湖南省医疗机构护理.文书书写规范(2015年版)

湖南省医疗机构护理.文书书写规范(2015年版)
湖南省医疗机构护理.文书书写规范(2015年版)

《省医疗机构护理文书书写规》

(2015年版)

第一章护理文书书写基本要求

1.护理文书是医疗文书的组成部分,书写容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

2.护理文书由注册护士书写,也可以由实习护士、试用期护士书写,但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况,认定后书写护理文书。

3.手工书写护理文书的,应当文字工整,字迹清晰。书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签全名,保留原记录清晰可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

4.实行电子病历的,根据相关规定规录入护理文书,按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。

5.护理文书书写应当使用中文和医学术语(收治外籍患者除外)。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间(时间),采用24小时制记录(体温单上入院、出院等时间除外)。计量单位采用中华人民国法定计量单位。

6.护理文书书写应当按照规定的容书写,必须签全名。每种记录表格的楣栏包括、科室、床号、住院病历号;底栏有页码,设置于各表格底部居中。

7.因抢救患者未能及时书写护理文书时,值班护士应当在抢救结束后6小时由当事人据实补记,并加以说明。

8.对需取得患者(包括产妇等服务对象,下同)书面同意方可进行的护理活动,应当签署知情同意书。

9.本《规》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具,各医疗机构可结合实际情况和专科特点,在工作中参考使用;并结合临床路径的开展和电子病历的推进,探索护理文书的路径化和电子化,不断提高工作效率。

第二章护理文书书写容与要求

第一节病历归档护理文书

病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发〔2010〕125号)中明确规定的书写容。包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。

一、体温单

体温单是记录患者生命体征等基本信息的护理文书。

(一)填写容与要求

1.体温单为表格式,容包括患者、科别(室)、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉博、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等。

2.体温单绘制与填写应清晰、规、整洁。

3.具体项目填写要求

(1)入院日期的记录

格式为“年-月-日”(例如:2010-03-20)。日期栏每页第1日填写“月-日”(例如:10-20),其余6天只需填写“日”,如遇到新的月份或新的年份,则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。

(2)住院日数

自入院当日开始计数,直至出院。

(3)手术后日数记录

手术当日用红笔在40℃~42℃之间相应时间栏填写手术(不写时间),手术次日开始记数,连续填写7天;如在7天患者行第2次手术,则将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,连续填写7天,如第一次手术后第1日行第二次手术,记录方式为1/2~7/8。

(4)40℃~42℃体温栏的容记录

一律使用专用印章或红笔记录,纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等(电子病历除外)。除“手术”不写时间外,其余均要求填写时间具体到分钟;转入时间由转入科室填写。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者,体温单上不绘制,相邻两次记录不连线。

(5)体温的记录

1)每格为0.1℃

2)分为纸质手绘和电子绘制,用蓝或黑笔绘制于体温单35℃~42℃之间,口温为蓝或黑圆点“●”、肛温为蓝或黑圆圈“○”、腋温为蓝或黑叉“×”。

3)相邻两次体温之间用蓝或黑笔连线。

4)物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后30分钟复测体温,复测体温用红圈“○”表示,画在物理降温前温度的同一纵格,并用红虚线与降温前体温相连,下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理降温后体温仍未下降,应将复测的体温记录于护理记录单上。

5)体温不升者,用蓝或黑笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占2~3小格。

6)患者因故外出,回病房后补测的体温绘制于相应时间栏。

(6)脉搏的记录

1)每小格为2次。

2)脉搏以红圆点“●”绘画,相邻两次脉搏用红线相连。

3)体温与脉搏重叠时,在口温蓝或黑圆点“●”或腋温蓝或黑叉“×”外以红圈“○”表示,在肛温蓝或黑圆圈“○”画红点“⊙”。

4)脉搏短绌时,以红圈“○”表示心率,红点“●”表示脉搏,二者之间用红色直线填满。

(7)呼吸的记录

记录患者自主呼吸的次数,用数字记录,相邻两次上下错开,先上后下。使用呼吸机的患者,记录在辅助状态下的呼吸次数,数字前加“A”(如“A16”)。

(8)体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。一般情况下,7岁以下

的患儿可只测量记录体温。

(9)大便、小便、体重、身高、血压、总出入量、药物过敏等用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相应栏。体重单位为公斤(kg),身高单位为厘米(cm),血压单位为毫米汞柱(mmHg),出、入量单位为毫升(ml)。填写时,只需填写数字。

(10)记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录,将前一日24小时大、小便情况填写在相应栏,每隔24小时填写1次。

1)小便已解用“+”表示,未解用“0”表示,失禁用“*”表示,肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管道引流出的尿液仍用“+”表示,若需记录小便量时,用数字记录,计量单位为“ml”。

2)大便填写次数。未解用“0”表示,大便失禁、肠瘘,用“*”表示,人工肛门用“☆”表示。

3)清洁灌肠用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠后未解大便;②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次;③“1,2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次;④“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上;⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。

(11)出入量的记录

医嘱记出入水量时,按时间顺序记录在护理记录单上,将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏,每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时,按实际时间总量记录,并标明实际计量时间。

(12)血压、体重的记录

新入院患者首次血压、体重,以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目;因病情或特殊原因不能测量体重时,分

别用“平车”或“卧床”表示。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上,按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上(含3次)者,记录在护理记录单上,如为下肢血压须标注。一般情况下,7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。

(13)身高的记录

患者入院时视病情测量身高并记录。

(14)药物过敏史的记录

患者如有药物过敏史,在体温单“住院第1天”相应栏用红笔填写过敏药物名称。入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目填写药名。

(15)空格栏

可作为需增加的观察容和项目,如记录导管情况等。使用HIS系统(Hospital Information System,医院信息系统)等的医院,可在系统中建立可供选择项目,在相应空格栏中予以体现。

(16)计算机绘制和打印时,体温、脉搏可以用黑色打印。

(二)体温单参考样式见表1

二、医嘱单

医嘱单是记录医嘱的医疗文书,分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

(一)长期医嘱单

长期医嘱单是用来记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱,有效时间一般在24小时以上,需定期执行,如未停止则一直有效。

1.填写容与要求

(1)长期医嘱单容包括、床号、科别、住院病历号(或病案号),起始日期和时间、医嘱容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写起始日期和时间、长期医嘱容、停止日期和时间。由处理医嘱的护士确认该医嘱完整、无误后签名。

(2)医师开出分娩、手术、转科等医嘱后,以前所有的医嘱自动停止。

(3)长期备用医嘱(prn)按长期医嘱处理,患者需要时使用。如无停止时间,长期备用医嘱(prn)一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。

2.长期医嘱单参考样式见表2

(二)临时医嘱单

临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的,一般仅执行一次、有效时间在24小时之的书面医嘱;部分医嘱有限定的执行时间,如手术、检查等,有效时间可在24小时以上。

1.填写容与要求

(1)临时医嘱单容包括、床号、科别、住院病历号(或病案号),医嘱日期和时间、医嘱容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、医嘱容;由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。

(2)“st”医嘱是要求立即执行的医嘱,需在15分钟执行。

(3)“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱,仅在12小时有效。S.O.S医嘱执行后,由执行护士填写执行时间并签名。如在规定的时间未使用,则由

护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未执行”,并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏签名。

(4)“今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名,执行时间为通知患者的时间。

(5)一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要医师下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师确认无误后执行。抢救结束后6小时,医师据实补开医嘱,当事护士据实补记执行时间和签名。

(6)各种药物过敏试验,其结果记录在该医嘱的末端,用圆括弧加标示符号表示,其执行时间栏签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录,标识为“(+)”,并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标记;如为电子病历,打印后的阳性结果标示需用红墨水笔描红或用红墨水笔重新标识;阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录,标识为“(-)”。

(7)因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱,应在执行时间栏用红笔标明“未执行”,并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏签名,其原因在护理记录单中注明。

(8)输血(含成份输血)需两人核对后方可执行,两名核对者均应在执行护士签名栏签名。

(9)医嘱取消时,医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字,“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字,并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

(10)需要将医嘱转抄执行卡的医院,可在临时医嘱单增设“核对者签名”栏。

2.临时医嘱单参考样式见表3

三、护理记录单

护理记录单是护士根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程(病情观察、护理措施与效果及健康教育等)客观记录的护理文书。在参考本《规》提供的护理记录单“参考样式”的基础上,医疗机构可根据本机构专科特点及临床实际需要,规本机构常用护理记录单。

(一)一般护理记录单

1.记录容与要求

(1)根据临床实际,一般护理记录单可采用表格式;也可采用描述性记录方式,简要记录主要的护理过程。

(2)记录的容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定,病危患者至少每班记录1次,病重患者至少每日记录1次,所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录,记录时间应当具体到分钟。

(3)护理记录体现个性化,有观察重点、针对性的护理措施与效果等。

2.一般护理记录单(表格式)相关栏目填写说明

(1)体温单位为“摄氏度(℃)”,直接在“体温”栏填入测得数值,不需要填写单位。

(2)脉搏单位为“次/分”,直接在“脉搏”栏填入测得数值,不需要填写单位。

(3)呼吸单位为“次/分”,直接在“呼吸”栏填入测得数值,不需要填写单位。

(4)血压单位为“毫米汞柱(mmHg)”,直接在“血压”栏填入测得数值,不需要填写单位。

(5)血氧饱和度 直接在相应栏目填写测得数值。

(6)意识 根据患者意识状态选择填写:清醒、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态,可在意识栏记录“镇静状态”。

(7)瞳孔 包括大小和对光反射。记录以患者的解剖学位置的方向为准,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”,对光反射迟钝用“±”,对光反射消失用“-”表示,记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示,如

+

+

=mm

mm 0

0;两侧瞳孔不等大时,在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示,如“○>o”

表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“○-○x ”表示。 (8)出入量 单位为“毫升(ml )”。记录时直接填写数量,不需填写单位。

1)入量 入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料,以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时,应在入量栏记录丢弃量,在数字前加“-”(如-100)表示,并在病情观察栏说明原因。

2)出量 出量项目包括:小便、大便、呕吐物、引流物等,需要时写明颜色、性状。大便的单位为克“g”,水分可忽略不计,如为水样大便或便血时单位为毫升“ml”,纳入出水量计算。

3)出入量总结 在入量的“项目”栏注明“日间小结”(7:00-19:00的出入水量)或“24小时总结”(7:00至次日7:00的出入量)。总入量记入入量栏,总出量记入出量栏,在其总数下用红墨水笔标识双横线(如“800”(电

子病历除外),并将总出入量记录于体温单(前1日)的相应栏。

(9)皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏描述皮肤破损面积、深度等。

(10)管路情况根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,观察无异常用“-”表示,有异常用“+”表示,并在病情观察栏写明具体情况、护理措施及效果。

(11)转科等交接记录患者转科的交接情况直接记录在护理记录单上,交、接护士双人签名。

(12)病情观察、护理措施及效果简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法,了解的患者病情状况(主要记录阳性症状与体征),以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及效果。

3.一般护理记录单(表格式)参考样式见表4

(二)相关专科护理记录单

1.产科护理记录单

产科护理记录单是指记录产妇产前、产时、产后相关情况的护理文书。记录容与要求:

(1)产前护理记录容与要求

1)血压一般情况下每日测量记录1次,妊娠合并症者遵医嘱执行。

2)胎心音每4小时测听1次并记录或遵医嘱执行。

3)胎动计数每日记录3次(早、中、晚)。

4)有特殊病情变化随时观察记录。

(2)产时护理记录容与要求

1)血压、脉搏每4~6小时测量记录1次或遵医嘱执行。

2)宫缩状况每小时观察记录1次,包括持续时间、强度、规律性以及间歇时间。

3)胎心音潜伏期每1~2小时测听记录1次,活跃期每小时测听记录1次(宫缩频繁时应每15~30分钟测听记录1次)。

4)阴道指检或肛门指检潜伏期每2~4小时检查记录1次,活跃期每1~2小时检查记录1次。

5)胎儿娩出、胎盘娩出均需测量记录血压。

6)产妇上产床后每5~10分钟测听记录胎心音1次(有条件者用胎儿监护仪监测)。

7)产妇出产房需观察记录血压、脉搏、阴道流血情况(颜色、性质、量)、宫底高度、宫缩状况(硬软度)、会阴伤口情况(渗血、红肿)、膀胱是否充盈等。

(3)产后护理记录容与要求

1)自然分娩产妇产后护理记录①血压、脉搏:产后2小时每半小时测量记录1次;从产房到母婴同室区交接时测量记录1次,或遵医嘱执行。②子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录:产后2小时每半小时观察记录1次;产后3~6小时每小时观察记录1次;产后7~12小时每2~3小时观察记录1次。③产后4~6小时需观察记录第1次自解小便情况。④母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。⑤有特殊病情变化随时记录。

2)剖宫产产妇术后护理记录①血压、脉搏:术后6小时每1小时监测记录1次(或心电监护6小时),或遵医嘱执行。②子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录:术

后6小时每1小时观察记录1次;术后7~12小时每2~3小时观察记录1次;以后每班观察记录1次至肛门排气。③拔除导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。④母乳喂养情况按爱婴医院要求记录。⑤有特殊病情变化随时记录。

(4)产科护理记录单参考样式见表5

2.新生儿护理记录单

(1)母婴同室新生儿护理记录单

母婴同室新生儿护理记录单是指对新生儿从出生至出院期间护理过程客观记录的护理文书。记录容与要求:

1)新生儿的面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录:①出生2小时每30分钟~1小时观察记录1次。②出生24小时每4小时观察记录1次;24小时后有异常随时记录。

2)体温情况①出生后4~6小时应有复温观察记录。②出生后3天每日测量记录3次,正常后改每日测量记录2次。

3)喂养与大小便情况每班记录1次。

4)发生异常变化随时记录。

5)母婴同室新生儿护理记录单参考样式见表6

(2)新生儿患儿护理记录单

新生儿患儿护理记录单是根据医嘱和病情,对新生儿患儿住院期间护理过程(病情观察、护理措施与效果及健康教育等)客观记录的护理文书。记录容与要求:

1)同母婴同室新生儿护理记录单。

2)根据医嘱和结合患儿病情实际,决定记录容及频次。

3)新生儿患儿护理记录单参考样式见表7

3.手术护理记录单

手术护理记录单是记录患者手术期间护理情况及所用器械、敷料清点等的护理文书。

(1)记录容与要求

1)手术期间护理情况记录包括入手术室患者意识,有无气管插管、留置引流管、输液、皮肤破损等情况;术中患者体位,有无使用电刀、止血带,有无预防患者低体温措施,有无体植入物,有无标本等情况;术毕手术患者出室时间、去向、输液、管道、皮肤等相关容。

2)器械、敷料清点记录由巡回护士和器械护士清点并签名,如有两名以上的巡回护士时,每名护士需就所核对的不同时间段分别签名;无器械护士参加的手术,由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。分别在手术开始前,关闭腹腔、胸腔、深部切口前与切口皮肤缝合前(即关闭腹腔、胸腔、深部切口后)3次仔细清点签名,术中追加敷料、器械及时记录在加数栏。术前清点、术中加数及关体腔前后清点,写明具体数量,不可用打“√”形式。

3)术中体植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码,手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏。

4)术毕,巡回护士及时将手术护理记录单归入患者住院病历中。

(2)手术护理记录单参考样式见表8

4.重症监护室护理记录单

重症监护室护理记录单是指对重症监护室患者护理过程(病情观察、护理措施与效果及健康教育等)客观记录的护理文书。记录容与要求:

(1)根据医嘱及结合监护患者病情实际,决定监测记录的容及频次。

(2)重症监护室(ICU、PACU、NICU、PICU、RICU、CCU等)护理记录单,由医疗机构根据相关专科实际进行规,本《规》不提供参考样式。

5.精神科护理记录单

精神科护理记录单是对精神疾病患者在住院期间的精神症状、行为等病情观察和所采用护理措施及效果客观记录的护理文书,一般采用表格式记录。

(1)记录容与要求

1)记录频次遵医嘱或视病情至少每周1次(住院时间在6个月以上者,至少每2周记录1次),病情变化时随时记录;入院、转科、出院时应有记录。

2)病情观察

①有“自杀自伤”、“伤人毁物”、“逃跑”、“行为紊乱”等企图或行为时用“√”表示。

②“与人接触”可记录为“无法接触”、“违拗”、“不合作”、“被动”、“主动”、“合作”。

③“治疗依从性”可记录为“不合作”、“被动合作”、“违拗”、“合作”。

④“自理程度”可记录为“照料”、“协助”、“督促”、“自理”。

⑤“饮食”可记录为“拒食”、“吞咽困难”、“少食”、“暴食”、“正常”。

⑥“睡眠”可记录为“失眠”、“入睡困难”、“间断睡眠”、“早醒”、“正常”。

⑦“大便”可记录为“腹泻”、“便秘”、“便床”、“正常”。

⑧“小便”可记录为“失禁”、“潴留”“便床”、“正常”。

⑨需要具体记录的其他容,如发热、输液、压疮等,可在“病情观察、护理措施及效果”栏描述。

3)护理措施按实施的具体措施在相应栏打“√”,简要描述护理效果4)患者病危(病重)除进行精神疾病患者护理记录外,还应遵循危重患者护理记录要求。

(2)精神科护理记录单参考样式见表9

第二节非病历归档护理文书

非病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发〔2010〕125号)中未作明确要求,可以不纳入住院病历(出院病历)管理,但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。如:相关告知书,护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单,病室护理交班志等。所有非病历归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上,结合本单位实际决定。

一、护理相关告知书

(一)入院告知书

入院患者告知书是护士向新入院患者介绍病区工作人员、病区环境、住院制度等信息,并由患者或其家属签字认可的护理文书。

1.告知容

(1)介绍病区工作人员,如科室主任、护士长、主管医师、责任护

士等。

(2)介绍病区环境、住院须知及规章制度。如病区环境、设施,作息时间,陪护探视制度,开水、饮食供应,呼叫系统的使用,紧急逃生路线,病房管理要求,住院安全措施等。

(3)介绍治疗、护理、检查时间安排。如治疗、检查、查房、服药时间等。

(4)急危患者入院时应以抢救为主,对家属或护送人员口头重点告知病情、抢救措施相关事项,待病情平稳后,及时完善告知事宜。

2.入院告知书参考样式见表10

(二)保护性约束知情同意书

保护性约束是防止患者因谵妄、躁动、昏迷等发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外,采取的一种保护性措施。保护性约束知情同意书是指医师下达保护性约束医嘱后,在实施保护性约束前,护士向患者或其家属告知实施保护性约束相关事项,由患者或其家属签署是否同意实施保护性约束的护理文书。

1.保护性约束知情同意书告知容

(1)患者相关情况

(2)使用保护性约束的原因、时间;

(3)使用保护性约束可能发生的风险;

(4)患者及家属需注意的事项等。

2.保护性约束知情同意书参考样式见表11

二、病区护理交班志

病区护理交班志是值班护士对本班病区患者的动态、需要交待的事宜

及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。

(一)书写容与要求

1.交班志书写应在各班下班前完成。

2.使用蓝黑墨水笔书写,不得涂改,书写者签全名。

3.准确填写交班日期、本班患者动态。

4.续写交班志时,应在前页的右下方注明“转下页”,并在续页上填写日期。

5.项目书写顺序为出院→转出→死亡→入院→转入→手术→分娩→病危→病重→特殊情况→明日手术或检查等。若同一患者在本班有2项或2项以上的项目需填写时,可在同一项目栏填写。

(二)病区护理交班志参考样式见表12

第三章相关护理评估指导工具

评估融于护理工作的各个环节。本《规》提供了入院护理评估容与方法,患者日常生活自理能力、跌倒/坠床、压疮、疼痛等护理风险评估量表作为指导工具(不属于护理文书畴),旨在规临床护士的评估行为,保障相关护理评估工作全面、准确。

一、入院护理评估容与方法

患者入院时,护士参考本《规》提供的入院护理评估容与方法,并结合患者实际,对其一般情况、健康情况、专科情况进行评估,将评估发现的阳性症状与体征(医师有记录的除外)及关键点直接记录在护理记录单

上。

1.一般科室入院护理评估容与方法见表13

2.产科入院护理评估容与方法见表14

3.儿科入院护理评估容与方法见表15

4.新生儿患儿入院护理评估容与方法见表16

二、常用护理风险评估量表

经入院评估(初筛)后,对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险(中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛)的患者,运用相关护理风险评估量表,对其某一高危风险进行进一步评估,将评估结果简要记录在护理记录上;并根据患者实际,对其该高危风险进行动态评估。

1.日常生活能力评定推荐量表(Barthel指数量表)见表17

2.跌倒/坠床危险因素评估推荐量表(Morse量表)见表18

3.压疮危险因素评估推荐量表(Braden量表)见表19

4.疼痛评估推荐量表见表20

表1 体温单参考样式

体温单(空白)科别床号入院日期住院病历号

第页

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。 ④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

护理文书书写基本规范及要求46288

护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】: 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。

6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制,如下午2点则书写为14:00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体,不得擅自变更,而且应对操作人员设置使用权限,操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制,但复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版) 2.护理记录单(电子版) 护理记录单(内科、外科、妇、产科、儿科用) .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版) 入院护理评估记录单(内、外、儿科、妇科用); 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单(评分<18分者建立此单) 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单(评分≥4分者建立此单) 7.住院患者自理能力评估表(Barthel) 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

护理文书书写规范

护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。 一、护理文书书写基本要求 (一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。 (二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。 (三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。 (六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 (七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。 (九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。 (十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。 二、护理文书书写内容及规范

护理文书规范

护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、护理记录单、手术护理记录单。 第一部分基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用原色笔双线划在错字上并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,实习护士书写的护理文书,应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 七、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。 第二部分护理文书书写格式及内容要求 一、体温单(样式见278页) (一)眉栏及页数用蓝色笔填写,“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”,每页第1天应填写“月、日”,其次只填写“日”,如在7天中遇新的月份或年度,则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示,如“11-6”或“2005-11-6”。 (二)40℃横线以上填写内容(用红笔填写)

2017年护理文书书写要求规范

护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》(2010版)并结合我院护理电子病历的运行情况,经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全,具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成,字迹工整、清晰,容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字(句)时,应用同色笔双线横行划在错字(句)上,并将正确文字书写其后,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写,并由国家注册护士签全名,盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时,格式为“老师/学生”。 6.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救后6小时据

护理文书书写规范1

四川省护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是: (一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写可以使用。 (四) 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,应当用同色笔双线横行划在错字(句)上,就近写上正确字(句)并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六) 因抢救急危病人,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况,如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一) 眉栏各项:姓名、科:别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 (二)填写“日期”栏时,每页第一日应填写年、月、日,其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写年、月、日或月、日。 (三) 填写“手术(分娩)后日数”时,以手术(分娩)次日为第一日,依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术,则不需填完14天,而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日,再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四) 在40℃—42℃间相应时间格内,用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡,除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五) 病人请假离院须经医师书面签名同意,由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”,在离院和来院时各测一次体温。测体温时,外出作检查和未清假离院的病人,原则上应补测,如不能补测,则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”,并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水,碳素墨水笔填写,用阿拉伯字记数,可免记计量单位。 1.大便次数:每24小时记录一次,记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示,灌肠符号用“E”表示,0/E 表示灌肠后无大便排出,1/E表示灌肠后大便1次,1 1/E表示灌肠前自解大便1次,灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量,用m1表示,分别填写于相应栏内。 3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量,每周至少记录一次。血压用mmHg表示,体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时,分别用“平车”、“卧床”表示。 4. 空格作为机动,根据病情需要记录相关项目,如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 (七)体温曲线的绘制 1.体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示。

护理文书书写基本要求与格式

护理文书书写的基本要求 根据卫生部下发的《病历书写基本规范(试行)》的要求,以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历,进一步规范护理行为,完善护理记录,提高护理质量,现将护理文书书写的基本要求修改如下: ?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范(试行)》要求。 ?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 ?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确,纳入病案资料统一管理。 ?护理电子病历可做局部修改,删除所建立的电子病历需向护理部提交申请,批准后才可删除,不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?实习、进修护士书写的护理记录,应当由本医疗机构执业护士的修改,并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以 盖章代替签名。民族护士可以不签父姓,汉语译名应固定,用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。 ?记录内容不应超越护士职责范围 ?应使用蓝黑墨水书写,不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 ?版面应整洁,字迹工整,语句通顺,用词准确,内容简明扼要,正确使用医学术语,不得使用省略语及习惯用语, 每段开头空两格。

?护理程序应始终贯穿于护理记录中。 ?因抢救危重患者,没能及时记录的护理文书,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救时间和补记时间。 护理文书的种类 体温单 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单) 护理记录(护理记录单、危重护理记录单) 手术护理记录单 危重护理记录单 一般护理记录单 入院评估单 健康宣教单 体温单书写内容: 体温单为表格式,由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或住院号)、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。 体温单眉栏部分书写: 产后、术后日数栏,手术(或分娩)当日填写“0”,次日为术后(或分娩)第一天,依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术,将第二次手术作为分母,第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示,分母2代表第二次手术,分子0代表第二次

最新护理文书书写规范

医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求: 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。 4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。 5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。 (一)体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。 (二)脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。

2015年护理电子文书书写规范

2015年护理电子文书书写规范

新安县第二人民医院 护理电子文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规范》的规定。 一、基本要求: (一)护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用字体、型号统一,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 (二)护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (三)护理文书书写应当规范使用医学术语,字体、型号统一,表述准确,语句通顺,标点正确。 (四)书写过程中出现错字时,能及时修改的要及时修改,对已打印出的用双横线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹(一页涂改不得超过三处)。 (五)护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 (六)护理文书一律使用A4纸张打印,打印清晰。 二、护理电子病历使用安全 (一)护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 (二)护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 (三)录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录,护理记录系统可自动签名,书写完毕即时提交,方便保存和避免误删。

楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。(包括床位变更) 日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。 手术日期栏:写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。如入院后立即急诊手术,则在入院时间后间隔1个空格键填写手术。患者14日内做第二次手术,应在手术当日填写手术,将第1次手术日数作为分子,第2次手术日数作为分母填写,依此类推。 注意事项:在体温单40~42℃横线之间填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整,转入(应写“转入**科于*时*分”,转出科不写“转出”)、死亡于*时*分,除手术、分娩和出院(上午出院统一标记于11点栏内)不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。特殊情况必须外出时,患者需书写请假条并签名,其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸,返院后与外出前不相连,同时请假条入病历保存。 1. 体温曲线 (1)“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。 (2)药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连,药物或物理降温后30分钟后观察

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用 24小时制,具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述 准确,语句通顺,标点正确。 7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明 修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录, 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入 院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术

护理文书书写规范

xx护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是: (一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三)护理文件书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写可以使用。 (四)护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,应当用同色笔双线横行划在错字(句)上,就近写上正确字(句)并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六)因抢救急危病人,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况,如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一)眉栏各项: 姓名、科:

别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 (二)填写“日期”栏时,每页第一日应填写年、月、日,其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写年、月、日或月、日。 (三)填写“手术(分娩)后日数”时,以手术(分娩)次日为第一日,依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术,则不需填完14天,而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日,再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四)在40℃—42℃间相应时间格内,用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡,除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五)病人请假离院须经医师书面签名同意,由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”,在离院和来院时各测一次体温。测体温时,外出作检查和未清假离院的病人,原则上应补测,如不能补测,则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”,并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水,碳素墨水笔填写,用阿拉伯字记数,可免记计量单位。 1.大便次数: 每24小时记录一次,记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示,灌肠符号用“E”表示,0/E表示灌肠后无大便排出,1/E表示灌肠后大便1次,1 1/E 表示灌肠前自解大便1次,灌肠后又大便1次。 大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量,用m1表示,分别填写于相应栏内。

护理文书书写规范

附件1: 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑水笔画双横线,修改者用红色墨水笔画双横线),然后更正,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 6.护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节体温单 1. 体温单为表格式,内容包括:楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日,其余只填日。 用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第1天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术,则在第一次手术日数的后面画一斜线,再填写“Ⅱ”。例如,术后日数:1 2 3 4 5/Ⅱ 6/l 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。 3. 在40~42℃所对应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写,转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号,并用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am,3Pm),连续3天,体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am, 3Pm,7Pm);体温达到38.5℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(至少每日5次,若11Pm体温在38.5℃以下,3Am可以不测),至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼

护理文书书写基本要求及管理

护理文书书写基本要求与管理护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危)患者护理记录、护理交接班报告等。书写要求和格式如下: 1、体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。 (1)体温单的书写要求 ①体温单的眉栏项目、日期及页数均统一用蓝黑或碳素墨水笔填 写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰,均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 ②在体温单40?42C之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ③体温单的每页第1 日应填写年、月、日,其余6 天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。 ④体温单34C以下各栏目,统一用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑤住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 ⑥手术后日数自手术次日开始计数(手术当天为术后0天),连续 填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1 天又做第二次手术即写1(2),1/2 ,2/3 ,3/4,, 14/15,连续写至末次手术的第14天。 ⑦患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单),其外出期间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

2019年护理文件书写规范试题及答案_共7页

兴文县人民医院康复医学科/中医科2019年护理文件书写规范试题姓名:得分: 一、填空题(每空2.5分,共50分) 1.书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2.体温单40-42°C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3.书写过程中出现错字时应用在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改人签名。 4.脉搏短绌时,心率以表示,脉率用表示,用色线连接。 5.呼吸次数用色笔数字表示。 6.大便失禁用符号表示。 7.体温发热后行物理降温,应在体温单上对应的体温下面用 符号表示复测的体温,并用色线连接两个值。 8.如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重内可填上 。 9.每天将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时的按实际时间记录。 10.患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 二、单选题(每题2.5分,共37.5分)

1.护理文书包括下列哪项作用? ( ) A与临床工作质量息息相关 B具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E以上均正确 2.关于护理文书概念下列哪项说法有误? ( ) A是护士在临床护理活动中形成的 B是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱 3.根据《医疗事故处理条例》规定,下列那种记录单不属 于可以复印或复制的范围?( ) A体温单 B医嘱单C病程记录D护理记录单E 入院记录 4.首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些 方面的能力? ( ) A脑 B心肺 C五官 D皮肤 E四肢 5.下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则? ( ) A客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E强调 “实时记录” 6.护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容? ( ) A连续性排班 B护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式

护理文书书写规范

护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等,基本要求: 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号,患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。 4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日,在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内

40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰,若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。 5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。 (一)体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。 (二)脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。 (三)体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。在每页下方填写住院周数。

电子护理文件书写规范.docx

医嘱处理计算机系统用户(护士)管理规定 1.医嘱处理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统,用于护士处理医嘱。 2.护士需经过培训合格后方可进入计算机系统处理医嘱。 3.每个操作员均有自己的用户名和密码,登陆系统后计算机会记录下每个人的用户信息。 4.护士长决定病房护士对医嘱处理计算机系统的使用权限。医嘱计算机系统管理员只接受护士 长的申请。医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后,分配护士用户名和通 用口令。 5.操作人员第一次上机操作时必须更改口令,防止口令失密。因口令失密而导致他人冒用 用户名及口令操作所导致的一切不良后果,均由失密者承担。 6.操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统,避免他人盗用自己的用户名操作。一旦 发生差错,按计算机内保存的用户名追究责任。

护理文件书写规范 一、 电子体温单记录规范 (一) 电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容 和日期、住院日数、术后日数等表格内容,核对信息准确性。 (二) 在办理入院后体温单自动显示入院时间,录入“转科”医嘱后自动显示转科时间, 办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间, 手术需在相应时间栏内手动录入, 不显示具体时间。以上信息显示在42—40℃之间。 (三) 如在 14 天之内再次手术, 电脑记录方式为第一次手术日数作为分母, 第二次手术日 数作为分子。 (四) 体温、脉搏、呼吸记录方法 1. 在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。 2. 体温每小格为 0.2℃. 蓝“×”表示腋温,蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。 3. 脉搏每小格为 4 次。红“●”表示脉率。红“○”表示心率。 4. 相邻两次体温以蓝色直线自动连接,相邻两次脉搏以红直线自动连接。 如果数值在粗线上不 予连接。 5. 录入物理降温 30 分钟后测量的体温,以红“○”显示,自动以红虚线与物理降温前的 数值相连接。下次测得的温度与降温前的温度连接。 6. 体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。 7. 短绌脉者要同时测量心率、 脉率,并准确录入, 在脉搏和心率两曲线之间以红色直线自动 填满。 8. 呼吸以数字表示,显示在呼吸栏相应时间内,相邻两次呼吸上下错开。 9. 患者住院期间每天都应有体温、 脉搏、 呼吸记录。 请假或外出检查返回后应及时测量并 补记。 (五) 在相应栏内准确录入大便、入量、尿量、引流量、呕吐、腹围、血压、体重、身高 等数值,项目名称要求齐全,并与数值一一对应。 (六) 大便次数显示在前一日内(记录前一日 2pm 至当日 2pm 间的次数)。 1. 特殊表示方法: 1/E 表示灌肠后大便一次; 0/E 表示灌肠后无大便; 1 1 表示排便前自 E 行解便一次,灌肠后又排便一次。 2. “※”记号表示:表示大便失禁或假肛。 “※ /E ”表示灌肠后排便多次。 3. 连续 3 天未排便应给予及时处理,特殊情况除外。 (七) 入量为 24 小时总量,尿量为 24 小时尿量,“※”在小便栏内表示小便失禁。 (八) 体重及血压:入院时测量并录入。每周至少有异常血压及体重记录,特殊情况遵医 嘱测量后录入。入院时或住院期间因病情不能测量体重时,体温单上录入“卧床”二字。 (九) 原则上电子体温单每页记录完整后打印。如因手术、会诊或医生查房要及时打印。 二、 护理记录书写基本要求 (一) 护理记录书写总体要求 1. 眉栏项目填写完整、正确。

相关文档
最新文档