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2014安全生产事故案例分析

2014安全生产事故案例分析

2014年安全工程师《安全生产事故案例分析》模拟试题(一)1.某公司建年产轿车生产线。

利用冲焊联合厂房和涂装联合厂房增加设置了冲压车间、焊装车间、涂装车间和总装车间。

该项目的原材料为钢板,主要辅助材料为涂料(主要成分为苯系物、溶剂汽油)、焊丝等。

冲压车间的生产工艺流程为:备料(开卷落料丝)-冲压成型(各冲压线)-检验(专用检具)-入库。

焊装车间的主要生产工艺流程为:组合-焊接-补焊-检查-涂密封胶-车身调整。

焊接厂房储气罐老旧阀门时常松动,且无人定期维护,在2012年8月7日3时临时工甲进行焊接作业时发生爆炸。

事故发生5小时后,消防队接警进行救火及抢救。

事故造成37人死亡,40人重伤。

该起事故的经济损失包括:人员伤亡后所支出的费用9523万元,善后处理费用3052万元,财产损失1850万元,停产损失580万元,处理环境污染费用5万元。

根据以上场景,回答下列问题(共7题,每题2分,其中1~3题为单选题,4~7题为多选题):1)冲压车间主要职业病危害因素不包括()。

A.噪声B.有毒物质C.振动D.非电离辐射E.劳动强度过大正确答案:C答案解析:冲压车间主要职业病危害因素。

①备料:噪声、振动、劳动强度过大等。

②冲压成型:噪声、振动、有毒物质(润滑油雾)等。

③入库:噪声。

2)焊装车间主要职业病危害因素不包括()。

A.噪声B.有毒物质C.电焊烟尘D.非电离辐射E.劳动强度过大正确答案:E答案解析:焊装车间主要职业病危害因素。

①组合:噪声。

②焊接、补焊:非电离辐射、电焊烟尘(氧化铁、氧化锰等)、臭氧、氮氧化物、一氧化碳、局部振动、高温等。

③涂密封胶:有毒物质(苯、甲苯、二甲苯等)。

④车身调整:噪声、振动。

3)该起事故的直接经济损失为()万元。

A.8523B.12575C.14425D.15005E.15010正确答案:C答案解析:直接经济损失的统计范围:(1)人身伤亡后所支出的费用;(2)善后处理费用;(3)财产损失价值。

安全工程师安全生产事故案例分析实战模拟试题

安全工程师安全生产事故案例分析实战模拟试题

安全工程师安全生产事故案例分析实战模拟试题Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】【经典资料,WORD文档,可编辑修改】【经典考试资料,答案附后,看后必过,WORD文档,可修改】2015年安全工程师《安全生产事故案例分析》实战模拟试题(1)总分:100分及格:60分考试时间:120分案例一:根据场景,回答问题(每小题2分)(1) 根据下列材料回答{TSE} 题。

A家具生产企业木加工车间内有油漆木制件的砂、抛、磨加工等工序,车间内有有机溶剂和废弃的油漆桶等。

车间的除尘净化系统采用反吹布袋除尘器。

因新增加了设备并扩大了生产规模,致使车间内粉尘浓度超标。

为了治理车间内粉尘污染,将布袋除尘器由原有的4套增加到8套,车间内木粉尘浓度经处理后小于l0mg/m3。

2008年7月5日9时20分,除尘净化系统3号除尘器内发生燃爆着火,并瞬间引起4号除尘器内燃爆着火,造成燃爆点周边20m范围内部分厂房和设施损坏。

由于燃爆区域内当时无人,未造成人员伤亡。

根据以上场景,回答下列问题: {TS}该企业生产过程中产生的木粉尘属于( )。

A. 无机性粉尘B. 有机性粉尘C. 混合性粉尘D. 二次扬尘E. 次生粉尘(2) 该企业木加工车间除尘净化系统采用的除尘净化方法是( )。

A. 湿式除尘法B. 静电除尘法C. 吸附净化除尘法D. 袋式过滤除尘法E. 旋风除尘法(3) 根据《火灾分类》(GB 4968--2008),按物质的燃烧特性划分,此次事故属于( )。

A. A类火灾B. B类火灾C. C类火灾D. D类火灾E. E类火灾(4) 为预防此类事故再次发生,该企业可采取的安全技术措施有( )。

A. 布袋除尘系统采用防静电过滤材料B. 除尘仓间采用隔爆设计C. 定期进行防火防爆演练D. 执行明火作业审批制度E. 增加除尘器布袋清灰频次(5) 根据《工业企业设计卫生标准》(GBZ l—2010),下列关于该企业除尘净化系统设计和安装要求的说法中,正确的包括( )。

安全工程师《安全生产事故案例分析》模拟试题(附答案)

安全工程师《安全生产事故案例分析》模拟试题(附答案)

安全工程师《安全生产事故案例分析》模拟试题(附答案)一、阅读理解1.2013年6月6日,B炼油厂油罐区的2号汽油罐发生火灾爆炸事故,造成1人死亡、3人轻伤,直接经济损失420万元。

该油罐为拱顶罐,容量200m3。

油罐进油管从罐顶接入罐内,但未伸到罐底。

罐内原有液位计,因失灵已拆除。

2013年5月20日,油罐完成了清罐检修。

6月6日8时,开始给油罐输油,汽油从罐顶输油时进油管内流速为2.3~2.5m/s,导致汽油在罐内发生了剧烈喷溅,随即着火爆炸。

爆炸把整个罐顶抛离油罐。

现场人员灭火时发现泡沫发生器不出泡沫,匆忙中用水枪灭火,导致火势扩大。

消防队到达后,用泡沫扑灭了火灾。

事故发生后,在事故调查分析时发现,泡沫灭火系统正常,泡沫发生器不出泡沫的原因是现场人员操作不当,开错了阀门。

该厂针对此次事故暴露出的问题,加强了员工安全培训,在现场增设了自动监控系统,完善了现场设备、设施的标志和标识,制定了安全生产应急救援预案。

根据以上场景,回答下列问题(共16分,每题2分,1~3题为单选题,4~8题为多选题):1)根据《生产安全事故报告和调查处理条例》,B炼油厂主要负责人在接到此次事故报告后,应在()内,将事故信息以电话快报方式上报其所在地县级人民政府安全生产监管部门。

A.1小时B.2小时C.24小时D.7天E.30天【答案】A【解析】根据《生产安全事故报告和调查处理条例》,事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告,本单位负责人在接到报告后,应在1小时内,将事故信息以电话快报方式上报其所在地县级人民政府安全生产监管部门。

1 / 142)该起火灾爆炸事故的点火源是()。

A.明火B.静电放电C.高温烘烤D.油品含有的杂质E.接地不良的罐体【答案】B【解析】汽油从罐顶输油时流速过大,导致汽油在罐内发生了剧烈喷溅,产生静电集聚,静电引起火灾爆炸发生。

3)根据《生产安全事故报告和调查处理条例》,该起事故属于()。

安全工程师《生产安全事故》案例分析题及答案

安全工程师《生产安全事故》案例分析题及答案

安全工程师《生产安全事故》案例分析题及答案安全工程师《生产安全事故》案例分析题及答案【案例一】A供气公司位于N省B市C县工业园区内,有员工225人,法定代表人为甲。

甲认为,公司员工不足300人,没必要设置安全生产管理部门,也没有必要配备专职安全生产管理人员。

公司技术人员乙于2010年通过了全国注册安全工程师执业资格考试,但未注册。

乙被甲任命为公司兼职安全生产管理人员。

A供气公司生产的煤气主要供市民及周边企业使用。

该公司3号、4号焦炉煤气工程(简称焦炉煤气工程)于2009年8月取得C县规划局《关于A供气公司3号、4号焦炉煤气工程的选址意见》的批复,2010年12月取得B市发展和改革委员会《关于A供气公司3号、4号焦炉煤气工程的批复意见》。

焦炉煤气工程的主要设备设施包括:60万t/年焦炉2座,备煤、煤气净化、生产回收装置,50000m3稀油密封干式煤气柜(简称气柜)1座。

气柜内部设有可上下移动的活塞,活塞下部空间储存煤气,上部空间有与大气相连的通气孔。

正常生产状况下,活塞在气柜内做上升、下降往复运动,起储存焦炉煤气和稳定煤气管网压力的作用。

气柜于2011年5月开工建设,气柜施工没有聘用工程监理。

在气柜建设期间,未经具有相关资质的设计单位设计,在气柜顶部安装了非防暴的照明射灯、摄像探头等用电设备。

2012年7月完工。

施工完成后,没有依据相关标准和规范进行项目验收,施工的相关档案资料不全。

2012年9月投入试运行后,A供气公司未对焦炉煤气工程进行安全验收评价,也未向相关安全生产监督管理部门申请安全验收,一直处于试生产阶段。

至2013年9月25日,气柜试运行正常。

2013年9月26日9时20分,气柜内活塞封油液位下降,气柜活塞密封系统失效,煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部空间,气柜顶部气体检测报警仪频繁报警。

乙多次将上述情况向甲报告,但未引起重视,气柜一直带病运行。

2013年9月28日17时56分,气柜突然发生爆炸,造成气柜本体损毁报废,周边约150m范围内砖墙倒塌,约1000m范围内建筑物门窗部分损坏。

《安全生产事故案例分析》全真模拟试题与答案

《安全生产事故案例分析》全真模拟试题与答案

《安全生产事故案例分析》全真模拟试题与答案案例描述:某工厂生产线上的一名工人在操作设备时意外被夹伤,导致严重的财产损失和人员伤亡。

经调查发现,事故的直接原因是工人操作设备时没有按照规定的程序进行操作,同时设备的安全防护装置也存在缺陷。

请根据以上案例描述,回答以下问题:1. 事故的直接原因是什么?2. 该工厂在安全生产管理上存在哪些不足?3. 作为工厂的安全生产管理人员,你将采取哪些措施来防止类似事故再次发生?答:1. 事故的直接原因是工人操作设备时没有按照规定的程序进行操作,同时设备的安全防护装置也存在缺陷。

工人的操作失误和设备的安全问题共同导致了本次事故的发生。

2. 该工厂在安全生产管理上存在的不足包括:缺乏对工人的安全操作培训和教育、缺乏设备安全防护装置的日常维护和检查、缺乏对安全生产管理制度的落实和执行力度不够等。

3. 作为工厂的安全生产管理人员,我将采取以下措施来防止类似事故再次发生:加强对工人的安全培训和教育,确保他们了解并按照规定的程序进行操作;对设备的安全防护装置进行定期的检查和维护,确保其正常运转;建立严格的安全生产管理制度,加强对执行力度的监督和检查。

同时,还将加强安全生产宣传教育,增强全员安全意识,从源头上预防事故的发生。

以上就是对该安全生产事故案例的分析及预防措施的回答。

在加强安全生产管理方面,工厂的管理人员还可以采取一系列措施来预防类似事故再次发生。

首先,应建立健全的安全生产管理制度和规章制度,确保每个员工都明确自己的安全生产责任和义务,严格按照规章制度进行操作。

同时,应加强对设备的定期维护和检查,确保设备安全防护装置的正常运转,及时发现并排除潜在的安全隐患。

其次,在安全管理方面,应建立健全的安全生产管理委员会和安全检查组织,定期进行安全检查和隐患排查,及时发现并处理各类安全隐患,确保工作场所的安全。

此外,应加强员工的安全意识培训,增强员工对安全生产的重视和自我保护意识,教育员工了解安全知识、学会自我保护技能,提高员工的安全素质和防范意识。

安全工程师安全生产事故案例分析模拟试题精编

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2015年安全工程师安全生产事故案例分析模拟试题(2)
总分:100分及格:60分考试时间:120分
案例一:根据场景,回答问题(每小题2分)
(1)2008年6月6日,8炼油厂油罐区(de)2号汽油罐发生火灾爆炸事故,造成1人死亡、3人轻伤.直接经济损失420 万元.该油罐为拱顶罐,容量200m3.油罐进油管从罐顶接入罐内,但未伸到罐底.罐内原有液位计,因失灵已拆除.2008 年5月20日,油罐完成了清罐检修.6月6日8时开始给油罐输油,汽油从罐顶输油时进油管内流速为2.3~2.5m/s,导致汽油在罐内发生了剧烈喷溅,随即着火爆炸.爆炸把整个罐顶抛离油罐.现场人员灭火时发现泡沫发生出泡沫,匆忙中用水枪灭火,导致火势扩大.消防队到达后,用泡沫扑灭了火灾事故发生在事故调查分析时发现,泡沫灭火系统正常,泡沫发生器不出泡沫(de)原因是现场人员操作;开错了阀门.该厂针对此次事故暴露出(de)问题,加强了员工安全培训,在现场增设了自动系统,完善了现场设备、设施(de)标志和标识,制订了安全生产应急救援预案. 根据以上场景,回答{TSE}问题(共16分,每题2分,1~3题为单选题,4~8题为多选题:) {TS}根据生产安全事故报告和调查处理条例,该起事故属于().
A. 一般事故
B. 较大事故
C. 重大事故
D. 特大事故
E. 特别重大事故。

安全工程师安全生产事故案例分析模拟题

安全工程师安全生产事故案例分析模拟题

【经典资料,WORD文档,可编写改正】【经典考试资料,答案附后,看后必过,WORD文档,可改正】安全工程师安全生产事故事例剖析模拟试题一、深圳华贸电建局工程处在某造纸厂扩建工程中安装栈桥斜梁时,因斜梁未焊牢,摘钩时约 3t 重的斜梁倾翻,使 4 名作业工人从 10 m高处坠落,此中一人未佩戴安全带站在斜梁上,第二人虽佩戴安全带,但把安全带挂在了该斜梁上,这两人都坠落身亡;第三人虽身佩安全带,但未系上,蹲在斜梁侧面焊接;第四人所佩安全带系在坚固处,两人坠落时,前者侥幸地落在柔软的泥土上,身受重伤,后者安全带把他吊在空中,他只是受了小伤。

剖析上述事件的违章之处。

二、天津创业化工厂是一家生产六溴- 2,4-二硝基苯胺的村办公司。

该厂只有一座大厂房,内分 3 个车间;东车间生产中间产品 2,4-二硝基苯胺,中间车间为备料车间,堆放着一袋袋强氧化剂氯酸钠、溴化物和2, 4-二硝基苯胺。

1996 半1 月26 日下午4 时,有人发现该厂厂房中部的窗户冒出黑烟,高声喊救火,正在厂办公室的厂长和宿舍里的员工以及邻近村民都赶来救火。

他们发现是备料车间的氯酸钠冒烟,于是从离厂房约十几米的废水塘里拎水灭火,泼了几桶后无效,厂长便叫人赶忙运沙子灭火,没等沙子运到,只听两声巨响,一股黑烟直冲天空,面积约500 平方米的厂房被夷为平川,前来救火的工人和村民死亡19 人,受伤 14 人,直接经济损失120 万元。

请剖析事故原由以及应采纳的预防举措。

三、乡镇煤矿瓦斯爆炸某乡办煤矿设计年产量 3 万 t ,实质年产量 6 万 t 。

立井开辟,中央界限式通风。

该矿矿长和特种作业人员无证上岗。

三违现象严重。

没有班前会和交接班制度,井下作业任务和人员安排没有一致部署和记录。

该矿井下物料及灭火器械寄存杂乱;一向使用煤面和煤块封堵炮孔;用电缆明接头放炮的现象时有发生。

该矿煤尘拥有爆炸性。

井下没有防尘洒水设备,也没有采纳防尘举措,造成井下煤尘积蓄。

《安全生产事故案例分析》全真模拟试题与答案

《安全生产事故案例分析》全真模拟试题与答案

《安全生产事故案例分析》全真模拟试题与答案2018年注册安全工程师资格考试《安全生产事故案例分析》全真模拟试题及答案(五)一、案例题(共5 题,第小题20分)1、某县一化工厂有生产科、技术料、销售科、安全科和工会等。

2006年5月3日,该厂氨气管道发生泄漏,3名职员中毒。

在事故调查时,厂长说:因管道腐蚀造成氨气泄漏,为不阻碍生产,厂里组织了几次在线堵漏,但未成功,因此预备停车修补;生产副厂长说:紧急停车过程中,职员甲未按规定程序操作,导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大,采取补救措施无效后,通知撤离,但因撤离方向错误,导致括甲在内的现场3名职员中毒;职员甲说:发觉泄漏后没多想,也没戴防护面具就进行处理,再说厂内的防护面具专门少而且专门旧了,未必好用;职员乙说:当时我是闻到气味,感受不对才跑的,可能是慌乱中跑的方向不对,往常没人告诉过什么情形该往哪跑、如何防护,现在才明白厂里有事故应急救援预案;安全科长说:编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务,由安全科职员组成编制组,预案经我审查后,由生产副厂长签发。

事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、职员甲、职员乙和安全科长所说情形差不多属实,并发觉预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长,签发日期为2005年7月8日,预案没有在属地负责安全生产监督治理的部门备案。

依照以上场景,回答下列问题:(一).按照管急预备要素的要求,指出该厂在应急预备工作中的不足。

(二).指出该厂在预案编制和预案治理中存在的问题,并提出改进建议。

(三).结合此次氨气泄漏事故,说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。

2、请你分析引起小李这些病症的缘故。

小李刚参加工作被分配在冷冻库当工人,工作专门积极,经常长时刻坚持在冷冻库内工作,但几个月后经常显现肌痛和腰痛等病症。

3、某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故,14人死亡。

矿井通风方式为分区抽出式,矿井需要总风量4700M2/min,总入风量5089M2/ min,总排风量5172M2/min。

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A. 外照射急性放射病
B. 电焊工尘肺
C. 职业性哮喘
D. 黑变病
(5)为了预防职业病,焊装车间最主要的职业危害防护设施是__________。
A. 通风设施
B. 降温设施
C. 喷淋设施
D. 眼冲洗设施
二、多项选择题
(1)根据以下材料,回答{TSE}题。 2010年5月10日8时,B工程公司职工甲、乙受公司指派到C炼油厂污水处理车间疏通堵塞的污水管道。两人未到C炼油厂办理任何作业手续就来到现场开始作业,甲下到3m多深的污水井内用水桶清理油泥,乙在井口用绳索向上提,清理过程中甲发现油泥下方有一水泥块并有气体冒出,随即爬出污水井并在井口用长钢管捣烂水泥块。11时左右,当甲再次沿爬梯下到井底时,突然倒地。乙发现后立即呼救。在附近作业的B工程公司职工丙等迅速赶到现场,丙在未采取任何防护措施的情况下下井救入,刚进入井底也突然倒地,乙再次大声呼救,C炼油厂专业救援人员闻讯赶到现场,下井将甲、丙救出,甲、丙经抢救无效死亡。事故调查人员对污水井内气体进行了检测,测得氧气浓度19.6%、甲烷含量2.7%、硫化氢含量850m/m<SUP>3</SUP>。{TS}该起事故中导致丙死亡的原因包括__________。
D. 甲所在的班组
(4)根据下列材料,回答{TSE}题。 某汽车生产厂焊装车间主要承担白车身总成的焊装、铆接、铰接、螺柱焊接以及磨光检验等工作。主要焊接总成有:白车身总成、前地板总成、后地板总成、发动机框架总成、车身下体梁架总成、左右侧围总成、前车门和后门总成、尾门总成及发动机盖分总成以及其他移动件分总成等。焊装车间主要工艺流程为:地板焊接→左右侧围焊接→车身主焊接→调整→四门二盖焊接。{TS}根据《职业病目录》,电焊烟尘可引起的职业病是__________。
A. 责任事故
B. 意外事故
C. 中毒窒息事故
D. 突发事件
(2)进入C炼油厂污水井内清污作业需办理__________。
A. 动火作业许可证
B. 受限空间作业许可证
C. 管道作业许可证
D. 危险化学品作业许可证
(3)该起事故的责任单位是__________。
A. B工程公司
B. C炼油厂
C. C炼油厂污水处理车间
C. 救援行为不当
D. 作业人员没有佩戴劳动防护用品
E. 作业人员违章作业
(4)进入C炼油厂污水井内作业前需进行气体检测,通常检测的气体应包括__________。
A. 可燃气体
B. 有毒气体
C. 氧气
D. 氢气
E. 二氧化碳
(5)在C炼油厂污水井内作业可能发生的事故包括__________。
A. 火灾
B. 其他爆炸
C. 淹溺
D. 中毒窒息
E. 机械伤害
(6)根据以下材料,回答{TSE}题。 某汽车生产厂焊装车间主要承担白车身总成的焊装、铆接、铰接、螺柱焊接以及磨光检验等工作。主要焊接总成有:白车身总成、前地板总成、后地板总成、发动机框架总成、车身下体梁架总成、左右侧围总成、前车门和后门总成、尾门总成及发动机盖分总成以及其他移动件分总成等。焊装车间主要工艺流程为:地板焊接→左右侧围焊接→车身主焊接→调整→四门二盖焊接。{TS}该车间存在的主要职业危害因素有__________。
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安全工程师《安全生产事故案考试时间:120分
一、单项选择题
(1)根据下列材料回答第{TSE}题。 2010年5月10日8时,B工程公司职工甲、乙受公司指派到C炼油厂污水处理车间疏通堵塞的污水管道。两人未到C炼油厂办理任何作业手续就来到现场开始作业,甲下到3m多深的污水井内用水桶清理油泥,乙在井口用绳索向上提,清理过程中甲发现油泥下方有一水泥块并有气体冒出,随即爬出污水井并在井口用长钢管捣烂水泥块。11时左右,当甲再次沿爬梯下到井底时,突然倒地。乙发现后立即呼救。在附近作业的B工程公司职工丙等迅速赶到现场,丙在未采取任何防护措施的情况下下井救入,刚进入井底也突然倒地,乙再次大声呼救,C炼油厂专业救援人员闻讯赶到现场,下井将甲、丙救出,甲、丙经抢救无效死亡。事故调查人员对污水井内气体进行了检测,测得氧气浓度19.6%、甲烷含量2.7%、硫化氢含量850m/m<SUP>3</SUP>。{TS}该起事故的性质应认定为__________。
A. 盲目施救
B. 窒息
C. 中毒
D. 防护缺失
E. 意外坠落
(2)进入C炼油厂污水井内清污作业时,应佩戴的劳动防护用品包括__________。
A. 安全帽
B. 空气呼吸器
C. 导电鞋
D. 耳塞
E. 防护手套
(3)该起事故的间接原因包括__________。
A. 作业人员教育培训不够
B. 作业人员使用的清污工具存在缺陷
A. 电焊烟尘
B. 高温
C. 电磁辐射
D. 苯
(7)该车问应采取的主要职业危害防护措施有__________。
A. 工程技术防护措施,如通风设施等
B. 个体防护措施,如电焊面罩
C. 职业健康监护措施,如职业健康体检等
D. 定期旅游度假
三、案例题
(1)广东省东莞市兴业制衣厂“5&#8226;30”特大火灾事故 1991年5月30日凌晨,广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业),发生特大火灾,全厂付之一炬,造成72人死亡,47人受伤,直接经济损失达300万元。 1989年期间,王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂,并与香港三裕公司签订来料加工协议,生产塑料雨衣。此后,在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后,生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼,原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。 5月30日,加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右,厂一楼突然起火,存放在楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火,火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的唯一出l3。楼内既无防火栓、灭火器等基本消防器材,亦无防火疏散通道和紧急出口,还将很多门、窗都用铁条焊死,造成工人扑火无力,逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡,没等醒来或还不知这里发生什么事情,就被熏死或烧死,最终造成64人直接熏死烧死,55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中,两人当场摔死,6人摔伤、烧伤过重,抢救无效死亡。共计造成72人死亡。 针对上述事故案例,分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
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