1_蛛网膜下腔出血CT(3)(2)(2)
【疾病名】蛛网膜下腔出血【英文名】SUBARACHNOIDHE
【疾病名】蛛网膜下腔出血【英文名】subarachnoid hemorrhage【别名】蛛网膜下出血【ICD号】I60.9【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展 蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因为颅内动脉瘤。
据国外文献报道，颅内动脉瘤约占SAH的85%。
值得注意的是有患者在SAH发病后第1次全脑血管造影并未发现动脉瘤，在1周或2周后复查造影时才发现动脉瘤，这提醒临床医师对造影阴性的患者不要轻易放过。
脑血管畸形是SAH的另一个重要原因。
多数脑血管畸形患者在发生SAH的同时并发脑内血肿或脑室内血肿。
单就脑血管畸形来讲，绝大多数患者表现为脑内血肿而不是SAH。
患者造影阴性，头部CT表现也非中脑周围出血，虽经复查造影，也未发现出血原因。
究其原因，可能是动脉瘤血栓形成、隐匿性血管畸形、肿瘤卒中、高血压病、出血后血管痉挛及造影的技术设备所致。
综合各方面资料，对于造影阴性的SAH患者需要特别留意：①硬脑膜动静脉瘘向皮层引流；②颈内动脉海绵窦瘘向脑皮层静脉引流；③脊髓的动静脉畸形。
这3种疾病均可以SAH发病，因此必要时可行颈外系统造影及脊髓血管造影检查。
2.发病机制研究进展【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：经颅多普勒检查：SAH后脑血管痉挛的血管造影的表现是一种异常的狭窄，可以表现为局限性、节段性或弥漫性，是动脉瘤性SAH导致死亡的主要原因之一。
近年来，寻找一种简便、安全快速的诊断方法对脑血管痉挛的及早诊治显得尤为重要。
自上世纪80年代应用经颅多普勒(TCD)技术以来，为临床及科研提供了无创性检测脑血流动力学的新方法，TCD可根据血流速度的变化来估计血管的管径的变化情况，从而判断脑血管痉挛及其严重程度。
Aas l id和Ca tt in等先后论述TCD对诊断SAH后脑血管痉挛的可靠性，提出脑血流速度的升高与脑血管造影所示血管狭窄呈正相关，并进一步指出TCD检测方法以双侧大脑中动脉(M CA)为主，而大脑前动脉(ACA)由于有前交通动脉的影响，存在侧支循环效应，不作为标准检测血管。
蛛网膜下腔出血
• 1.周围性眩晕 • 包括急性迷路炎、梅尼埃病等。其特点为： ①眩晕为剧烈旋转性，持续时间短，头位或体 位改变可使眩晕加重明显。 • ②眼球震颤 • ③平衡障碍： • ④自主神经症状：如恶心、呕吐、出汗及面色 苍白等。 • ⑤常伴耳鸣、听觉障碍，而无脑功能损害。
• 2.中枢性眩晕 • 是指前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起的眩 晕。特点： • ①眩晕程度相对地轻些，持续时间长，为旋转性或向一 侧运动感，闭目后可减轻，与头部或体位改变无关。 • ②眼球震颤 • ③平衡障碍：表现为旋转性或向一侧运动感，站立不稳， 多数眩晕和平衡障碍程度不一致。 • ④自主神经症状不如周围性明显。 • ⑤无半规管麻痹、听觉障碍等。 • ⑥可伴脑功能损害，如脑神经损害、眼外肌麻痹、面舌 瘫、球麻痹、肢体瘫痪、高颅压等。
• 对症治疗 • （1）眩晕发作时保守治疗 选择最舒适体位，避免声光 刺激，解除思想顾虑。 • （2）前庭神经镇静药 异丙嗪（非那根）、地西泮（安 定）等。 • （3）防止呕吐制剂 阿托品、山莨菪碱。 • （4）利尿及脱水药 速尿、甘露醇等。 • （5）血管扩张药 银杏叶提取物、丹参、川芎嗪等。 • （6）激素类 泼尼松、地塞米松。 • （7）维生素类 维生素C、维生素E。 • （8）吸氧 一般用高压氧或5%二氧化碳混合氧吸入治疗。
自发性蛛网膜下腔出血 与 眩晕症
Made by J&J
• 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血 液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征， 又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒 中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界 卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人 年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因 脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破 裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继 发性蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血相关知识
蛛网膜下腔出血相关知识蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。
（一）病因及发病机制蛛网膜下腔出血最常见的病因（70%左右）为先天性动脉瘤破裂。
其次是脑动静脉畸形、高血压动脉硬化，还可见于血液病、各种感染所致的脑动脉炎、脑基底异常血管网病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。
当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、饮酒或酗酒时，颅内脑动脉瘤破裂，出血量较多，血液进入蛛网膜下腔，可引起颅内压增高，甚至因脑推移压迫脑干而骤死；血液的刺激也可发生无菌性脑膜炎，因蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环和吸收，出现不同程度的脑积水；流入蛛网膜下腔的血液直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如5-羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氧合血红蛋白等）刺激血管，使部分病人发生血管痉挛，病人出现剧烈的头痛。
（二）临床表现各个年龄组均可发病，先天性动脉瘤破裂多见于年轻人，老年病人以动脉硬化为多见。
起病急骤，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，数分钟内，病人出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，半数病人可伴不同程度的意识障碍，有些病人可有局灶性或全身性癫痫发作。
最具特征性的体征为颈项强直等脑膜刺激征。
后交通动脉的动脉瘤破裂可出现一侧动眼神经麻痹，个别重症病人可很快进入深昏迷，出现去大脑强直，因脑疝形成而迅速死亡。
（三）辅助检查1.头颅CT临床疑诊SAH首选头颅CT平扫检查。
2.病因检查确定蛛网膜下腔出血病因诊断的最有意义的辅助检查是脑血管造影。
目前常用的是磁共振血管显像和数字减影全脑血管造影（DSA）。
3.腰椎穿刺脑脊液检查脑脊液压力增高（>200mmH₂O），肉眼观察为均匀一致血性，镜检可见大量红细胞。
若无再出血，1周后脑脊液内的红细胞大部分溶解，2～3周后可找到较多的含铁血黄素吞噬细胞。
（四）治疗原则蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发。
蛛网膜下腔出血及动脉瘤影像表现
D C
D
影像学检查－ CT扫描
血液可波
及一个或 全部在脑 沟内，或 在脑实质 中形成血 肿
45岁男性，闪电样发病，炸裂样头痛， 昏迷
同一患者，DSA
基底动脉顶端动脉瘤
同一患者，介入治疗后DSA
44岁女性，突然发病，炸裂样头痛。查体：反应 迟钝，右侧肢体无力
大脑中动脉分叉部动脉瘤
同一病例，脑血管造影
MRI 表现
24小时内的急性SAH在T1WI上可呈比脑脊液稍 高的信号影，T2WI上呈比脑脊液稍低的信号影， 但敏感性不如CT。 亚急性期可在蛛网膜下腔内出现局灶性短T1信号 影。 慢性期则在T2WI上出现含铁血黄素沉积形成的 低信号影，较具特征性。
影像学检查－ CT扫描
CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检 查手段 CT示：脑沟、脑池或脑室内高密度影
影像学检查－ CT扫描
可示动脉瘤的位置，如大脑中动脉动脉瘤破 裂表明外侧裂出血（A）； 颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对 称性积血 （B） ；
A
B
影像学检查－ CT扫描
前交通动脉动脉瘤破裂，示前间裂基底部 出血（C） ； 小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表 明小脑延髓池及小脑出血(D) 。
囊状动脉瘤占颅内动脉瘤的90%以上
CT表现
①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度 影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。一般 动脉瘤均较小，与周围脑组织密度很难区分， 因而平扫常为阴性。增强扫描，多数动脉瘤 腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘 清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表 现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。
3D-CTA示右侧颈内动脉巨大动脉瘤
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。
还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。
发病原因凡能引起脑出血的病因均能引起本病。
常见的病因有：1、颅内动脉瘤占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。
5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。
蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。
与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。
蛛网膜下腔出血发病机制动脉瘤是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。
动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。
所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。
在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。
但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。
无论是动脉瘤破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。
蛛网膜下腔出血有什么症状
蛛网膜下腔出血有什么症状在日常生活中，有一些老年人会出现蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血是指大脑底部或表面发生病变。
血管破裂后，血液会直接进入蛛网膜下腔，造成多种不症状。
那么蛛网膜下腔出血有什么症状？需要如何治疗呢？本次就在下文中了解这些问题。
一、什么是蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是脑出血的一种，其具有特殊性。
一旦发生，死亡率颇高。
蛛网膜下腔出血的发生率低于脑出血。
许多人不了解这种特殊的脑出血。
然而，蛛网膜下腔出血主要发生在35-60岁的中年人身上，严重威胁着中年人的健康。
二、蛛网膜下腔出血的临床症状有哪些？1、剧烈头痛蛛网膜下腔出血的常见表现是剧烈疼痛。
此时，局部出血会刺激大脑。
很多人脑膜受到刺激后还会持续疼痛，头部很不舒服。
如果老年人突然发作，在几秒钟或几分钟内出现严重头痛，则可能是蛛网膜下腔出血。
此时，局部血液刺激会引起这种不良症状，发病前会出现情绪激动、剧烈运动等，如果头痛剧烈，应警惕该病。
2、呕吐蛛网膜下腔出血典型的症状则是呕吐。
蛛网膜下腔出血发作时，血液的刺激会影响脑膜，甚至伴有颅内压升高。
许多人的主要特征是呕吐。
出现莫名的突然呕吐和剧烈头痛时，应警惕蛛网膜下腔出血，以免严重疾病对人体健康构成威胁。
3、偏瘫蛛网膜下腔出血是一种严重的疾病。
感觉障碍发生在发病期间。
明显的特征是肢体偏瘫。
如果四肢运动受到影响或伴有癫痫，则可能由蛛网膜下腔出血导致。
此时脑神经受损，四肢不良症状更明显。
部分老年人会出现肢体偏瘫、手脚麻痹等表现。
这些都是该疾病的常见症状。
4、意识障碍当蛛网膜下腔出血来临时，会出现短期的意识障碍。
因蛛网膜下腔出血和失血刺激脑膜后，许多人会出现暂时的意识障碍。
若情况较为严重，则可能产生昏迷。
若产生这些情况，应给予重视。
若不给予及时的治疗，则会导致局部出血更加严重，从而对患者的生命和健康产生威胁。
三、蛛网膜下腔出血的原因有什么？蛛网膜下腔出血可由外伤引起。
如果不合并其他损伤，外伤性蛛网膜下腔出血通常会愈合得更好。
临床蛛网膜下腔出血病理、病因、发病机制、诱因、临床表现、影像学表现、鉴别诊断及治疗要点
临床蛛网膜下腔出血病理、病因、发病机制、诱因、临床表现、影像学表现、鉴别诊断及治疗要点蛛网膜下腔出血是较为常见的神经系统急症之一，发病率较高，占脑卒中的 6%～10%，其致残率及致死率均很高。
颅内部分的蛛网膜下腔出血，在CT 上即表现为脑池出血。
依据蛛网膜下腔出血的部位、出血量的不同，出血可以局限在脑底诸池、纵裂池中，也可以溢入脑表面蛛网膜下腔、脑室、椎管内蛛网膜下腔。
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂，导致血液流入蛛网膜下腔，从而引起相应临床症状。
图 2. 蛛网膜下腔临床上将 SAH 分为外伤性和非外伤性两大类，非外伤性 SAH 又被称作自发性 SAH，是一种致死率极高的疾病，又可分为原发性 SAH 与继发性 SAH。
继发性 SAH 是指脑内出血冲破脑组织引发血液流入蛛网膜下腔。
一般所谓的蛛网膜下腔出血即为原发性蛛网膜下腔出血，为颅底或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。
图 3. 蛛网膜下腔出血诊断流程蛛网膜下腔出血的病因（非外伤性）1）颅内动脉瘤是引发蛛网膜下腔出血的最常见病因，约占50%～85% ，其中约 75% 为先天性粟粒样动脉瘤，引发动脉瘤破裂的危险因素有高血压病，酗酒，吸烟史，动脉瘤体积较大等。
2）其次是脑血管畸形，主要是脑动静脉畸形（AVM），常见于青年人，脑动静脉畸形占 SAH 病因的 8% 左右，大部分见于小脑幕上，常分布于大脑半球中动脉分布区。
3）其他病因有烟雾病，占 1% 左右。
临床上少见病因有血管炎、动脉夹层、颅内静脉血栓、血液系统疾病、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症、颅内肿瘤等。
此外还有约 10% 的患者发病原因尚未得到明确证实。
发病机制及诱因动脉瘤是由于动脉管壁内弹力层和肌层的先天发育异常或者后天受损所导致，有一定的家族聚集性和遗传倾向。
后天因素表现为：随年龄增长，由于高血压病和动脉粥样硬化的发病及进展，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处在血流冲击及其他因素影响下向外突出形成囊状动脉瘤，大部分动脉瘤位于颅内 Willis 环分支处。
一例蛛网膜下腔出血患者的个案护理
五、护理诊断
（1） 潜在并发症 颅内压增高 与患者蛛网膜下腔出血有关
（3） 皮肤完整性受损 与患者长时间卧床有关
（4） 焦虑 与担心疾病预后有关
（5） 营养失调 低于机体需要量 与患者不能正常进食有关
பைடு நூலகம்
护理问题1
潜在并发症 颅内压增高： 与患者蛛网膜下腔出血有关 主/客观资料： 患者头部胀痛，阵发性加剧， 伴恶心、喷射性呕吐1次。
• 控制脑血管痉挛，减少 血管收缩并维护脑血流。 管理患者的疼痛和不适， 提高患者的舒适度。
• 防止并发症，如感染、 脑积液潴留和静脉血栓 形成。提供情感和心理 支持，促进患者的康复 和家庭支持。
• 完善各项脑脊液检查和 头部计算机断层扫描等 各相关检查，根据病情 变化及辅检结果行进一 步诊治。
（2） 清理呼吸道低效 与误吸、不能自主排痰有关
03
积极查找原因，确认颅内 动脉、静脉畸形后进行根 治性手术； 让患者身体和心理保持放 松状态，并随时注意血压 的变化；
04
诊断的首选方法是CT，其 对早期蛛网膜下腔出血患 者具有较高的敏感性，通 过出血的部位及出血厚度， 可以判断责任动脉瘤的位 置。一旦确认，应尽快手 术，预防再出血和并发症 的发生，手术方式为开颅 夹闭手术或者介入栓塞术。
• 嘱患者绝对卧床，并使用镇静剂及约束带。若身体 活动受限时，应每2h翻身1次，切忌拖、拉、推等 动作。
• 保持皮肤和床单的清洁、干燥。使用约束带应取得 患者和家属的理解与配合．松紧适宜。
• 约束肢体处于功能位，定时松解，密切观察约束部 位皮肤情况，记录使用约束带的原因、时间、观察 结果、护理措施和解除约束的时间。
目录
文献查证
Literature Review
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脊髓血管病变所致的SAH
颈椎硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)
男，78岁，洗澡时突发枕部头痛
A
B
C
A：颅脑CT平扫，桥前池、环池、左侧外侧裂基底部出血 B：颈椎MRI示颈1-2椎间孔水平粗大的引流静脉 C：经右侧椎动脉造影显示dAVFs来源于C2神经根支
脊髓血管病变所致的SAH
脊髓前动脉瘤 A
动脉瘤性SAH
DSA假阴性
D
E
F
G
D：第一次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样病变； E： 第二次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样低信号影； F、G：手术，术后病理检查示右侧小脑后下动脉动脉瘤内血栓形成并机化（HE，×100）；
非动脉瘤性SAH
1985年首次提出的概念，经验性诊断标准
A：临床症状：较轻，无意识丧失、突发性头痛逐渐加重，Hunt-Hess为Ⅰ-Ⅱ级。 B：出血部位（CT或MRI）
急性原发性蛛网膜下腔 出血的CT诊断
湖南省脑科医院放射科
张伟 任雅
概述
蛛网膜下腔出血（SAH）分类
自发性
SAH
原发性：脑表面血管破裂，血液直接进入 蛛网膜下腔出血
继发性：脑实质出血，血液穿破脑组织进 入脑室及蛛网膜下腔
外伤性
急性原发性SAH
常见病因
Ø 动脉瘤破裂，约50-80% Ø 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH），约10% Ø 动静脉畸形，约5%
造影剂外渗 通常>90 Hu
24 h 随访
CT 值衰减>50 Hu 病灶较前明显吸收或消失
MRI
在T1WI、T2WI上无明显影像学表现
占位效应
轻或无
急性脑出血 50-80Hu
CT 值衰减<50 Hu 病灶较前变化不明显
T2WI为低信号 有
造影剂外渗
男性，39岁，急性脑梗死经静脉溶栓及机械取栓术后复查头部CT
临床特点及意义
临床表现、治疗与预后有别于动脉瘤性SAH
Ø 临床症状较轻 Ø 再次出血危险性极低 Ø 并发症少、预后较好 Ø 只需给予一般性的对症治疗，不要求病人严格卧床休息和限制活动
其他类型SAH
动静脉畸形
A
男，30岁，突发头痛、恶心、呕吐伴行走不稳3天
B
C
D
A、B：颅脑CT平扫示右侧小脑半球出血，后纵裂池、小脑幕密度增高； C、D：颅脑MRI增强右侧小脑半球可见迂曲的血管团，周围可见增粗的引流静脉
男性，48岁，缺氧缺血性脑病
弥漫性脑水肿
Ø 与真性蛛网膜下腔出血的鉴别要点
弥漫性脑水肿假性SAH
真性SAH
高密度部位
通常表现为对称性、 弥漫性分布的高密度
影
出血位置与动脉瘤所 在位置有关
高密度CT值 平均CT值约29-33Hu 平均CT值约60-70Hu
增强
强化相对明显
强化不明显
脑室变化
脑室受压变窄
第一次复查时间 2018.09.11
术后4小时
17:20
第二次复查时间 2018.09.12 09:57
CT值74Hu CT值27Hu
弥漫性脑水肿
Ø 多种病因可导致弥漫性脑水肿，包括缺氧缺 血性脑病、心脏骤停、代谢性脑病、外伤等
Ø 脑组织水肿密度减低，使蛛网膜下腔密度 相对“增高”
Ø 脑组织肿胀导致脑皮质移位、蛛网膜下腔间 隙变窄或消失以及脑表面静脉充血，造成CT 上局部密度增高
其他类型
动脉瘤性SAH
蛛网膜下腔出血与动脉瘤位置的关系（多数情况）
Ø 前交通动脉瘤
前纵裂，鞍上池前部
Ø 大脑中动脉瘤
同侧外侧裂
瘤顶指向侧方者
Ø 后交通动脉瘤
同侧外侧裂
瘤顶指向后方者
大脑脚间池和环池
Ø 基底动脉分叉部动脉瘤
脚间池、环池、III室
Ø 小脑后下动脉瘤
小脑延髓池或IV室
动脉瘤性SAH
左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤
CASE 1
CASE 2
动脉瘤性SAH
DSA假阴性 脑血管痉挛 A
动脉瘤颈狭窄 C 动脉瘤腔内血栓形成 E
微小动脉瘤破裂后瘤
B
体消失
D 动脉瘤外血肿压迫
其他原因：某些血液病
F
或药物影响
动脉瘤性SAH
DSA假阴性
女性，52岁，轻微的头痛
A：四叠体池左侧少量SAH（白箭头） B：左侧椎动脉血管造影没有异常 C：轴向CTA原始图像未显示血管异常 D：6天后左侧椎动脉造影显示小脑上动脉分支2毫米动脉瘤（白箭头）
其他类型SAH
感染性心内膜炎合并蛛网膜下腔出血 Ø 机制
心脏瓣膜赘 生物形成
脱落进入 脑内血管
脑内血管栓 塞、管壁血 管变弱
细菌性动 脉炎
细菌性动 脉瘤
动脉瘤破裂
பைடு நூலகம்
动脉壁破裂
蛛网膜下 腔出血
其他类型SAH
感染性心内膜炎合并蛛网膜下B腔出血
男，77岁，厌食2个月后行走不稳
A
B
CC
DD
A：颅脑CT平扫示左侧颞叶脑沟及双侧脑室后角高密度； B：DWI示左侧半卵圆中心高信号； C：颅脑CTA未见异常； D：经食道心脏彩超示二尖瓣赘生物（红色箭头）
不常见病因
Ø 高血压动脉硬化、moyamoya病、脊髓周围血管病变、动脉炎、动脉夹层 分离、血液病、结缔组织病等
概述
急性原发性SAH典型临床症状
Ø 90%存在头痛，经典的头痛：突然、爆炸样，剧烈和持续性； Ø 恶心、呕吐、脑膜刺激征； Ø 局灶性神经系统症状和意识丧失；
Ø 少数患者没有明显的症状和体征或表现不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍 和脑实质损害症状较重，或以精神症状起病，易漏诊和误诊。
A和B型为正常变异的形式，C型或原始静脉引流是一种异常引流形式。 部分文献报道，B、C型均与非动脉瘤性中脑周围SAH有关，但C型关系更密切
PNSAH
静脉引流变异
正常连续型（A型）
A
B
C
A、B图:Rosenthal基底静脉前连大脑中深静脉，后续Galen静脉（B图白箭头） C图：DSA静脉相,黄箭头：Rosenthal基底静脉，红箭头：Gallen静脉，蓝箭头：直窦
Ø 硬膜下血肿使脑组织受压、蛛网膜下腔 间隙变窄
Ø 硬膜下血肿吸收后，蛛网膜下腔间隙 大小恢复，脑沟、脑裂的高密度消失
女性，65岁，左侧肢体乏力
癫痫持续状态
Ø 机制不明，部分研究者推测可能与癫痫低灌注、缺血缺氧引起脑组织损伤有关 男孩，19个月，流感样症状后有癫痫持续状态
A-C：头部CT平扫显示 基底池、小脑幕、纵裂池高密度，双侧基底密度弥漫性减 低 ，弥漫性脑肿胀，与缺氧有关。
Ø 高血压、吸烟是其可控制的危险因素
病因（尚不明确）
Ø 静脉因素：脑深静脉引流异常（多数研究支持），或静脉窦血栓形成、硬脑膜动静脉 瘘等导致静脉压升高
Ø 动脉因素：脑干的小穿支动脉闭塞后继发渗血，基底动脉夹层分离、基底动脉原发性 壁内血肿低压力下出血
Ø 其他因素：血管畸形、毛细血管扩张等
PNSAH
通过Galen静脉外的其他静脉引流，中脑周围静脉引流入 岩上窦，或经Rosenthal基底静脉直接汇入直窦。
B
C
左侧为原始引流（C型），经Rosenthal基底静脉直接汇入直窦
PNSAH
病史：男，44岁，突发头痛
头部CT平扫（A、B图）: 以中脑前方为中心的蛛网膜下腔出血
CTA（C图）:
通常脑脊液吸收障碍 引起脑积水
弥漫性脑水肿
基底动脉瘤
大面积脑梗死
Ø 与脑组织水肿、占位效应引起脑池、脑沟、裂变窄有关 男性，56岁，突发右侧肢体乏力
A：头部CT平扫示蛛网膜下腔变窄以及基底池、外侧裂、小脑幕密度增高 B：头部CT平扫左侧大脑前动脉、大脑中动脉供血区大面积脑梗死
硬膜下血肿
Ø 单侧或双侧硬膜下血肿均可引起假性蛛 网膜下腔出血
自发性低颅压
Ø 可能与脑组织下移，基底池变窄有关 男性，68岁，自发性颅内低血压
A、B：头部CT平扫示除了硬膜下积液外，可见基底池变窄并基底池、外侧裂密度增高 C：硬脑膜强化
D：视交叉、小脑扁桃体下移
感染性脑膜炎
Ø 有部分报道感染性脑膜炎可以使基底池密度 增高，特别是结核性脑膜炎
Ø 病原体产生的毒素通过破坏血脑屏障使蛋白 质进入蛛网膜下腔，以及蛛网膜下腔的脓性 物质使密度增高
CT阴性SAH
头部平扫CT未见出血，腰穿证实有出血 可能出现的情况
01
出血量少，经脑脊液循环很快稀释，CT即无高密度影
02
症状不典型，起病时间不明确，头颅CT延迟
03
非颅内SAH
男性，68岁，头痛
A
B
C
D
A、B：颅脑CT平扫示未见异常； C：DWI示双侧顶叶脑沟内线状高信号； D：颅脑MRI冠状位T2 FLAIR示双侧顶、颞叶脑沟线状高信号。
静脉引流变异
中脑周围静脉引流模式可分为3种：
A型（正常连续型）
Rosenthal基底静脉向前连接大脑中深静脉，向后延续为Galen静 脉，进而汇入直窦。
B型（正常不连续 型）
基底静脉中断，向前引流入隐静脉，向后引流至Galen静脉。
C型（原始引流）
通过Galen静脉外的其他静脉引流，中脑周围静脉引流入岩上窦， 或经Rosenthal基底静脉直接汇入直窦。
l 出血中心：中脑前方（脚间池或桥前池） l 可以扩展：环池（88%）、视交叉池（46%）、外侧裂基底部（37%）、四叠体池（19%） l 但不扩展：外侧裂外侧部、大脑纵裂池前部 l 可以伴有：少量沉积性脑室内积血（侧脑室枕角） C：脑动脉造影 l 高质量全脑血管DSA阴性