多支血管病完全血运重建和非完全血运重建的策略_朱国英
冠心病多支血管病变完全血运重建的临床疗效分析
【 关键 词】 冠心 病 ；多支血 管病 变；血 运重建 ；Ｉ ｌ 每 床疗 效 中图分 类号 ：Ｒ ５ ４ １ ． ４ 文献标 识码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ５ ）３ ０ － ０ ０ ５ ８ － ０ ２
Ⅱ、Ⅲ级疼痛率明显高于对照组 ，组间比较差异性显著 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ）。
纤维细胞 ，使胶 原酶对官颈胶原 的分解 及弹性蛋 白酶变异速度 加快 ， 有助于促进胶原纤 维排 列改变 ，进而可有效 的兴奋子宫肌 肉、扩 张官
判定，共可分为０ ￣ ｒ ｌ ｌ 级四个等级口 。
１ ． ４统计学分 析 ：采用Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ８ ． ０ 统计学软件对本 次研 究所接收的１ ２ ２ 例
进行血运重建治疗，目前它是对于冠心病患者改善其生活质量和预后
的重要手段 之一。 由于经 皮冠状动脉 介入性 治疗技术的不断进步 ，
２ ０ １ ２ 年１ 月至２ ０ １ ４ 年９ 月收治 ２ ２ 例冠心病多支血管病患者，进行药
物和经皮冠状 动脉腔 内介入 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ，
疗 ，人工流产患者 需行 再次刮宫治疗 。流产失败 ：治疗后 胚胎组织未 被 吸出或排出 ，８ ｄ 会经Ｂ 超检 查官 内仍有孕囊 ，Ｈ Ｃ Ｇ 水 平不断升高 ， 需行再 次手术 终止妊娠 。疼痛 程度 以ＷＨ Ｏ 疼痛分级标 准为依据 进行
便可发挥作用，引起子宫收缩 】 。此外 ，该药物还可有效的刺激宫颈
统计学意义 。 ２ 结 果
治疗方式较适用于妊娠６ ￣ １ ０ 周的患者 ，其主要是通过负压吸出早期妊 娠物的方式达到终止妊娠目的的。该治疗方式具有完全流产率高的优
完全血运重建有助于改善多支病变ST段抬高心肌梗死患者运动后心率恢复
完全血运重建有助于改善多支病变ST段抬高心肌梗死患者运动后心率恢复刘燕娥;赵威;祖凌云;白瑾;郭丽君;张福春;高炜【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2015(023)005【摘要】目的探讨完全血运重建(CR)是否能够改善急性ST段抬高心肌梗死患者(STEMI)运动后心率恢复(HRR)及相关影响因素.方法回顾性分析2010年7月至2014年10月就诊于北京大学第三医院心内科接受急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)且符合入选条件的STEMI合并多支病变(MVD)患者151例(MVD组),其中77例患者接受了完全血运重建(CR)为CR组,74例接受不完全血运重建(IR)为IR组;将89例单支病变(SVD)患者设为对照组(SVD组).所有患者均于发病30 d内行心肺运动试验(CPET)评估运动停止1 min、2 min的心率恢复、HRR相对值(％HRR)、心率储备等指标.同时收集患者的临床特点、生化指标、超声心动图指标、冠状动脉造影结果等资料,比较CR组、IR组、SVD组3组间上述指标的差异.结果240例患者中男212例(88.3％),平均年龄(55.5±10.9)岁.21例(8.8％)患者运动后伴有缺血性ST段改变,但3组间比较差异无统计学意义(P＞0.05).3组患者HRR2、％HRR2、心率储备差异均有统计学意义(P＜0.05),其中与SVD组比较,IR 组HRR2[(40.1 ±11.6)次/min比(46.1±13.8)次/min,P=0.005]、％HRR2[(42.4±14.7)比(50.2 ±21.6),P=0.007]、心率储备[(60.7±15.4)次/min比(67.2±14.6)次/min,P=0.010]均显著偏低;CR组HRR2[(44.7±14.0)次/min比(40.1±11.6)次/min,P=0.036]、％HRR2[(46.7±17.2)比(42.4±14.7),P=0.048]、心率储备[(66.0±17.0)次/min比(60.7±15.4)次/min,P=0.039]显著高于IR组,而SVD组与CR组比较差异无统计学意义(P＞0.05).CR组、SVD组HRR1亦高于IR 组,但3组间比较差异无统计学意义(P＞0.05).对MVD患者行多元线性回归后提示CR是HRR2的独立影响因素,而与％HRR2、心率储备无独立相关.结论 CR可能有助于改善急性心肌梗死患者自主神经功能.【总页数】6页(P254-259)【作者】刘燕娥;赵威;祖凌云;白瑾;郭丽君;张福春;高炜【作者单位】100191北京,北京大学第三医院心血管内科,卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室,分子心血管学教育部重点实验室;100191北京,北京大学第三医院心血管内科,卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室,分子心血管学教育部重点实验室;100191北京,北京大学第三医院心血管内科,卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室,分子心血管学教育部重点实验室;100191北京,北京大学第三医院心血管内科,卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室,分子心血管学教育部重点实验室;100191北京,北京大学第三医院心血管内科,卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室,分子心血管学教育部重点实验室;100191北京,北京大学第三医院心血管内科,卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室,分子心血管学教育部重点实验室;100191北京,北京大学第三医院心血管内科,卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室,分子心血管学教育部重点实验室【正文语种】中文【中图分类】R542.22【相关文献】1.多支冠状动脉病变的冠心病患者行完全或不完全血运重建对心功能的影响 [J], 高招波;魏友平2.完全及不完全血运重建对冠脉多支病变患者近期和远期生活质量的影响 [J], 陈宁;张金盈;李玉东;杨守忠;柴志勇3.老年冠状动脉多支病变患者完全和不完全血运重建远期预后的比较研究 [J], 郝一莼;宋雷;许连军;赵雪燕;高展;陈珏;高润霖;乔树宾;杨跃进;徐波;袁晋青;宋莹;许晶晶;唐晓芳;王欢欢;刘如;蒋萍;姜琳;高立建4.急性ST段抬高型心肌梗死多支病变患者不完全血运重建与完全血运重建治疗策略的对比 [J], 许晓明;李超;裘淼涵;文亮;王贺阳;李毅;程康5.老年冠状动脉多支病变患者完全和不完全血运重建预后分析 [J], 廖富彪因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
老年冠心病多支血管病变不完全血运重建的疗效观察
考数据 ， 但 开胸后 心脏操作时影响因素较多 ， 尚不适宜应用 。
参考文献
［ １ ］ 邢玉英 ， 张加强 ， 贾丽 ， 等． 食管 癌切除术患 者不 同靶 浓度瑞芬 太
尼复合异丙酚靶控输 注的麻醉效果 ［ Ｊ ］ ． 中华 麻醉学杂 志 ， ２ ０ １ ０ ，
２ ８ （ １ １ ） ： ８ ６ ５ — ８ ６ ６ ．
１ 资料与方法
１ ． １ 一般 资料 ： 回顾性分 析本 院 ２ ０ ０ ８年 ７月至 ２ ０ １ １年 ７月接
受介入治疗且资料相 对完整 的 １ ３ ８例老 年 （ 年龄 ≥７ ５岁 ） 冠心
病多支病变患者 ， 在介人治疗术后 随访临 床预后 。根 据主要 的 冠状动脉及其重 要分支是 否完 全再 血管 化分 为完 全血运 重建 组（ ６ １ 例） 和不完全血运重建组 （ ７ ７例 ） ， 两组 患者 的一般 资料
（ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ２—１ １— ３ ０ ）
（ 本文编辑 ： 牛苗琳）
老 年 冠 心病 多支 血 管 病 变 不 完 全 血 运 重 建 的疗 效 观 察
马欣 苏毅 慕 春 言
分析 冠心病 多支血管病 变患者 经皮冠状 动脉介入 （ Ｐ Ｃ Ｉ ） 进行 不完全血运 重建 术后 的 临床 疗
中国实用 医刊 ２ ０ １ ３年 ３月第 ４ Ｏ卷第 ５期
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｄ ｎ ｅ Ｍａ ｒ ． ２ ０ １ ３， Ｖ ｏ １ ． ４ ０． Ｎ ０ ． ５
・
６ ７・
创伤方法 有超声心动 图和阻抗法 二种 ， 而阻抗法对 心 内直视 手
《2024年冠状动脉性心脏病多支血管病变患者不完全血运重建后预后不良预测模型的建立》范文
《冠状动脉性心脏病多支血管病变患者不完全血运重建后预后不良预测模型的建立》篇一一、引言冠状动脉性心脏病（CHD）是一种常见的心血管疾病，其特征是冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌供血不足。
在多支血管病变（MVD）的患者中，治疗通常涉及到血运重建以恢复冠状动脉血流。
然而，不完全血运重建可能带来不良的预后，对这类患者进行有效的风险评估至关重要。
本文旨在探讨建立一种预测冠状动脉性心脏病多支血管病变患者不完全血运重建后预后不良的模型。
二、研究背景与意义随着医学技术的进步，血运重建已成为治疗多支血管病变的重要手段。
然而，即使进行了血运重建，部分患者仍可能出现预后不良的情况。
这可能与多种因素有关，如患者的生理状况、病变的严重程度以及治疗的不完全性等。
因此，建立一种有效的预测模型，对于指导治疗策略的制定和改善患者预后具有重要意义。
三、研究方法本研究采用回顾性分析的方法，收集了冠状动脉性心脏病多支血管病变患者的临床数据。
通过分析患者的年龄、性别、病史、实验室检查、影像学资料等，筛选出可能影响预后的关键因素。
然后，利用统计学方法建立预测模型，对不完全血运重建后的预后进行评估。
四、模型建立与验证1. 数据预处理：对收集到的数据进行清洗和整理，去除缺失和异常值。
2. 特征选择：通过单因素分析和多因素回归分析，筛选出与预后不良相关的关键因素。
3. 模型构建：利用逻辑回归、决策树、随机森林等机器学习方法，建立预测模型。
4. 模型验证：通过交叉验证和独立样本验证，评估模型的预测性能。
五、模型结果与分析1. 关键因素：经过特征选择，发现年龄、性别、糖尿病史、肾功能状况、左心室功能等是影响预后的关键因素。
2. 模型性能：建立的预测模型在交叉验证和独立样本验证中表现出良好的预测性能，能够较准确地预测不完全血运重建后患者的预后情况。
3. 预测结果解读：模型能够根据患者的具体情况，给出预后不良的风险评分。
评分越高，预后不良的风险越大。
六、讨论与展望1. 模型应用：本预测模型可帮助医生在制定治疗策略时，更准确地评估患者的预后情况，为患者提供个性化的治疗方案。
冠状动脉多支血管病变完全和非完全血运重建长期疗效的比较
冠状动脉多支血管病变 （multivessel disease， MVD）的发病率逐年上升，约 37%的冠心病患者存 在 至 少 两 支 病 变 血 管 [1]。 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 术 （percutaneous coronary intervention，PCI）可以显著改 善冠心病患者长期预后[2]，但对于 MVD 患者的疗效 一般。MVD 的介入策略包括完全血运重建（complete revascularization，CR）与非完全血运重建（incomplete
[Abstract] Objective To compare long-term clinical efficacy of complete revascularization（CR）versus incomplete revascularization （IR）of coronary arteries in patients with multi-vessel disease （MVD）. Methods 578 MVD patients underwent drug-eluting stents implantation were divided into CR group （n=387）and IR group （n=191） based on revascularization strategy. Major adverse cardiovascular events (MACE) during long-term follow-up were compared between the twe groups. The influence of CR and ICR on the prognosis of patietns with MVD were analyzed. Results The incidences of cardiac death, non-fatal myocardial infarction, in-stent thrombosis, target lesion revascularization, target vessel revascularization and non-target vessel revascularization were significantly lower in CR group than ICR group （all P ＜0.05）. Multivariate Cox regression analyses showed that CR reduced the risks of MACE, target lesion revascularization, target vessel revascularization and non-target vessel revascularization （all P＜0.05）. Conclusion CR may improve the prognosis of patients with multi-vessel disease.
冠状动脉多支病变完全血运重建是否必须
Ｐ ｅ ｋ ｉ ｎ ｇ Ｕ ｎ ｉ ｏ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ， Ｂ ｅ ｉ ｉ ｆ ｎ ｇ １ ０ ０ ０ ３ ７ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ
Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｙ Ａ Ｎ Ｇ Ｙ ｕ ｅ － ｉ ｆ ｎ ．Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｙ ａ ｎ ｇ ｙ ｊ ｆ ｗ＠
年的累积死 亡 率 Ｃ Ｒ组 较 Ｉ Ｃ Ｒ组 （ １ ９ ． ２ ％ 比２ １ ． ５ ％． Ｈ Ｒ＝
血运重建是 否仍然有 益 呢？本 文将结合 最新 的临床 研究 进
展， 就冠状动脉多支病变患者是否需要和如何实现完全血 运 重建 （ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｅ ｔ ｅ ｒ ｅ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， ｃ Ｒ） 的热点 问题 进行文献 综
组与 Ｉ Ｃ Ｒ组 五年的全 因死 亡率 、 心原性死亡率 、 再血 管化事
件率及心绞痛复发 比例差异 皆无 统计学 意义 ， 尽管 Ｃ Ｒ组远 期 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ事 件率较 Ｉ Ｃ Ｒ组略低 ， 但 尚 未 达 统 计 学 意 义 （ ７ ０ ． ３ ％比６ ４ ． ０ ％， Ｐ＝ ０ ． ０ ８ ） 。Ｈ ａ ｎ ｎ ａ ｎ等［ 利用纽 约 Ｐ Ｃ Ｉ
多支冠状动脉病变的冠心病患者行完全或不完全血运重建对心功能的影响
患者 行完 全 血运 重建 或不 完 全血 运重 建心 功能 的变
化， 探讨 其对 心 功能 的影 响 。
院并行 Ｐ Ｉ 疗 的冠 心病 患 者 ４ ８例 。其 中多 支 Ｃ 治 ２ 冠 状动 脉 病 变 者 ８ ９例 ， 其 中 Ｅ 选 Ｆ≤ ５ 、 排 除 ０ 并 Ｃ Ｇ、 ＡＢ 急性 心肌 梗 死 、 固性 心 力 衰 竭 发 作 、 手 顽 围 术 期 出现急 性心 脏 事 件 者 后 共 入 选 ７ ２例 。其 中完 全 血运 重建 （ 全血 运重 建 组 ） ２例 ， 完 全 血运 重 完 ４ 不 建（ 不完 全 血运 重建 组 ） Ｏ例 ， ３ ２组 患 者 一 般 资料 见 表１ 。２组 患者 的性 别 、 龄 、 年 合并 高血 压 、 合并 糖尿 病、 合并 高脂 血症 、 吸烟 、 冠状 动脉 病变 、 均支 架及 人 射 血分数 （ Ｆ） Ｅ 比较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 （ 均 ＞ Ｐ
收 稿 日期 ： ０ ８ ７ ７ ２ ０ —０ —０
（ Ｓ 、 部射 血分 数 （ ＡＥ ） 每 搏输 出量 （ Ｖ） 心 Ｆ ）局 Ｒ Ｆ、 Ｓ 、
脏 指数 （ Ｉ 、 Ｃ ） Ｅ峰／ Ａ峰 比值 （ ／ 。 Ｅ Ａ）
１ ３ 统பைடு நூலகம்计 学 分 析 ．
使用 Ｓ Ｓ １ ． Ｐ Ｓ ０ ０软件 对数 据 进 行 统计 分 析 。计
高招 波 ，魏友 平
（ 昌市第 一 医院心 血 管 内科 ， 昌 ３ ０ ０ ） 南 南 ３ ０ ８
摘 要 ：目的 探讨多支冠状动脉病 变的冠心病患者行完全血 运重建 或不完全 血运重建 对心功 能的影 响。方法
７ 多支冠状 动脉病变的冠心病患者 （ 完全血运重建者 ４ ２例 行 ２例 、 不 完 全 血 运 重 建 者 ３ 行 Ｏ例 ） 皮 冠 状 动 脉 血 管 成 经 形术（ Ｃ） 后 均常规给予阿司匹林 、 吡格雷等治疗 。并在 Ｐ Ｉ 前及 Ｐ Ｉ 后 １ Ｐ Ｉ术 氯 Ｃ术 Ｃ 术 ２个 月 均 行 彩 色 多 普 勒 检 查 。
三种血运重建策略在STEMI合并多支病变患者PCI术后的应用研究
三种血运重建策略在STEMI 合并多支病变患者PCI 术后的应用研究何克强，马艺语，赵英亮延安大学咸阳医院心血管内科五病区，陕西咸阳712000【摘要】目的探讨仅处理罪犯病变(CO)、立即多支再血管化(I-MVR)、分期多支再血管化(S-MVR)三种血运重建策略在急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支病变患者经皮冠状动脉介入(PCI)术后的应用效果。
方法回顾性分析2019年6月至2022年6月延安大学咸阳医院收治的100例STEMI 合并多支病变患者的临床资料，按照治疗方式的不同将患者分为CO 组34例、I-MVR 组33例、S-MVR 组33例，比较三组患者的手术情况，术前、术后3个月的左室射血分数(LVEF)及术后6个月不良心血管事件发生率。
结果I-MVR 组患者的支架植入数量、支架长度分别为(2.75±0.62)枚、(55.87±5.40)mm ，S-MVR 组分别为(2.83±0.55)枚、(56.29±4.93)mm ，均明显多(长)于CO 组的(2.13±0.35)枚、(30.54±3.81)mm ，差异均有统计学意义(P <0.05)，而I-MVR 与S-MVR 组患者的支架植入数量、支架长度比较差异均无统计学意义(P >0.05)；S-MVR 组患者造影剂用量、住院时间分别为(365.95±54.74)mL 、(15.29±2.47)d ，明显多(长)于I-MVR 组的(251.92±35.90)mL 、(10.71±2.60)d 和CO 组的(183.27±21.34)mL 、(10.69±2.75)d ，且I-MVR 组患者的造影剂用量的明显多于CO 组，差异均有统计学意义(P <0.05)，但CO 组和I-MVR 组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P >0.05)；术后3个月，I-MVR 组和S-MVR 组患者的LVEF 分别为(57.27±4.60)%，(58.43±4.79)%，明显高于CO 组的(3.58±5.23)%，差异均有统计学意义(P <0.05)，而I-MVR 组和S-MVR 组患者的LVEF 比较差异无统计学意义(P >0.05)；I-MVR 组和S-MVR 组患者的不良心血管事件总发生率分别为9.09%、6.06%，明显低于CO 组的29.41%，差异均有统计学意义(P <0.05)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
总之,高血压急症需要尽快的降压,以防止靶器官的进一步损害,在监护室监测血压,用静脉降压药物,依据每个病人具体情况,同时根据临床表现用药,禁用硝苯地平、肼苯哒嗪。
2006-09-08收稿 本文编辑:郑春雨作者单位:武汉亚洲心脏病医院,湖北武汉430022E-m a i l :z g s y n k @s o h u .c o m【文章编号】1005-2194(2006)19-1479-03多支血管病完全血运重建和非完全血运重建的策略朱国英,彭 剑【中图分类号】R 5 【文献标识码】A 冠心病血运重建的完全与否是针对“多支血管病”而言,也就是说多支血管病的血运重建方式可分为完全血运重建和非完全(或称“部分”)血运重建两种。
1 完全或不完全血运重建的概念1.1 完全血运重建 完全血运重建的概念来源于早期心外科搭桥术(C A B G ),是指对>50%狭窄的所有直径>1.5m m 的病变血管均进行旁路移植,可以达到完全缓解心绞痛发作、提高生活质量和提高远期无事件存活率、延长寿命的双重治疗目的。
其远期效果又受病变远端血管情况(如血管细小或有弥漫病变)、血管桥(内乳动脉桥和大隐静脉桥)质量以及术者技术水平的影响。
自1977年经皮腔内冠脉成形术诞生以来,尤其是介入治疗技术的提高及新器械、新技术的不断问世和广泛应用,使多支血管病血运重建的治疗格局有了根本改变,经皮冠脉介入治疗技术(P C I )已成为多支血管病的主要治疗策略之一,并与C A B G 相媲美,又因其创伤小、安全有效及简便易行、可重复性好等优点而迅速发展并超过了冠脉搭桥术。
冠脉内支架术的广泛应用以及对各种复杂病变P C I 技术的提高,使P C I 治疗多支血管病的完全血运重建成为可能。
药物涂层支架降低术后再狭窄率又明显改变了P C I 治疗多支血管病的远期疗效而可能成为C A B G 的替代治疗。
1.2 不完全血运重建 不完全血运重建又称为“部分”血运重建,是相对“完全性”而言,亦即指仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变(c u l p r i t )或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术,达到缓解心绞痛症状、提高生活质量的目的,但手术的前提是必须找准“罪犯”病变并确保手术成功。
不完全血运重建主要是指P C I 技术。
1.2.1 不完全血运重建的适应证 (1)某些病变的解剖特征难以进行介入治疗:①慢性完全闭塞病变(C T O ),因导丝无法通过而失败。
②弥漫病变,难以处理全部病变或费用过高。
③血管严重扭曲,使支架无法到达病变处。
④狭窄伴临近血管瘤样扩张等。
(2)某些病变可不考虑介入治疗:①临界病变且临床无相关区域心肌缺血指征。
②非优势型右冠脉病变。
③较小分支或远端的分支或节段的病变。
④只供血极少量存活心肌或无存活心肌的慢性完全闭塞病变。
这些病变都可以采用药物治疗或进行二级预防。
(3)急性心肌梗死(A M I )急诊P C I 时只扩张梗塞相关血管而达到部分血运重建,打开梗死血管以挽救濒死心肌,其他冠脉病变进行择期介入治疗或择期C A B G 。
(4)姑息性介入治疗:对一些高龄患者,合并肿瘤,严重肺、肾脏疾病及功能不全患者,尤其是药物保守治疗效果不佳时,可进行只扩张“罪犯”病变,达到减轻症状、改善生活质量的目的或使患者能继续进行其他伴随疾病的治疗时,可考虑部分血运重建。
1.2.2 “罪犯”病变的判断 术前必须正确判断“罪犯”病变并行有效成功的介入治疗是不完全血运重建方案的决定性因素。
“罪犯”病变判断依据:(1)心电图:①静息心电图;②心绞痛发作时心电图;③运动或药物负荷心电图;④动态心电图(H o l t e r )。
可根据心电图S T-T 异常的导联,特别是心绞痛发作时心电图的改变来确定“罪犯”病变及其缺血的严重程度。
(2)核素负荷心肌灌注扫描(S P E C T )和超声负荷心肌显像。
(3)冠状动脉造影:发现溃疡病变、自发撕裂、含血栓病变、高度狭窄及完全或濒临闭塞病变、供血面积最大的严重病变、<T I M I 3级血流的病变等均提示为“罪犯”病变。
(4)血管内超声(I V U S )、冠脉血流D o p p l e r 和压力导丝测定可提供“罪犯”病变的判断信息。
2 完全或不完全血运重建的选择2.1 必要性 (1)完全血运重建可以达到心肌供血的完全正常化而优于不完全血运重建,可显著提高无事件存活率,降低主要心脏事件(M A C E )包括死亡、心肌梗死,减少再次血运重建术(T L R )的需要。
(2)在现实的临床实践中,有许多冠心病患者由于各种原因或个人的意愿而不能进行完全血运重建。
(3)美国心脏病学会和美国心脏病学院(A C C 、A H A )指南中指出,冠心病的治疗目的为缓解心绞痛症状和改善生活质量以及预防死亡、心肌梗死和延长寿命,同时强调了应尽可能减少治疗风险并指出预防死亡是治疗的最高目标,可见多支血管病冠心病患者血运重建治疗策略选择的重要性。
2.2 可行性 P C I 和C A B G 都能使多支血管病患者受益,达到有效治疗。
但两种治疗方法各有利弊,而患者的个体差异又很大,因此必须以循证医学为依据,综合分析患者·1479·中国实用内科杂志2006年10月第26卷第19期的各种临床状况和冠脉病变情况,权衡利弊,为患者制定最佳的血运重建策略。
(1)临床情况:超高龄(>80岁)或青年(<50岁)、左心室功能、既往心肺手术史、胸部放射治疗史、糖尿病、身体状况能否承受C A B G ,伴随疾病如肿瘤、严重肝、肺、肾疾病、脑血管病或其他慢性病晚期等等。
(2)冠脉造影结果:冠脉病变特征,如慢性完全闭塞病变、分叉口病变、高度钙化病变、血管高度扭曲等复杂病变;是否含左主干或前降支近端病变;是否合并心脏机械性并发症如二尖瓣关闭不全、室壁瘤等。
(3)急需行其他外科手术。
(4)患者的意愿。
(5)所在医院的设备条件及手术经验。
(6)治疗费用。
3 多支血管病完全和非完全血运重建策略对于多支血管病而言,始终存在着C A B G 与P C I 治疗选择及疗效的争议。
在P C I 逐步发展成熟的漫长岁月中,也始终伴随着与C A B G 的较量,可以归纳为以下3个阶段,从中能折射出多支血管病血运重建策略亦同样伴随着P C I 的成熟而变化。
3.1 第1个时间段是“球囊时代” 在这个时代中P C I 为单纯球囊扩张技术(P T C A ),也是冠心病介入治疗的早期阶段。
众多的大宗临床随机对照试验对比了P T C A 和C A B G 的疗效,试验的结果均显示两者在死亡、心梗和卒中发生率上差异显著性意义,但在再次血运重建和再发心肌缺血(C C S >1级)等方面,C A B G 明显优于P T C A 。
如果详细分析P T C A 与C A B G 术后再次血运重建何以存在显著差异的原因,不难看出问题恰恰在于P T C A 与C A B G 两种治疗策略在达到“完全血运重建”方面的不同:比如R I T A 试验入选1011例患者,随机分为P T C A 或C A B G 组,但两组的完全血运重建比例分别为76%对97%,E R A C T试验P T C A 组和C A B G 组的完全血运重建率分别为51%对88%,而E A S T 试验分别为75.1%对99.1%,从3个试验的剖析中均可见C A B G 组的完全血运重建率远远高于P T -C A 组,因此完全血运重建对于多支血管病的治疗效果尤为重要。
在“球囊时代”值得注意的是:虽然非糖尿病的多支血管病的P T C A 与C A B G 在随访期间病死率差异无显著性意义,但有糖尿病的多支血管病的P T C A 随访病死率却明显高于C A B G 组。
B A R I 试验随访7年的结果显示:有糖尿病的多支血管病的存活率,C A B G 组为76.4%,而P T C A 组为55.7%,两者差异有显著性意义(P<0.001)而无糖尿病者,C A B G 与P T C A 的存活率分别为86.4%和86.8%,两者差异无显著性意义(P=0.72)。
“球囊时代”两种血运重建策略的远期结果相比较:E A S T 试验随访8年、C A B I 试验随访13年,P T C A 和C A B G 两组间差异无显著性意义。
3.2 第2个时间段是“裸支架”时代 由于冠脉内支架的诞生和不断改进,支架术已广泛应用与冠心病介入治疗,也明显拓宽了P C I 的适应证和提高了疗效。
在这个时代中,多支血管病的P C I 与C A B G 的随机对比研究有:A R T SⅠ、E R A C I Ⅱ、A WE S O M E 、S O S 、M A S SⅡ等,但试验结果显示C A B G 仍然优于P C I ,主要问题还是P C I 组的再次血运重建率高于C A B G 组,而在死亡和心肌梗死发生率上差异无显著性意义。
A R T SⅠ试验入选了1205例多支血管病变患者(不包括左主干病变),其中2/3是两支血管病变,605例为接受C A B G 的患者,600例为应用裸金属支架的患者,主要终点是治疗后随访期内不发生死亡、脑卒中或心肌梗死。
两组间主要终点或主要终点的各个单项差异均无统计学意义,但在P C I 组需要再次血运重建的比率较高,随访3年时,14.5%P C I 患者需要再次血运重建,而C A B G 组仅为4.3%。
尽管冠脉内支架术的应用已缩小了P C I 与C A B G 的差别,但支架术后的再狭窄仍然是多支血管病介入治疗的障碍。
3.3 第3个时间段为“药物涂层支架”时代 药物涂层支架(d r u ge l u t i n gs t e n t ,D E S )被认为是P C I 发展的第3个里程碑。
在这个时代,D E S 给P C I 发展注入新的活力,在减少术后再狭窄方面为患者带来福音。
血运重建治疗的格局也发生了变化,据资料统计,2001年全球P C I 与C A B G 的比例为1.9∶1,而2003年两者比例已上升为3.5∶1。
以A R T S Ⅱ为代表的试验结果显示了多支血管病变的P C I 可以与C A B G 媲美,可以预测今后对多支血管病患者P C I 有更多替代C A B G 的趋势,可能成为多支血管病的主要治疗手段。
A R T S Ⅱ试验是一个有关DE S 在多支血管病变患者中应用的重要试验。
该试验通过对比连续非随机的607例置入D E S(C Y P H E R )支架患者与A R T SⅠ试验中C A B G 组和B M S 组患者基线资料及随访资料,显示D E S 支架在多支血管病变患者中的应用。