第46章 腹部损伤

• 临床表现及诊断：典型失血性休克表现
特别要注意的情况及治疗：
⒈血流动力学稳定，B超CT示裂伤表浅局限，无合并伤 可严密观察下非手术治疗。 ⒉Ⅰ-Ⅱ级脾损伤可行保脾手术。Ⅲ-Ⅳ级脾损 伤及病理性脾破裂行脾切除手术。 ⒊脾切除手术后凶险感染
overwhelming postsplenectomy infection,OPSI 小儿需行自体脾移植。 ⒋延迟性脾破裂。
（3）剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)： 通过上述方法未能确诊，又不能排除 脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加 重，腹胀加重，全身情况变差、休克， 且经积极治疗不见好转，应立即剖腹 探查。 既使探查阴性也无可非议。
四处理原则Treatment Principles
• 外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对 生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸 （大血管）》腹》颅》骨 • 腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的 同时手术治疗；空腔性脏器 先抗休克后手术 治疗。 • 切口，手术中：先止血，后探查；先污染重； 后污染轻；全面探查，注意复合伤。
• 腹内空腔脏器损伤(hollow organ injury) （1)急性弥漫性腹膜炎为主 (acute diffuse peritonitis)， （2）消化道症状 （3）全身中毒症状 可出现感染性休克 (septic shock) • 腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎 (interal hemorrhage + peritonitis)
• 出血凶猛时可阻断第一肝门，肝A结扎，沙条压迫。 正常肝---30分钟；病理肝---15分钟。
暂时性静脉血流的内转流
三、小肠损伤Small bowel injuries
• 受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎， • 一般出现较早。少数病人有气腹。 • 有消化道症状。 • 中毒症状，后期出现感染性休克。 • 一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除 • 吻合加引流。
分类(Classification)
（1）开放性腹部损伤(Opened injury) 一般为 锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容 易明确，处理容易及时，治疗效果及予后较好。 （2）闭合性腹部损伤(Blunt injury)一般为钝 器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易 漏诊，因此更具有重要的临床意义。
受伤机制Injury mechanism
• 暴力的强度：暴力的 大小、速度、方向 • 暴力的作用部位、硬 度
脏器的特点
• 生理因素： 1、肝、脾质地脆弱，管道丰富、容 易破裂出血。 2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器
•病理因素：肝、脾原有病理情况
•功能状态：胃gaster、膀胱 bladder充盈时
肠 外 置 处 理
腹部损伤
Abdominal Injury
中南大学湘雅二医院普外科 制作：胡伟
第一节 概论
腹部占体表面积大，无骨架保护 故腹部损伤较为常见。尤其是现代交 通日益发展，其损伤愈来愈多，其发 生率占各种损伤的： Incidence 0.4---1.8% Mortality 10 ---20%
本章的重点及难点
二、临床表现（Manifestation)
• 单纯腹壁损伤(abdominal wall injury) 症状(symptoms)、体征(signs)轻，压痛局限 范围不会扩大，没有胃肠道症状。 • 腹内脏器挫伤(organ contusion)症状、体征轻， B超诊断 • 腹内实质性脏器损伤(solid organ injury)（1） 内出血为主, 可出现低血容量休克 （hypovolemic shock) （2）血性腹膜炎(hemoperitoneum)症状,体征较 轻。
3、是否为多发性损伤（应特别注意） 包括： （1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 or腹外损伤累及腹内脏器
开放性腹部损伤要注意：
①伤口（入口或出口）可能不在腹部。 ②伤口大小与伤情严重程度不一定呈正 比。 ③伤口与伤道不一定呈直线关系。 ④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不 排除存在内脏损伤的可能。
重点(Focus)（1）掌握其急救、早期诊断方法 和治疗Principles of Emergency,Early Diagnosis and Treatment （2） 熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别诊断。 Differential Diagnosis of the injury of the Liver,Spleen and the Intestine • 难点(Difficulty) 如何判定有无内脏损伤。 How to evaluate the injury of organs
• 发病率占各种腹损伤的30—50% ，最易 损伤，病理脾更容易破裂。 • 分三种类型 （1）被膜下破裂 被膜未破（2）中央型 破裂 被膜未破，可形成血肿 （3）真性脾破裂 占85%，被膜破裂
• 脾破裂分级
Ⅰ级：脾被膜下破裂或真性破裂，
脾裂伤长度≤5cm，深度≤ 1cm; Ⅱ级：脾裂伤长度>5cm，深度>1cm， 但脾门未累及; Ⅲ级：脾破裂累及脾门或脾部分离断； Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂，脾静脉 主干受损。
二、肝破裂Injuries of the liver
• 发病率占各种腹部损伤的15—20%，开放性腹部损 伤中最常见，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更 易损伤。 • 病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。 • 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和 腹膜刺激征比脾破裂更为明显。 • 可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管 沟通。 • 中央型破裂形成肝脓肿
下列情况之一考虑脏器损伤：
• • • • • • • a、早期出现休克（失血性）。 b、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。 c、有明显的腹膜刺激征。 d、有气腹表现者。 e、有移动性浊音。 f、便血、呕血、或血尿。 g、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。
2、什么样的脏器损伤
哪一类的脏器损伤： 实质性的--------休克为主 空腔性的--------腹膜炎为主 消化道症状、气腹---空腔性 排尿困难、血尿-----泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂
肝破裂治疗基本要求：
• 彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立 通畅引流。肝癌破裂最好一期切除 • 血流动力性稳定可严密观察下行非手术治疗。 • 长<10厘米，深<3厘米：修补加引流。 • 长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。 • 多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。 • 伴随大血管损伤：直视下血管修补。
腹部损伤临床思维路线图
腹部损伤（判定1：有无内脏损伤 ） 无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有：（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性 空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术
第二节各论
1 、脾破裂 2 、肝破裂 3 、小肠破裂 4 、大肠破裂
一、脾破裂Rupture of the spleen
一、病因（Etiology)
• 1、暴力（直接、间接）坠落、碰撞、冲 击、挤压、拳打脚踢等。 • 2、闭合性腹部损伤常见内脏损伤顺序依 次是：脾spleen›肾kidney。胰pancreas、 12指肠duodenum损伤较少。 • 3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的 解剖、病理、功能状态有关。
三、诊断（Diagnosis)
1、ห้องสมุดไป่ตู้无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应
同时进行） 可能因病情的早期、合并其 他伤情，为了防止漏诊，必须注意： （1）重视全身情况 T、P、R、BP及神智 （2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件 （3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣音 （4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶
4、遇到诊断困难采取的措施
（1）进行其他的辅助检查（情况允许） A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+ 比较理想，简单，不搬动，没有并发症。 B、X线检查：KUB---膈下游离气体胸片—肋骨 骨拆 C、B超检查 既方便、又可靠 D 、CT 、MRI 、 选择性血管造影、诊断性腹 腔镜检查。
（2）进行严密的观查
内容： A、每15—30分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（ST） C、每30—60分钟测HB、RBC等 D、必要时重复腹穿
严密观察时应做到
• 三不：（1）不随意搬动，以免加重病情 (2)不注射止痛剂以免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染 • 三要: （1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压