回肠膀胱查房-龚娟

三、出院宣教





1、饮食：加强营养，多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，防止尿路感染和 结石是形成。 2、运动：根据术前的爱好与身体的耐受力，选择一些力所能及的运动，避免 贴身运动，避免举重运动减少造口旁疝的发生；进行某些球类运动或会有轻 微碰撞的运动，如篮球等，可能需要佩戴肠造口护罩来保护造口，以免肠造 口意外受损。避免重体力劳动，尤其术后第一年。 3、衣着：避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口的血液循环。 4、沐浴：每次沐浴是在造口底板的边缘上防水胶布，以免沐浴时水渗入底板， 影响造口底板的稳固性。沐浴后用软布将造口袋外层的水珠抹干或更换另一 干净造口袋，也可以佩戴沐浴盖进行沐浴，沐浴后装上造口袋。 5、旅行：旅行时要注意携带比平时多数量的造口用品，将造口用品放在随身 行李内，以便随时更换，养成随身自备一瓶矿泉水的习惯，这样既可以保证 饮水，也可在有意外时用于清洁造口及造口周围皮肤。 6、复查：3个月后门诊复查，定期复查胸片、b超、尿常规、肾功能、IVP及 尿囊造影等。

术前准备：1、6月16日开始进半流质无渣饮食2、6月17日VK1 8mg 皮 下注射3、口服药：奥硝唑0.5 Bid 琥乙红霉素0.375 tid 4、6月19日进流 质饮食。6月19日口服甘露醇行全肠道灌洗。术前晚术晨清洁灌肠、 术前禁食水。术晨留置胃管，完善各项术前准备于6月20日在全麻下 行行全膀胱切除、回肠膀胱术。术毕于17:35回病房，手术顺利，术后 带回胃管、回肠膀胱造瘘管、双侧输尿管引流管、腹腔引流管、耻骨 后血浆引流管各一根，医嘱予以一级护理、心电监护、吸氧3l/分，禁 食水，抗酸护胃止痛补液营养支持等治疗。术后急查血常规：wbc 12*10 9/l、中性细胞比率93.1%、HGB64g/l、肝肾功：总蛋白46g/l、 白蛋白24.1g/l。术中术后共输入红细胞悬液7u、血浆600ml。22:00诉恶 心不适予肌注胃复安10mg。6月21日查血常规WBC15.5*10 9/l、 HGB104g/l。肝肾功：总蛋白58.9g/l、白蛋白29.1g/l、肌酐127uml/l。 患者术后病情平稳，偶感恶心，各引流管引流通畅、颜色及量均正常。 切口处无红肿及渗出、有轻微压痛、无反跳痛及肌紧张、未诉腹胀。 肠造口处乳头红润平滑。23日患者咳嗽医嘱予复方甘草合剂管饲。当 日肛门排气，24日拔除胃管指导进流质饮食，未出现腹胀。25日复查 血常规：wbc7.0*10 9/l hgb 111g/l 肝肾功：总蛋白69.7g/l 白蛋白 28.9g/l 肌酐152mol/l





3感染 尿路感染（入院时尿常规白细胞3+） 护理措施：遵医嘱合理使用抗生素左氧氟沙星200mlqd、拉氧头孢 0.5q12h，予以持续膀胱冲洗，指导进食清淡易消化营养丰富的食物多饮 水2000ml/日。 评估：尿路感染得到控制。 4、排尿形态改变 与安置尿管有关 措施：妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。每周更换 引流袋，观察尿液有无异常。每日尿管护理2次，保持外阴清洁。 5、管道脱落的危险 与持续膀胱冲洗有关 护理措施：向患者讲解留置尿管及持续膀胱冲洗的重要性及尿管脱落的 危险性，教会患者床上翻身，不能牵拉拖拽尿管。 评估：尿管及膀胱冲洗管道固定通畅。
全膀胱切除回肠代膀 胱术护理查房
乐山市第二人民医院外二科 龚娟
一、病史回顾

刘宗秀 女 61岁 因下腹疼痛10天于6月4日收入我院内二科，入院前10 天患者无明显诱因出现下腹疼痛，伴尿频尿急尿痛，一过性肉眼血尿。 5月23日院外b超示：膀胱内实质占位，膀胱内片状强回声考虑血凝块， 双肾小结石。入院查体：T36.5C、P62C次/分、R20次/分、 BP121/78mmhg。神志清，精神差，体型消瘦，双下肢水肿，尿中有 恶臭味。入院诊断：1、膀胱占位2、慢性肾功能不全？入院后b超示： 双肾脏实质回声增强（肾功损害），左肾囊肿，膀胱内不均质回声。 心电图示：非特异性st段与t波异常。胸部ct示：右肺尖部结核可能， 以肺纤维病灶为主。血常规示：红细胞 3.54*10(12/l) 血红蛋白 92g/l 尿常规：隐血 2+、白细胞3+、蛋白质2+、红细胞62个/ul。6月5日下 腹ct示;1、膀胱左前壁软组织块影考虑占位可能性大2、膀胱后方多个 囊性低密度影。6月5日请泌尿外科医生会诊后于6月6日转入我科。于 6月7日在尿道表面麻醉下行膀胱镜检查术，术后补液抗炎止血治疗， 并持续膀胱冲洗。6月7日血常规示：HGB70g/l。6月10日病理检查结 果示：膀胱鳞状上皮细胞癌，为高恶性肿瘤。6月13日尿培养结果示： 大肠埃希菌生长。盆腔ct示：未见肿瘤转移病灶及淋巴结肿大，胸部 X线及腹部B超检查未见肺部和肝脏转移病灶 ，血常规：HGB86g/l贫 血情况改善 。
（二）、全膀胱切除、回肠代膀胱 术后





1、体液不足 与术中出血（600ml）术后禁食有关 护理措施：术中术后共输入红细胞悬液7u、血浆600ml。给予足够的 静脉营养支持：输入卡文、维生素、电解质等。严密观察生命体征及 各引流管的颜色量，观察有无出血加重。6月24日肛门排气、拔除胃 管后指导进食高蛋白高维生素流质饮食。6月25日血常规：hgb111g/l 肝功示：总蛋白69.7g/l 白蛋白28.9g/l 评估：患者水电解质失衡及贫血得以纠正。 2、疼痛 与手术创伤有关。 护理措施：评估患者疼痛的程度，术后予以静脉镇痛泵镇痛。如疼痛 剧烈影响到患者休息与睡眠时遵医嘱使用解痉，镇静，止痛药物。按 时协助患者翻身动作轻柔避免牵拉各引流管引起疼痛。 评估：患者疼痛减轻
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8、潜在并发症 肠梗阻、肠瘘、尿瘘、感染 护理措施：肠梗阻因术后胃肠蠕动受抑制引起，保持胃肠 减压管道通畅，术后早期床上翻身活动促进肠蠕动恢复， 患者术后3天肛门排气第4天开始进食后未出现腹痛腹胀症 状；肠瘘即吻合口瘘，术后严密观察患者腹部情况有无腹 痛腹胀，腹部切口敷料干燥未见黄色分泌物，耻骨后引流 管引流液清亮未见粪性物；尿瘘 观察肠代膀胱引流管，左 右输尿管引流管引流是否通畅，耻骨后引流管引流液逐日 减少未见增多。患者切口处敷料干燥，切口处无红肿及渗 出，6月25日血常规：wbc7.0*10 9/l。 评估：患者未出现上述并发症。






6、自理缺陷 与术后管道多不能自理及护理腹壁造口有关 护理措施：安置胃管期间每日早晚两次口腔护理，早晚给予洗脸擦身。 协助翻身按摩双下肢。帮助患者护理腹壁造口，等患者能下床时教会患 者如何观察造瘘口及更换造口袋的方法。 评估：患者现还不能自理。 7、皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、长期佩戴尿路造口袋有关 护理措施：使用气垫床，每日检查保持有效性。保持床单元清洁平整无 渣，每两小时翻身一次，指导家属按摩受压部位。观察造口周围皮肤有 无红斑、损伤、皮疹、水泡。如有损伤更换造口袋时在皮肤上涂抹专用 溃疡粉，每次更换时造口底盘中心孔剪至合适大小，以免过大尿液损伤 周围皮肤。 评估：住院期间患者受压部位及造口周围皮肤完好无损。






6、焦虑 担心手术费用及预后 护理措施：患者经济条件不佳，也担心手术预后所以情绪易波动，造成 不同程度紧张、焦虑、恐惧等不良心理，给予心理护理，解释膀胱癌手 术的必要性、手术方式、注意事项，鼓励患者表达自身感受了解其想法， 鼓励患者家属给予患者关心和支持。 评估：患者焦虑明显减轻，能接受手术。 7、知识缺乏 缺乏术前各项准备的知识 护理措施：患者是农民，读书不多，对本疾病知识无了解。向患者讲解 疾病的相关知识，重点介绍术前胃肠道准备：术前3天进少渣半流质饮食， 术前2天进流质饮食，术前1天禁食，静脉补充水、电解质、维生素等营 养物质。术前一天全肠道灌洗，术前晚及术晨清洁灌肠，术日晨安置胃 管。指导正确的咳嗽咳痰方式。 评估：患者对术前准备基本了解。


5.清理呼吸道低效 与全麻术后痰液黏稠不 易咳出有关 护理措施：术后每日予开腔护理，q2h翻 身拍背；教会病人正确的咳嗽方法，咳嗽 时保护伤口。必要是给予雾化吸入；拔除 胃管前给予复发甘草合剂10ml管饲，胃管 拔除后予以口服。可进食后指导多饮水。 评估：患者能正确的咳嗽咳痰、保持呼吸 道通畅。




3、自我形象紊乱 与术后尿流改道有关 护理措施：膀胱癌术后患者不仅要经受一般癌症患者的心理应激， 还受到因尿 流改道所带来的生理与心理的不适应，尤其是腹壁造口患者，需终身使用人工集 尿袋， 破坏了其正常排尿形态，从而导致自我形象紊乱的发生，严重影响其生 活质量。对患者做好心理护理教会患者怎样更换造口袋，也能和正常人一样生活。 与家属沟通，得到家属的支持，使病人感受到家人的爱。让患者能够承受心理、 生理压力，保持良好自我形象与正常的人际关系，从而逐渐适应社会、融入社会。 评估：患者对自我形象有健康、现实的认识。 4、管道脱落的危险 与术后管道多有关（胃管、盆腔及耻骨后血浆引流管、左右 输尿管引流管、肠代膀胱引流管） 护理措施：：1做好健康教育向病人家属讲解几根管道的作用及重要性，以及脱 落后的严重后果。2术后妥善固定引流管于床旁，避免过度牵拉。护士定时挤捏 引流管，避免扭曲折叠保持通畅。胃管每班检查长度每日更换固定胃管的胶布。 协助患者翻身，翻身后调整管道固定位置。避免过度活动，给病人穿着宽大的病 员服。 评估：患者未出现管道脱落，各管道固定通畅。
二、护理问题及措施






（一）、术前及第一次手术 1、疼痛 与膀胱肿瘤、膀胱镜检查有关 护理措施：给予患者心理疏导，制造安静的环境，膀胱镜 检查术后予以持续膀胱冲洗，减少小便时的疼痛。指导患 者热敷下腹部缓解疼痛。 评估：患者疼痛减轻。 2、营养失调 与长期肿瘤消耗血尿有关(入院时HGB92g/l) 护理措施：患者体型消瘦指导并鼓励进食营养丰富高蛋白 高维生素易消化饮食，持续膀胱持续减少出血。积极完善 术前检查及准备及早手术减少肿瘤的消耗。 评估：营养不良无明显改善。