病房用 自愿住院治疗知情同意书(2013.04.08)
自愿住院治疗知情同意书
XXX医院自愿住院治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁病历号：科室：_____________________________________________________________________尊敬的患者：根据您目前的病情，现提出如下药物治疗建议：1．抗精神病药：等；2．抗抑郁药：等；3．抗躁狂药：等；4．抗焦虑药：等；5．其它药物：等。
_____________________________________________________________________上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。
_____________________________________________________________________上述治疗可能存在下列不良反应：1．不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。
2．用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如过敏、体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、恶心、呕吐、腹泻、便秘、视物模糊、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、出血倾向、代谢紊乱等；3．少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；4．甚至出现罕见的"猝死"；5．治疗无效，病情进展。
其它：_____________________________________________________________________其他可供选择的治疗方案还包括：1．无抽搐电痉挛治疗2．3．_____________________________________________________________________患者或监护人意见：医院工作人员已向我充分告知我的病情、选择以上治疗方案的理由和可能的不良反应、可以选择的替代医疗方案以及有关的费用。
治疗知情同意书
治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 地址：
治疗项目
请在以下空白处填写需要进行的治疗项目的详细信息：...
相关信息
请在以下空白处填写与治疗项目相关的信息：
...
预期效果
请在以下空白处填写治疗项目的预期效果及可能的风险或并发症：
...
同意内容
本人或我的法定代理人已经充分了解上述治疗项目的信息，包括可能的风险或并发症，并同意接受该治疗。
我明白治疗过程中可能需要采取一些措施来确保治疗的效果和安全性。
我保证提供的个人信息是真实有效的，并愿意按照医生的指示进行治疗。
我知悉在治疗过程中，可能需要提供一些额外的信息或进行相关检查。
本人或我的法定代理人同意医生或相关医疗人员执行以上所述的治疗，并放弃对治疗过程中合理医疗行为产生的任何责任索赔。
法定代理人声明（如适用）
- 姓名：
- 与患者的关系：
- 联系方式：
本人作为患者的法定代理人，已经充分了解上述治疗项目的信息，并同意患者接受该治疗。
本人有权代表患者做出知情同意，并保证提供的个人信息是真实有效的。
签名
请在以下空白处签署：
患者（或法定代理人）签名：
日期：
医生签名：日期：。
住院患者自费康复治疗知情同意书
住院患者自费康复治疗知情同意书
尊敬的患者：
欢迎您选择我们医院进行康复治疗。
在接受治疗前，请您阅读
并了解以下知情同意内容：
1. 治疗目的和方案：本次治疗旨在帮助您康复或改善病情。
具
体治疗方案将由医生根据您的具体情况制定，并可能包括物理疗法、职业疗法、语言训练等。
2. 自费治疗：根据您的选择，本次治疗属于自费项目，您需要
自行承担相关费用，包括治疗费用、药品费用、护理费用等。
请您
在治疗前确认并理解相关费用和支付方式。
3. 风险和效果：康复治疗是一项复杂的过程，可能会存在一定
的风险。
虽然我们会尽力确保治疗的安全和有效性，但不能保证治
疗一定能够达到预期效果。
具体风险和效果将由医生根据您的病情
进行详细解释。
4. 治疗期限和频次：治疗期限和频次将根据医生的建议和您的
需要确定。
在治疗期间，我们将与您保持密切沟通，并根据治疗效
果进行调整。
5. 参与治疗的权利和义务：作为患者，您有权拒绝或中止治疗。
同时，您也有义务按照医生的建议参与治疗，包括按时到院、配合
治疗等。
请您仔细阅读以上内容，并在治疗前签署此知情同意书，表示
您已经理解并同意接受自费康复治疗。
患者姓名：____________________
患者签名：____________________
签署日期：____________________
医生姓名：____________________
医生签名：____________________
签署日期：____________________。
住院患者知情同意书范例
住院患者知情同意书范例尊敬的XX患者欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。
一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。
您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。
您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。
二患者义务遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。
三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。
四风险共担疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。
医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。
五短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。
您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。
如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。
外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。
六您的委员托书我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。
住院病人治疗知情同意书
XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。
1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。
如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。
2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。
3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。
4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。
5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。
6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择：①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。
常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。
②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。
③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。
但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。
请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。
如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。
家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日。
精神科自愿住院治疗知情同意书
南京脑科医院南京医科大学脑科医院自愿住院治疗知情同意书患者姓名性，年龄岁病区床号住院号患者目前疾病诊断为。
出于对病情的医学治疗需要，以控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者的生活质量。
经治医师建议实施药物治疗如下：1、抗精神病药：等；2、抗抑郁药：等；3、抗躁狂药：等；4、抗焦虑药：等；5、其它药物：在治疗过程中，鉴于当今医学水平的限制和患者个体特异性、病情的差异等因素以及已知和无法预见的原因，不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效；并且有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，治疗期间仍有可能发生如下难以避免的不良反应、医疗风险及意外，包括但不限于：1、如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、内分泌变化（如闭经、溢乳、发胖、性功能障碍等）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应情形；2、少数还可有严重不可逆反应情形：如迟发性运动障碍等；3、甚至出现罕见的“猝死”情形；4、其它情形：其他可供选择的治疗方案还包括：1、无抽搐电痉挛治疗2、上述治疗亦可能存在下列不良反应和医疗风险：1、头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理；记忆力减退多在停止治疗后数周内恢复2、呼吸暂停延长3、骨折或脱位4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）其他医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识：（1）医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利。
在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
患者入院知情同意书
患者入院知情同意书一、享有的权利（一）享有医疗救治、预防保健服务的权利。
（二）享有了解疾病诊断、病情进展、医师建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及预后的权利。
医护人员会将有关情况向你说明，如有不清楚之处，可以请医护人员予以解答。
你对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
（三）你身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器或者其他方式通知医护人员，我们将及时为你提供医疗、护理服务。
（四）需要离科特殊检查或治疗等，医护人员或服务岗位人员将会护送前往。
（五）你可以书面委托具有民事行为能力的人作为你的代理人，代你行使相关的知情同意权和诊疗选择决定权。
（六）可以要求复印法律规定范围内的病历资料。
（七）我们尊重患者的隐私权，你可以要求医师对你的病情进行保密。
（八）在住院楼和门诊楼都设有意见箱，欢迎提出宝贵意见，以利于改进我们的工作和服务。
（九）如果发生医疗纠纷，你可通过医患沟通办公室反映并协商解决，或者申请卫生行政部门调解处理，或者向人民法院提起诉讼。
（十）病区每日向你发放费用清单，如有疑问可到护士站查询，也可到住院收费处查询，还可直接到价格管理科咨询。
二、在就诊中请你履行以下义务（一）必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、地址、联系方式及报销类别等。
院方不承担因冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果。
（二）向医护人员详尽如实地提供与你健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。
我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用损失等后果。
（三）请遵守医疗规章制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，需要了解病情可向主管医师垂询。
（四）住院期间身着病号服、佩带识别腕带，请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。
由于你擅自离开而引起的任何意外情况，我院不承担责任。
（五）医护人员查房、治疗时间请你不要离开病房。
（六）需要进行特殊检查、特殊治疗时，在医师充分告知的前提下，你应签署知情同意书。
住院患者及知情同意书
住院患者及知情同意书第一篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
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上述
治疗可能存在下列不良反应：
1
自愿住院治疗知情同意书
其他可供选择的治疗方案还包括：
供选择的治疗可能存在下列不良反应：
患方意见： 我（姓名） ，现在上海市精神卫生中心住院治疗。 已向我充分告知我的病情、选择以下治疗的理由
医院工作人员（姓名）
和可能的不良反应，我已理解并同意以下治疗： 1. 2. 3. 4. 5. 患者姓名（打印体） 患者（年龄满 18 周岁）签名 日期
自愿住院治疗知情同意书
上海市精神卫生中心 自愿住院治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属： 患者目前诊断： 根据您目前的病情，现提出如下治疗（药物、心理治疗、康复治疗、物理治 疗）建议： 1. 2. 3. 4. 5. 上述治疗方案的目的如下： 控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力 并提高生活质量。 上述药物治疗可能存在下列不良反应： 1、 不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可 能无效。 2、 用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒 细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重 增加（发胖） 、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反 应； 3、 少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等； 4、 甚至出现罕见的“猝死” ； 5、 其它：
患者监护人姓名（打印体） 监护人签名（患者年龄小于 18 周岁或明显不能正确表达意志者） 日期 医师陈述： 我已经将患者目前的病情与诊断，拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情 况以及可供选择的替代方案等信息向患者详细告知。 医师签名