体检表驾照2012
(完整版)考驾照用医院体检表
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
版机动车驾驶人身体条件证明医院驾驶证体检表格范例
精选文档附件2灵活车驾驶人身体条件证明姓名性别出诞辰期国籍申身份证 号码请明名称申人已拥有的请申请/信车型代号档案编号准驾人息邮寄联系电话填地点报自己照实申告 □拥有□不拥有以下疾病或许状况照片事申□器质性心脏病□癫痫 □美尼尔氏症□眩晕项告□癔病□震颤麻木□精神病□痴呆事□影响肢体活动的神经系统疾病等阻碍安全驾驶疾病项□三年内有吸食、注射毒品德为或许排除强迫隔绝戒毒举措未满三年，或许长久服用依赖性精神药品成瘾还没有戒除上述申告为自己真切状况和真切意思表示，假如不真实自己自发肩负相应的法律责任。
红绿色盲身高(cm)辨色力□有□无（医疗机构章）视左眼 单眼视力阻碍优眼水平视线□是□否能否改正力□是□否医右眼□是□否年 月疗机左耳运动功能阻碍构佩带助听装置听躯干和颈部填力□是□否右耳□有□无写事项左上肢左下肢上下肢右下肢肢右上肢双下肢缺失或许丧失运动功能阻碍能否能够自主坐立□是□否申请方式□自己申请□拜托代理申请姓名身份证明号码名称拜托代理人信息联系地点电话.精选文档申请人署名：医生署名：代理人署名：7填表说明89一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
10二、标明有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
11三、本表所设各栏均应仔细填写，不得空项。
此中，“自己申告事项”栏和“自己署名”一定由自己填写；“医疗机构填写事项”栏和医生署名一定由经办的医生填写并署名，关于肢体不健全的，应该写明肢体缺失的部位和程度。
“拜托代理人信息”和“代理人署名”一定由代理人填写。
1213申请灵活车驾驶证的身体条件1415依据《灵活车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请灵活车驾驶证的人，应该切合以下身体条件：16、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾17车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；1819、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无20轨电车或许有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或许改正视力达到对数视力表21以上。
驾照体检表
姓名 申
性别Biblioteka 出生日期国籍请 身份证明名称
申 请
人 信 息
申 请 / 已 具 有 的准驾车
型
代
号
人
邮寄 地址
号码 档案编号 联系电话
填 报
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
事 申 □器质性心脏病
□癫 痫
□美尼尔氏症
□眩 晕 □癔
项
告病
□震颤麻痹
□精神病
事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
项
是否矫正
□是 □否 □是 □否
年月日
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
左下肢
上肢
右上肢
下肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立
□是 □否
申请方式 委托代理人信息
申请人签字：
□本人申请 姓名 联系地址
□委托
身份证明 名称
号码 电话
医生签字：
代理人签字：
代理申请
人身体条件证明
照片
（医疗机构章）
年月日
运动功能障碍
□有
□无
□委托
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立
□是 □否
代理申请
□痴 呆
项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
照片
红绿色盲
身高(cm)
辨色力
□有 □无
（医疗机构章）
左眼
人工色弱驾校体检表
人工色弱驾校体检表人工色弱驾校体检表一、个人信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：二、体检项目1. 视力检查- 近视力（裸眼/矫正视力）- 远视力（裸眼/矫正视力）- 散光度数（裸眼/矫正视力）- 眼轴长度- 瞳孔直径2. 色觉检查- Ishihara色盲测试：确定是否有红绿色盲或全色盲的情况。
该测试通过观察数字在彩色背景中的辨识能力来评估被测者的色觉。
3. 视野检查- 静态视野：通过让被测者注视一个定点，确定其周围环境的可见范围。
- 动态视野：通过让被测者注视一个移动目标，确定其对周围环境变化的感知能力。
4. 其他相关检查项目- 眼底检查：通过观察眼底血管和组织情况，评估眼部健康状况。
- 眼压测量：用来判断眼睛内部压力是否正常。
三、体检结果1. 视力检查结果- 近视力/矫正视力：______（左眼）/______（右眼）- 远视力/矫正视力：______（左眼）/______（右眼）- 散光度数/矫正视力：______（左眼）/______（右眼）- 眼轴长度：______（左眼）/______（右眼）- 瞳孔直径：______（左眼）/______（右眼）2. 色觉检查结果- Ishihara色盲测试结果：________（注明是否存在红绿色盲或全色盲情况）3. 视野检查结果- 静态视野：________（注明可见范围是否正常）4. 其他相关检查项目结果- 眼底检查结果：________（注明眼底血管和组织情况是否正常）五、医生意见根据以上体检结果，结合个人实际情况，医生对申请人的驾驶资格提出以下建议：1. 如果存在视力问题：- 如果近视度数超过规定范围，建议佩戴矫正镜或隐形眼镜进行驾驶。
- 如果散光度数超过规定范围，建议佩戴矫正镜或隐形眼镜进行驾驶。
- 如果远视度数超过规定范围，建议佩戴矫正镜或隐形眼镜进行驾驶。
2. 如果存在色觉问题：- 如果存在红绿色盲或全色盲情况，建议避免夜间驾驶以及对红绿信号的判断。
驾驶证体检表
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
驾照体检表模板
驾照体检表模板驾照体检表姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：一、基本信息1.身高：2.体重：3.血压：4.视力（左眼）：5.视力（右眼）：6.听力：7.心率：8.呼吸频率：9.快速反应能力：10.精神状态：二、体格检查1.头部及颈部：- 颈部：无异常/异常（请注明异常情况）2.胸部及背部：- 胸部：无异常/异常（请注明异常情况）- 背部：无异常/异常（请注明异常情况）3.四肢活动和运动功能：- 上肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）- 下肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）4.脊柱和骨骼：- 脊柱：无异常/异常（请注明异常情况）- 骨骼：无异常/异常（请注明异常情况）5.皮肤和软组织：- 皮肤：无异常/异常（请注明异常情况）- 软组织：无异常/异常（请注明异常情况）三、五官检查1.口腔和呼吸道：- 口腔：无异常/异常（请注明异常情况）- 呼吸道：无异常/异常（请注明异常情况）2.眼睛和视觉功能：- 视觉功能：无异常/异常（请注明异常情况）3.耳朵和听力功能：- 耳朵：无异常/异常（请注明异常情况）- 听力功能：无异常/异常（请注明异常情况）四、心理状况评估1.基本心理状况评估：- 正常- 有轻度异常（请注明异常情况）- 有中度异常（请注明异常情况）- 有重度异常（请注明异常情况）2.精神状态评估：- 正常- 紧张- 忧虑- 激动- 其他（请注明情况）以上为常见的驾照体检表模板，具体内容可以根据实际需求进行添加或修改。
请根据自己的情况填写相关信息，保证填写的信息真实准确。
每次体检完成后，请咨询医生对体检结果进行解读和建议。
机动车驾驶证换证体检表
姓名
性 别
出生日期
国籍
申 身份证 请 明名称 人
申 信 申请/已具有的 请 息准驾车型代号
号码 档案编号
人
邮寄
填
地址
联系电话
报
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
事
项 申 □器质性心脏病
□癫 痫
□美尼尔氏症
Hale Waihona Puke □眩 晕 □癔 病告 □震颤麻痹
□精神病
□痴 呆
事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
年月日
疗 机
听 佩戴助听装置 左耳
构 填
力 □是 □否 右耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
写
事
项
左上肢
左下肢
上 肢
下 肢 右下肢
右上肢
双下肢缺失或者丧失运动 功能障碍是否能够自主坐立
□是 □否
申请方式
□本人申请
□委托
委托代理人信息
姓名 联系地址
身份证 明名称
备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
照片
红绿色盲
身高(cm)
辨色力
□有 □无
（医疗机构章）
左眼 视 力
右眼
医
单眼视力障碍 □是 □否
优眼水平视野
是否矫正
□是 □否 □是 □否
号码 电话
代理申请
申请人签字：
考驾照体检报告模板
考驾照体检报告模板
1. 患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 体格检查
2.1 身高体重
身高：体重：体重指数（BMI）：
2.2 血压
收缩压：舒张压：
2.3 心率
心率：
2.4 眼部检查
裸眼视力：近视力：远视力：
2.5 听力检查
2.6 呼吸系统
呼吸频率：肺部听诊：
2.7 循环系统
心脏听诊：心电图结果：
3. 实验室检查
3.1 血常规
白细胞计数：红细胞计数：血红蛋白：红细胞压积：平均红细胞体积：平均血红蛋白含量：血小板计数：
3.2 尿常规
尿白细胞：尿红细胞：尿蛋白：尿糖：
3.3 肝功能
谷丙转氨酶：谷草转氨酶：碱性磷酸酶：总胆红素：直接胆红素：
3.4 肾功能
血肌酐：尿素氮：尿酸：
4. 总结
以上为本人的体检报告，健康体检结果良好，请放心报考驾照。
如有疑问，请咨询医生。
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机动车驾驶人身体条件证明
姓 名 申 身份证 请 明名称 人 信 申 请 / 已 具 有 的 息 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
申请方式 姓名 委托代理人信息 联系地址
□本人申请 身份证明 名称
□委托 号码 电话
代理申请
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
红 绿 色 盲 身高(cm) 辨色力 □有 □是 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 □无 □否 （医疗机构章）
左眼 视 力
医 疗 机 构 填
左耳 躯干和颈部 右耳
运 动 功 能 障 碍 □有 □无
左上肢
左下肢
上 肢 右上肢
下
肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否