多层防御管理体系在急诊科护理安全事件防范中的应用效果论文

㊃管理㊃教育㊃多层防御管理体系在急诊科护理安全事件防范中的应用效果颜雷雷㊀廖德珺㊀周玲玲㊀卢阳阳325800温州医科大学附属第二医院急诊科通信作者:颜雷雷,Email:lianjianpingg@DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.29.031ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨多层防御管理体系在急诊科护理安全事件机会弹道阻断中的应用效果㊂方法㊀2015年10月温州医科大学附属第二医院急诊科开展了为期3个月的急诊科护理安全多层防御管理体系构建活动,对活动前(2015年6 9月)和活动后(2016年1 4月)的各相关观察指标进行比较㊂结果㊀多层防御管理体系构建活动后,急诊科护理人员安全护理态度评分从(106.13ʃ3.95)提高至(118.83ʃ3.93)分(t=-16.753,P<0.05);护理安全事件发生率从11.82%下降至3.82%(χ2=46.309,P<0.05);抢救物品完好备用率100%,无菌技术达标率93.8%,导管护理合格率87.5%,均高于活动前,差异有统计学意义(χ2值分别为5.926,4.571,3.865;P<0.05)㊂结论㊀在急诊科护理实践中构建护理安全多层防御管理体系,能够提高急诊科护理人员的安全护理态度和安全护理项目合格率,降低护理安全事件发生率,对急诊科护理安全事件机会弹道的形成具备积极有效的阻断效应㊂ʌ关键词ɔ㊀急诊科;㊀安全事件;㊀防御管理;㊀机会;㊀阻断Effect analysis of multi-layered defense management system in the nursing security incidents ofemergency department㊀Yan Leilei,Liao Dejun,Zhou Lingling,Lu YangyangEmergency Department,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325800,China Corresponding author:Yan Leilei,Email:lianjianpingg@ʌAbstractɔ㊀Objective㊀To explore the application effect of multi-layered defense management system inthe nursing security incidents of emergency department.Methods㊀The emergency department in our hospital launched a three-month activity of multi-layered defense management system in the nursing security incidents of emergency department in October2015,and related obvervational index before the activity(from June to September2015)and after activity(from January to April2016)were compared.Results㊀After the multi-layered defense system construction management,the score of security nursing attitude of nurses in emergency department was(118.83ʃ3.93),and was significantly higher than the score before construction(106.13ʃ3.95)(t=-16.753,P<0.05);the incidence of nursing security events decreased from11.82%to3.82%(χ2=46.309,P<0.05);the standby rate of save items was100%;the target rate of aseptic technique was93.8%;the qualified rate of catheter care was87.5%,and they were all higher than the data before construction(χ2=5.926,4.571,3.865;P<0.05).Conclusions㊀Construction of multi-layered defense management system in thenursing practice of emergency department,can significantly improve the security nursing attitudes and the qualified rate of nursing projects,can reduce the incidence rate of nursing security events,and have effective blocking effect on forming a security incident opportunity ballistic.ʌKey wordsɔ㊀Emergency department;㊀Security incidents;㊀Defense management;㊀Opportunities;Blocking㊀㊀护理安全是护理服务态度㊁专业知识层次㊁人文素养㊁操作技术水平和护理管理水平的集中体现与综合反映[1],急诊科作为医院的特殊窗口科室[2],其护理安全工作是医院安全管理的重中之重㊂急诊科担负着医院急危重症患者抢救治疗的最前沿任务,其护理对象病情变化受多种不可预见性因素影响,而护理服务行为又是一类高于各种服务之上的高科技组合活动[3],是在最短时间内以最佳技能挽救护理对象生命和减轻护理对象痛苦的艺术[4],其高度随机性㊁紧迫时间性㊁高标准技术要求性㊁人员快速频繁流动性㊁疾病谱广泛性㊁护理对象急危重性等特点[5],使该科室发生护理安全事件的风险性显著高于一般护理单元㊂ 海恩法则 指出[6],每一起事实安全事件的背后,必然存在着数量不等的轻微事件㊁未遂先兆事件和事件隐患㊂研究表明,绝大多数护理安全事件是系统的问题,而并非个体的原因,当系统不够严密完善时,护理风险可能因护理过程中多个环节之间的缝隙性因素而未获得及时阻断,便形成了护理隐患发展为事实安全事件的机会弹道,通过有效安全防御体系的构建,对安全风险因素进行层层堵漏,则有可能成功阻断护理安全事件的机万方数据会弹道[7]㊂目前关于急诊科护理安全管理的研究较多,如:个案追踪法[8]㊁PDCA循环法[9]㊁品管圈等[10],尚未见研究者从急诊科护理安全事件机会弹道的多层面阻断方面做出专门研究㊂本研究尝试在急诊科护理实践中构建护理安全多层防御管理体系,取得较满意效果,现报道如下㊂一㊁资料与方法1.一般资料:温州医科大学附属第二医院急诊科于2015年10 12月开展了为期3个月的急诊科多层防御管理体系构建活动㊂采用整群抽样法,将构建活动前后收治于急诊科的住院患者为研究对象,构建活动前(2015年6 9月)收治急诊住院患者1032例,其中内科517例,外科515例,120急救中心送入者106例,自行前往急诊科就诊者926例;男544例,女488例,平均年龄(43.29ʃ13.17)岁㊂构建活动后(2016年1 4月)收治急诊住院患者1047例,其中内科530例,外科517例,120急救中心送入者110例,自行前往急诊科就诊者937例;男552例,女495例,平均年龄(42.95ʃ13.96)岁㊂构建活动前后两组患者在病种㊁急诊入院方式㊁年龄㊁性别等方面的比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂急诊科护理人员54人,本科及以上㊁大专㊁中专教育经历者分别为46人㊁7人㊁1人,高级㊁中级㊁初级职称者分别为3人㊁15人㊁36人㊂构建活动前后护理人员无人数㊁职称和学历的变动,对研究结果不造成影响㊂2.方法:构建活动前(2015年6 9月)实施急诊科常规护理管理,即由护士长按照科室护理安全检查量表进行每月1次的安全检查,对安全问题进行及时的讨论㊁分析与持续改进㊂2015年10月开展了为期3个月的急诊科护理安全多层防御管理体系构建活动㊂James Reason于1990年提出的瑞士奶酪模型中指出,以每片奶酪指代一层防御体系,以奶酪片上的孔洞指代存在于防御体系中的漏洞,各层孔洞的大小和位置处于动态变化之中,当所有奶酪片上的孔洞处于同一直线上时,就出现了安全事件的机会弹道,最终引发安全事件的事实形成,故而系统缺陷是产生安全事件的主因,成功构建能够对系统漏洞/缺陷起到互相拦截作用的多层防御体系,则可有效避免安全事件㊂安全事件的产生有4个层面的因素,分别为不安全行为之先兆㊁事实性不安全操作行为㊁不安全的监管和组织的影响,可从上述4个层面出发构建多层防御管理体系㊂急诊科护理安全多层防御管理体系的构建包括:(1)不安全行为先兆层面:以非惩罚性㊁非批评式的态度,回顾性分析急诊科既往3年内的护理安全事件和迹近错误事件317件,其中事实性安全事件198件,迹近错误事件181件㊂追溯各类事件发生前的不安全行为类型,由当事人自我剖析不安全行为的先兆,其他人给予补充挖掘,全面确认不安全行为先兆并以条目方式列出,要求护理人员在护理实践中随时自检自查㊁同班次护理人员彼此互查是否存在上述不安全行为先兆,实现自查与互查的完美结合,通过有效的自省与互相提醒,尽可能将护理安全事件阻断于不安全行为先兆层面㊂(2)事实性不安全操作行为层面:护士长㊁护理组长秉持巡视管理法中的 倾听㊁指导㊁协作 核心理念,每日至少对各岗位护理行为现场巡视2次,对安全事件高危时段㊁高危环节㊁高危操作㊁高危人群等每日巡视,其他类型护理行为随机巡视,但保证1周之内对所有班次㊁岗位的所有护理行为至少执行1次现场巡视㊂在对各类护理情境的现场巡视过程中,将管理重点集中于事实性不安全操作行为的发现㊁制止㊁补救㊁原因分析㊁持续改进上,注意以和谐的非正式沟通方式,倾听巡视对象就事实性不安全操作行为所提出的疑问,从管理者高度做出正确的行为指导,重点解决事实性不安全操作行为向安全行为转变过程中的实际困难㊂详细记录巡视过程与结果,每日小总结,每周大总结,并将总结内容及时发布于科室业务学习微信群和QQ群中,使所有护理人员都能及时了解事实性不安全操作行为的类型㊁补救措施㊁持续改进策略等动态化内容,用于比照自身行为,有则改之,无则加勉,实现事实性不安全操作行为的逐步减少这一管理目标㊂(3)不安全的监管层面:营造 人人参与安全管理 的全员监管氛围,形成护士长护理组长护理全员的三级不安全护理行为监管机制,使监管活动全面覆盖急诊科所有护理领域㊂每个普通护理人员均分配有各自的护理安全监管职责与重点监管项目,护士长组织护理人员对不安全行为监管的内容㊁标准及方式进行深度解读,与每个护理人员就其所负责的重点监管项目进行个别交流,确保监管行为的落实到位和有效性㊂设计各项不安全行为监管的明细表格,便于各监管负责人做出量化评价㊁细节描述㊁总结分析和结果的上传下达,提高对不安全行为监管的实效性㊂(4)组织影响层面:组织丰富多彩的护理安全主题活动,如 安全在我心中 主题演讲㊁护理安全隐患有奖报告㊁护理流程安全优化建议㊁护理安全事件预防及积极应对微剧本展演等,营造护理安全文化氛围;提出急诊科护理安全目标,详解各安全目标的达成途径㊁配套监管项目㊁配套风险评估量表以及配套的安全制度㊁护理流程㊁协调机制㊁应急预案等,进行安全知识考核与安全服务模拟演练等㊂3.评价方法:比较构建活动前(2015年6 9月)和构建活动后(2016年1 4月)的各相关指标改善情况㊂(1)安全护理态度:由本项目主要研究者在多层防御管理体系构建活动前后选择安全态度调查问卷(C-SAQ,中文版)对护理人员安全护理态度实施评价㊂该量表由美国Hellnreich等开发研制,郭霞[11]研究修订为中文版本㊂该量表包含6个评价维度,分别是团队合作㊁安全氛围㊁管理感知㊁工作满意度㊁工作条件以及压力感知,共31个条目㊂该量表的Cronbachᶄsα系数为0.549~0.880;各维度与总体之间的相关性系数为0.543~0.817,内在一致性较好㊂各条目均以Likert5级评分(1~5分),分值与评价对象安全护理态度积极性呈正比㊂(2)安全护理项目合格率:参考相关文献[12],设计急诊科安全护理项目合格率评价量表,评价指标包括对多层防御管理体系构建活动前后抢救物品完好备用率(100%完好备用)㊁无菌技术达标率(100%按照无菌技术要求操作)㊁护理三基考核合格率(考核成绩在90分以上为合格)㊁导管护理合格率(评价分值在95分以上为合格)㊁护理文书合格率(评分达95分以上为合格),每周评价1次,多层防御管理体系构建活动前后各评价16次㊂(3)护理安全事件发生率:参考相关万方数据文献[13-14],将护理安全事件细分为投诉类㊁差错类㊁意外类㊁文书类4大类别㊂投诉类包括医院层次和科室层次收到的对我科护理人员的书面投诉和口头投诉;差错类为经科室讨论确认为护理差错且上报至医院护理部的安全事件;意外类包括网报至护理部的护理意外事件;文书类指在因护理文书书写问题所导致的安全事件㊂分别统计记录构建活动前后两组入选病例发生上述护理安全事件的例次,护理安全事件发生率以上述4类事件的总和占总入选病例数的比例计算㊂4.统计学方法:用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析和处理;计量资料用(ʏxʃs)表示,多层防御管理体系构建活动前后护理人员安全护理态度评分的比较采用t检验,安全护理合格率和护理安全事件发生率的比较均采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂二㊁结果多层防御管理体系构建活动后,急诊科护理人员安全护理态度评分高于构建活动前,安全护理项目合格率高于构建活动前,护理安全事件发生率低于构建活动前,构建活动前后比较,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂见表1~3㊂讨论㊀急诊护理单元的典型职业特征是快节奏㊁高风险[15-16],护理安全事故的发生几率远高于医院其他护理单元,对护患双方的权益均造成巨大威胁㊂护理安全管理是护理的第一生命和核心目标[17],如何降低急诊护理单元安全事件发生率,一直以来都是困扰急诊护理管理者们的重大难题㊂本研究尝试在急诊科护理实践中构建护理安全多层防御管理体系,结果显示,多层防御管理体系构建活动后,急诊科护理人员安全护理态度评分和安全护理项目合格率均高于构建活动前,护理安全事件发生率则低于构建活动前(P< 0.05),安全管理效果积极有效㊂在急诊科护理实践中构建护理安全多层防御管理体系,有利于提高急诊科护理工作者的安全护理态度㊂安全态度是安全工作能否顺利开展的重要基石[18]㊂急诊科医疗护理行为的干预对象多为生命垂危㊁病情危重复杂多变㊁年龄段分布不一㊁病种类型各异的人群,面对纷繁复杂㊁快速变化㊁风险无处不在的急诊护理情境㊂本研究在急诊科护理实践中构建的护理安全多层防御管理体系,从可能形成安全事件机会弹道的多个层面进行防御性管理,通过对既往安全事件的深刻剖析,分析㊁确认㊁罗列出各类不安全行为先兆,以自查㊁互查方式及时消灭不安全先兆;充分运用巡视管理法理念,对事实性不安全操作行为进行现场发现㊁制止㊁补救㊁原因分析㊁困难解决和规范性行为引导;以全员参与安全管理为出发点,让所有工作人员均投入到不安全行为的管理实践之中,实现对安全缝隙性因素的全面覆盖性监管与堵漏;从组织影响层面着手,营造起浓厚的护理安全文化氛围,并提供全面㊁规范㊁行之有效的制度化㊁流程化管理支持㊂这种将防御目光聚焦于不安全先兆㊁事实性不安全行为㊁不安全监管及组织影响4个层面的多层防御管理体系的构建,有利于帮助护理人员充分实施安全自省,使其逐步获得脱离事实性不安全行为的能力,主动参与不安全监管,在群体性安全文化氛围中,自觉自愿地遵从安全制度约束,执行安全流程操作,从思想㊁意识㊁行为㊁氛围以及团队支持等多个方面获得安全护理态度的提升㊂多层防御管理体系构建活动后,急诊科护理人员安全护理态度各维度评分均高于对照组㊂在急诊科护理实践中构建护理安全事件多层防御管理体系,可提高急诊科安全护理项目合格率,降低护理安全事件发生可能性㊂多层防御管理体系构建活动后,急诊科安全护理项目的合格率均较构建活动前获得了显著的提升,护理表1㊀多层防御管理体系构建活动前后急诊科护理人员安全护理态度评分的比较(分,ʏxʃs)组别人数团队合作安全氛围管理感知工作满意度工作条件压力感知总体安全态度构建活动前5420.52ʃ1.3423.40ʃ2.2413.44ʃ1.6018.13ʃ1.4317.20ʃ1.7113.44ʃ1.06106.13ʃ3.95构建活动后5422.57ʃ1.6127.31ʃ1.9615.81ʃ1.6819.87ʃ1.3318.20ʃ2.0815.06ʃ1.28118.83ʃ3.93 t值-7.209-9.704-7.505-6.549-2.732-7.129-16.753 P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01表2㊀多层防御管理体系构建活动前后安全护理项目合格率的比较(%)组别检查次数抢救物品完好备用率无菌技术达标率护理三基考核合格率导管护理合格率护理文书合格率构建活动前16100.093.8100.087.593.8构建活动后1668.862.562.556.362.5χ2值 5.926 4.5717.385 3.865 4.571 P值<0.05<0.05<0.01<0.05<0.01表3㊀多层防御管理体系构建活动前后护理安全事件发生率的比较组别例数投诉类例数百分率(%)差错类例数百分率(%)意外类例数百分率(%)文书类例数百分率(%)合计例数百分率(%)构建活动前103247 4.5525 2.4219 1.8431 3.0012211.82构建活动后104712 1.1598.6087.6411 1.0540 3.82㊀㊀注:护理安全事件发生率的比较,χ2=46.309,P<0.05万方数据安全事件发生率则较构建活动前表现出显著的下降,提示护理安全多层防御管理体系的构建在提高安全护理质量㊁降低护理安全风险方面积极有效㊂抢救物品始终处于完好备用状态,无菌技术得以全面落实,护理人员基本知识㊁基本能力㊁基本技术的扎实可靠,各类导管处于安全有效状态,护理文书记录准确㊁及时㊁全面,这些项目构成了急诊科安全护理的实现基础㊂多层防御管理体系构建活动后,护理人员自不安全行为先兆防御性管理层面中获得了对不安全护理行为先兆的识别与阻断能力的提高,从事实性不安全行为防御性管理中得到了及时终止不安全行为㊁有效施以补救措施㊁推动不安全行为向安全行为转变等方面的指导,在对不安全监管层面的深度参与过程中提高了不安全监管的力度㊁深度与广度,同时受益于组织影响层面在安全文化氛围营造与安全制度流程设置等方面的组织支持,使护理工作者有能力在急诊护理实践的全过程中,通过个人自省自查㊁同级互查互补㊁上级现场观察补救与持续改进㊁全员监管活动㊁文化与制度性组织支持等多层次的防御管理体系构建过程,层层堵漏以中断安全缝隙性因素的连接进程,成功阻断护理安全事件机会弹道的形成途径,圆满完成各项安全护理项目,并最终降低护理安全事件的发生可能性㊂利益冲突㊀文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突作者贡献声明㊀试验设计为颜雷雷,研究实施㊁资料收集为颜雷雷,寥德珺,周玲玲,卢阳阳,论文撰写和论文修订为颜雷雷,寥德珺,周玲玲,卢阳阳,审校为颜雷雷参㊀考㊀文㊀献[1]㊀谢盼盼,张阳,王思谦.瑞士奶酪模型在护理风险管理中的实践研究[J].全科护理,2015,13(35):3604-3606.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2015.35.036.Xie PP,Zhang Y,Wang SQ.The practice of Swiss cheese model innursing risk management[J].Chinese General Practice 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