不倒翁品管圈案例介绍版PPT课件
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不倒娃娃ppt课件图片
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目录ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 不倒娃娃简介 • 不倒娃娃的种类与特点 • 不倒娃娃的应用场景 • 不倒娃娃的市场现状与前景 • 不倒娃娃的品牌与推荐 • 不倒娃娃的保养与维护
01
不倒娃娃简介
起源与历史
起源
不倒娃娃起源于中国，最早可追 溯到唐朝。
历史发展
随着时间的推移，不倒娃娃的形 态和材质不断演变，逐渐发展成 为具有民间特色的玩具。
型号G
多功能款不倒娃娃，集成了多种育儿功能于一身 ，适合较大月龄的宝宝使用。
06
不倒娃娃的保养与维护
清洁与保养
定期清洁
使用柔软的湿布轻轻擦 拭娃娃表面，避免使用 含有酒精或化学溶剂的
清洁剂。
定期整理发型
保持娃娃的发型整洁， 可以使用小梳子进行梳
理。
检查并更换配件
定期检查娃娃的配件， 如眼睛、鼻子、耳朵等 ，如有损坏应及时更换
定制不倒娃娃
定制不倒娃娃是根据用户的需求 进行个性化定制的玩偶，材质、 颜色、形象等都可以根据用户的
要求进行选择和设计。
定制不倒娃娃具有很高的纪念价 值和情感意义，常被用于生日礼 物、结婚纪念、亲情礼品等场合
。
定制不倒娃娃的价格较高，但能 够满足用户的个性化需求，成为
市场上备受欢迎的礼品之一。
03
或使用。
维修与更换配件
联系厂家维修
如果娃娃出现大的损坏或故障，建议 联系厂家进行专业维修。
自行更换简单配件
对于一些简单的配件，如眼睛、鼻子 等，家长可以在说明书指导下自行更 换。
注意安全
在维修或更换配件时，一定要注意安 全，避免使用不合适的工具或方法造 成进一步损坏。
不建议自行维修复杂部分
目录ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 不倒娃娃简介 • 不倒娃娃的种类与特点 • 不倒娃娃的应用场景 • 不倒娃娃的市场现状与前景 • 不倒娃娃的品牌与推荐 • 不倒娃娃的保养与维护
01
不倒娃娃简介
起源与历史
起源
不倒娃娃起源于中国，最早可追 溯到唐朝。
历史发展
随着时间的推移，不倒娃娃的形 态和材质不断演变，逐渐发展成 为具有民间特色的玩具。
型号G
多功能款不倒娃娃，集成了多种育儿功能于一身 ，适合较大月龄的宝宝使用。
06
不倒娃娃的保养与维护
清洁与保养
定期清洁
使用柔软的湿布轻轻擦 拭娃娃表面，避免使用 含有酒精或化学溶剂的
清洁剂。
定期整理发型
保持娃娃的发型整洁， 可以使用小梳子进行梳
理。
检查并更换配件
定期检查娃娃的配件， 如眼睛、鼻子、耳朵等 ，如有损坏应及时更换
定制不倒娃娃
定制不倒娃娃是根据用户的需求 进行个性化定制的玩偶，材质、 颜色、形象等都可以根据用户的
要求进行选择和设计。
定制不倒娃娃具有很高的纪念价 值和情感意义，常被用于生日礼 物、结婚纪念、亲情礼品等场合
。
定制不倒娃娃的价格较高，但能 够满足用户的个性化需求，成为
市场上备受欢迎的礼品之一。
03
或使用。
维修与更换配件
联系厂家维修
如果娃娃出现大的损坏或故障，建议 联系厂家进行专业维修。
自行更换简单配件
对于一些简单的配件，如眼睛、鼻子 等，家长可以在说明书指导下自行更 换。
注意安全
在维修或更换配件时，一定要注意安 全，避免使用不合适的工具或方法造 成进一步损坏。
不建议自行维修复杂部分
不倒翁课件
03
CATALOGUE
不倒翁的物理原理
重心与稳定性原理
重心位置
不倒翁的重心位于其底部 ，使其能够在受到外力时 自动恢复原状。
稳定性分析
通过分析不倒翁的受力情 况，解释其如何实现动态 平衡。
偏转角度与恢复力
探究不倒翁偏转角度与恢 复力之间的关系，揭示其 自复位的奥秘。
摩擦力与能量转换原理
摩擦力的作用
3. 使用彩色笔在装饰 物上绘制图案，增加 美观性。可以根据个 人喜好绘制不同的图 案和颜色。
4. 在半球顶部使用针 和线制作一个小孔， 大小以能够方便加入 配重为宜。将沙子或 小米通过小孔加入半 球内，直至达到合适 的重量。使用胶水或 双面胶将小孔封闭， 确保不倒翁不会漏沙 。
5. 检查不倒翁的稳定 性和美观性，如有需 要可以进行微调。完 成后即可得到一个漂 亮的不倒翁玩具。
彩色笔
用于绘制装饰图案，增加 不倒翁的美观性。
针和线
用于在半球顶部制作一个 小孔，方便加入配重。
制作流程详解
1. 选择一个合适的塑 料半球作为不倒翁的 外壳，确保其表面干 净、光滑。
2. 使用剪刀裁剪彩色 纸片或布片，使其能 够紧密地包裹在半球 上。使用胶水或双面 胶将装饰物固定在半 球上，注意保持平整 ，不要有气泡或褶皱 。
多功能不倒翁，如音乐不倒翁、发光 不倒翁等，增加玩具趣味性，满足孩 子多种需求。
06
CATALOGUE
不倒翁的未来发展趋势
智能化不倒翁的设计与实现
嵌入式系统
在不倒翁中嵌入微控制器和传感器，实现自动平衡、遥控操作等 功能。
人工智能算法
应用机器学习、深度学习等技术，使不倒翁具备自适应、自主决策 等能力。
头脑风暴
不倒翁课件
Fra bibliotek有趣的重心小制作
课程：基础模型 教师：温路
猜谜语
• 一个老爷爷，别看年纪大，走路左右摆， 就是不倒下 ,猜猜看！
（一）玩不倒翁，提出问题
• 要求：同学们要一边玩一边仔细观察，思 考问题，可以交换着玩，我们比比看哪个 小组能发现更多的问题，开始吧！
（二）不倒翁为什么推不倒
• 为什么不倒翁总是不倒呢？ 举起你们的不 倒翁，咱们一起来看看不倒翁的样子，有 什么相同的地方吗？
（三）拆解不倒翁
• 让我们去不倒翁的肚子里面看看吧！
（四）总结
• 不倒翁推不倒的两个秘密：上轻下重、底 部是半球形。 • 上轻下重的物体比较稳定，也就是说重心 越低越稳定。在生活中为增加物体的稳定 性，我们常采用加重下面的重量，如电扇 底座、话筒架、公共汽车站牌等。
五、制作不倒翁
• • • • 注意事项 （1）使用剪刀要注意安全 （2）注意不倒翁的重心 （3）要做到：上轻下重
（六）作品展示、互动讨论
• 1）你觉得你做的不倒翁成功吗？为什么？ • 2）如果让你再做一次，你将对哪些方面进 行改进？
课程：基础模型 教师：温路
猜谜语
• 一个老爷爷，别看年纪大，走路左右摆， 就是不倒下 ,猜猜看！
（一）玩不倒翁，提出问题
• 要求：同学们要一边玩一边仔细观察，思 考问题，可以交换着玩，我们比比看哪个 小组能发现更多的问题，开始吧！
（二）不倒翁为什么推不倒
• 为什么不倒翁总是不倒呢？ 举起你们的不 倒翁，咱们一起来看看不倒翁的样子，有 什么相同的地方吗？
（三）拆解不倒翁
• 让我们去不倒翁的肚子里面看看吧！
（四）总结
• 不倒翁推不倒的两个秘密：上轻下重、底 部是半球形。 • 上轻下重的物体比较稳定，也就是说重心 越低越稳定。在生活中为增加物体的稳定 性，我们常采用加重下面的重量，如电扇 底座、话筒架、公共汽车站牌等。
五、制作不倒翁
• • • • 注意事项 （1）使用剪刀要注意安全 （2）注意不倒翁的重心 （3）要做到：上轻下重
（六）作品展示、互动讨论
• 1）你觉得你做的不倒翁成功吗？为什么？ • 2）如果让你再做一次，你将对哪些方面进 行改进？
降低跌倒事件的发生率QC圈
当事人
护士
工作年限
3年
科室是否发生过类似事件
是（本年度 2 次），□否
意外事件
跌倒
事件对患者造成的影响
轻度伤害
5 2018/11/29 跌倒分析改善措施
原因分析：
护工的安全防范意识较弱， 患者洗脚处地面有水渍，未 引起重视
针康二病区
阳台地面潮湿，患者泡脚桶 塑料底，重心不稳容易倾斜
01 02 03 04 05
03
03
针康二病区
02
02 患者睡眠质量差，疾病及长时间 服用药物加之熟睡过程，易引起 意识错乱
04
04 护士对跌倒防范措施预见性 不够广泛，未能考量护栏高 度与患者体型的关联
5 2018/9/5 跌倒分析改善措施
改善措施：
针康二病区
1、患者虽长期处于疾病困 扰，但患者神志清楚，需继 续加强患者与家属安全宣教
事件基本信息：
针康二病区
科室 本科室本月：无
八病区 有 □ 发生不良事件
上报时间： 护士长
2019
年 10 月 5 日 江淑琴
姓名 临床诊断
温迎春
床号
604
住院号 104380 性别
男
左膝关节置换术后
年龄
39岁
发生时间 10:00 发生地点 病房
当事人
主管护师
工作年限
9年
科室是否发生过类似事件
问题解决
提升了解决问题的能力，更有效率的完 成工作.
对策施行标准化
针康二病区
7 标准化作业流程
病人办理 住院手续
护士负责安排床 位、建立病例、
是（本年度 2 次），否
意外事件
不倒翁课件ppt
5. 最后，在不倒翁的底部用胶水粘上一 块圆形木板或塑料板，增加不倒翁的稳 定性。
4. 用剪刀在不倒翁的底部开一个小口， 将橡皮泥填充进去，以增加重量。
2. 用剪刀将橡皮泥剪成合适的形状，并 用胶水将其粘在鸡蛋的底部。
3. 在鸡蛋的顶部绘制出不倒翁的脸部图 案，并用色彩加以装饰。
调试与优化
在制作完成后，需要对不倒翁进 行调试和优化，以保证其平衡性
。
02
刚性
刚性是指物体在外力作用下发生形变，但外力撤销后不能恢复原状的性
质。
03
不倒翁的弹性与刚性
不倒翁在受到外力作用时，会发生弹性形变，外力撤销后能够恢复原状
；同时，不倒翁具有一定的刚性，使其能够在竖直方向上保持稳定。
不倒翁的制作方法
03
材料准备
制作不倒翁需要的材料包括
鸡蛋、橡皮泥、水彩笔、剪刀、胶水等。
要点三
模拟结果
通过模拟可以发现，当在不倒翁底部 施加重物时，不倒翁的重心位置会发 生变化，但总能够在一定的范围内保 持平衡。同时还可以发现，不倒翁底 部的刚性和质量分布对于不倒翁的平 衡性能有着重要的影响。
利用数学模型进行解析
数学模型
解析过程
对于不倒翁的平衡问题，可以采用复 数方法进行解析，将不倒翁的底部看 作是一个复数平面上的函数表达式。
不倒翁的延伸思考
05
平衡与不平衡的哲学思考
平衡状态
不倒翁始终处于平衡状态，即重心位置最低，保持稳定。
动态平衡
当不倒翁受到外界干扰时，它会通过动态平衡原理保持稳定。
哲学思考
平衡与不平衡的哲学思考，可以引申到人生、社会等层面，如人生 中的平衡与失衡、稳定与不稳定等。
弹性与刚性的工程应用
不倒翁品管圈案例ppt演示课件
本期活动主题
降低住院患者的跌倒发生率 跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的 非预期事件。
5
选题理由
对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必 将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医 院的不断发展, 提升医院整体品牌形象。 对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更 加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步 完善患者诊疗过程，和谐医患关系。 对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作 能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提 高整体形象。 对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力， 提高业务水平和实际动手操作能力。
2 4 1
4
5 6 合
10.4
11.5 12.6 计
11.4
12.5 13.01.6
1
1
2
3
1 1 1 1 0.03 100 12 0.36
6 0.18 50.00
9
4 0.12 83.34
1 0.03 91.67
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
改 善 前 柏 拉 图
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 护理人员 因素
降低因环境因素导 致病人跌倒的发生 率
3.44
2.78
2.56
1.67
10.45
2
分数
评 分 办 法 5 3
院方政策
非常符合 符合
重要性
很重要 重要
迫切性
尽快解决 下次解决
圈能力
能胜任 尚能胜任
1
无相关
不重要
半年后再说
无法胜任
备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选 分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活 动主题 4
不倒翁课件ppt
艺术与文学中的不倒翁形象
艺术
不倒翁作为一种玩具，也经常出现在 绘画、雕塑等艺术作品中，成为艺术 家们表达创意和情感的媒介。
文学
在文学作品中也经常出现不倒翁的形 象，用以比喻坚定不移、永远不倒的 品质和精神。
04
不倒翁的科学原理
牛顿第三定律
总结词
不倒翁之所以能够恢复平衡，是因为它遵循牛顿第三定律，即作用力和反作用力相等且方向相反。
。
人工智能技术
结合人工智能算法，如机器学习 和深度学习，以实现对不倒翁行 为的智能分析和预测，进一步提
高其智能化水平。
无线通信技术
利用无线通信技术，如蓝牙和 Wi-Fi，实现不倒翁之间的信息 交互和远程控制，拓展其应用场
景。
环境友好材料
可回收材料
使用可回收材料制造不倒翁，如金属和塑料，以 减少对环境的污染。
03
不倒翁的历史与文化
起源与发展
起源
不倒翁最早起源于中国，据传在唐代就已出现类似玩具。
发展
不倒翁在历史上经过了多次改进和创新，逐渐演变成今天我 们所见到的形式。
传统与习俗
传统
不倒翁在中国传统文化中有着深厚的历史底蕴，被视为吉祥、幸福的象征。
习俗
在一些地方，不倒翁还被用于祈福、庆祝活动等，成为民间文化的一部分。
探索新型材料，如碳纤维 、高分子材料等，以提高 不倒翁的强度和稳定性。
结构设计
优化不倒翁的结构设计， 如采用更合理的重心分布 和支撑点设置，以实现更 好的稳定性和功能性。
外观设计
结合美学和人机工程学， 设计出更具吸引力和实用 性的不倒翁外观，提高用 户体验。
技术融合
传感器技术
集成传感器，如陀螺仪和加速度 计，以监测不倒翁的状态和运动 轨迹，实现更精确的控制和反馈
降低患者跌倒发生率品管圈汇报PPT
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
降低患者跌倒发生率
——不倒翁圈成果汇报
汇报人： 日期：
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日
结束时间：2014年9月
圈员： 陈凤霞
K F
脑力激荡法ຫໍສະໝຸດ 全体圈员主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
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9
月
月
月
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月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
降低患者跌倒发生率
——不倒翁圈成果汇报
汇报人： 日期：
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日
结束时间：2014年9月
圈员： 陈凤霞
K F
脑力激荡法ຫໍສະໝຸດ 全体圈员主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
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5
选题理由
对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必 将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医 院的不断发展, 提升医院整体品牌形象。 对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更 加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步 完善患者诊疗过程，和谐医患关系。 对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作 能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提 高整体形象。 对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力， 提高业务水平和实际动手操作能力。
11
●
- 90.00%
10 9 8 7
● 83.34%
91.67%
- 80.00%
- 70.00% - 60.00%
6
● 50.00%
5
- 50.00% - 40.00%
4
- 30.00%
3 2
- 20.00%
1
- 10.00%
0 护理人员
患者陪护
药物因素
- 00.00
%
环境因素
因素
因素
10
分析：
6
四、不倒翁圈活动计划拟定表
7
五、现状把握
评估之前
与患者沟，取得患者合
评估内容
用MORSE跌倒评估表进行评估
评估之后
≥45分
8
填写跌倒告知书 采取预防跌倒干预措施
查检数据汇总表
查检 周期
1
开始时 结束时间 间
12.7.1 8.1
护理 人员 因素
2
患者及 药物 陪护 因素 因素
环境 合计 因素
2
33 13 13 9 19
选定 ★ ★
★ ★ ★
八、对策拟定
要因
对策
决策
总 力 性
1.护士相关知 1.加强培训 识技能不足
43 44 45 37 169 √ 对策一
2.患者及陪护 1.加强并落实对患者及陪护者 40 36 41 44 161 √ 安全意识不强 的宣教
职务
辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
性别
女 女 女 女 女 女 女 女 女 女
年龄 学历
工作 年限
37 博士在读 19
37 本科
18
32 本科
14
26 本科
3
28 本科
8
31 本科
11
31 硕士在读 7
30 本科
8
29 本科
6
43 本科
23
负责内容
确定圈员、圈名、圈徽 主题选定，对策拟定 目标设定 标准化 效果确认 对策实施与检讨 拟定计划 解析 检讨与改进 现状把握
●根据查检数据表明，造成跌倒的主要原因为 护理方法因素和患者或陪护者因素、病区环境 和设施因素；根据80/20法则，最主要原因是 护理方法因素和患者或陪护者因素；因此本圈 将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的 能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。
11
六、目标设定
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善 重点×圈能力） 改善前住院患者的跌倒发生率=跌倒发生例数/同 期出院病人数=12/33746
5.00
15.99
1
倒发生率
降低门诊病人的跌 1.67
3.44
2.78
1.67
9.56
4
倒发生率
降低因药物不良反 3.67
2.78
1.56
1.89
9.9
3
应导致病人跌倒的
发生率
降低因环境因素导 3.44
2.78
2.56
1.67
10.45
2
致病人跌倒的发生
率
分数
院方政策 重要性 迫切性
圈能力
评
5
分
3
办
2.规定每天的安全宣教时间
33 17 43 41 134
对策二
负责人
郑凤 罗杨
3.对相关宣教 认识不足
1.正确评估并予以指导 2.提供相关的书面资料
38 41 38 43 160 √ 对策二 罗杨 48 38 39 40 165 √ 对策二 罗杨
4.胰岛素、泻 1.加强对患者及陪护有关药物 38 41 37 44 160 √
2
8.2 9.2
2
1
1
4
3
9.3 10.3
1
1
4
10.4 11.4
1
2
3
5
11.5 12.5
1
1
6
12.6 13.01.6
1
1
合
计
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
6 0.18
50.00
4 0.12
83.34
1 0.03
91.67
1
12
0.03 0.36
100
9
改 善 前 柏 拉 图
12
● 100.00%
法
1
非常符合 符合 无相关
很重要 重要 不重要
尽快解决 下次解决 半年后再说
能胜任 尚能胜任 无法胜任
备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选 分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活 动主题
4
本期活动主题
降低住院患者的跌倒发生率 跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的 非预期事件。
一、圈的组织
圈名：不倒翁圈 成立日期：2012年8月
圈长：胡漫辉
辅导员：钟竹青
圈员：胡漫辉 郑凤 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 杨阳 李琰 杨武
所属单位： 中南大学湘雅三医院跌倒/坠床风险管理小组
活动期间：2012年8月－2013年7月
1
成员及分工
姓名
钟竹青 胡漫辉 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 郑凤 杨阳 李琰 杨武
药等
不良反应的宣教
5.硬件设施不 1.对全院设施进行巡查 完善
43 43 40 40 166 √
2.巡视检查发现问题及时维修 37 40 38 38 153 √
对策三 对策四 对策四
郑凤 杨武 刘丹
16
九、对策实施
对策一
加强培训
主要原因 护士相关知识技能不足
2
二、圈徽寓意
红色不倒翁突出主题，希望患者永不 跌倒；
不倒翁上的十字代表湘雅三医院；
橄榄枝代表生机、和平、友好预示着 和谐的医患关系；
不倒翁圈
橄榄枝围成一个圈，代表生命圈； 绿色代表蓬勃生命力；
3
三、主题选定
主题评价题目
重要性
院方政策 迫切性
圈能力
总分
顺序
降低住院病人的跌 3.22
4.33
3.44
=0.36‰
目标值= 0.36‰ -（ 0.36‰ × 75% ×70%） = 0.19‰
改善的幅度为53%
12
0.4 0.35
0.3 0.36‰
0.25 0.2
0.15 0.1
0.05 0 改善前
降幅53.0%
现况值 0.19‰
改善前 改善后
改善后
13
七、解析：特征性要因分析
14
要因圈选
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16
原因
患者及陪护安全意识不强
患者疾病、生理因素 对相关宣教认识不足
陪护者过度疲劳 护士巡视欠缺
护士人手不够
护士重视程度不够
医生对患者病情解释不够
护士相关知识技能不足
安全教育欠缺
胰岛素、麻醉药、降压药、泻药 等
硬件设施不完善
障碍物影响
光线昏暗 设施不完好
使用方法不当
15
评分 39 31 35 9 13 31 13 13 41 19 35
选题理由
对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必 将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医 院的不断发展, 提升医院整体品牌形象。 对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更 加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步 完善患者诊疗过程，和谐医患关系。 对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作 能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提 高整体形象。 对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力， 提高业务水平和实际动手操作能力。
11
●
- 90.00%
10 9 8 7
● 83.34%
91.67%
- 80.00%
- 70.00% - 60.00%
6
● 50.00%
5
- 50.00% - 40.00%
4
- 30.00%
3 2
- 20.00%
1
- 10.00%
0 护理人员
患者陪护
药物因素
- 00.00
%
环境因素
因素
因素
10
分析：
6
四、不倒翁圈活动计划拟定表
7
五、现状把握
评估之前
与患者沟，取得患者合
评估内容
用MORSE跌倒评估表进行评估
评估之后
≥45分
8
填写跌倒告知书 采取预防跌倒干预措施
查检数据汇总表
查检 周期
1
开始时 结束时间 间
12.7.1 8.1
护理 人员 因素
2
患者及 药物 陪护 因素 因素
环境 合计 因素
2
33 13 13 9 19
选定 ★ ★
★ ★ ★
八、对策拟定
要因
对策
决策
总 力 性
1.护士相关知 1.加强培训 识技能不足
43 44 45 37 169 √ 对策一
2.患者及陪护 1.加强并落实对患者及陪护者 40 36 41 44 161 √ 安全意识不强 的宣教
职务
辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
性别
女 女 女 女 女 女 女 女 女 女
年龄 学历
工作 年限
37 博士在读 19
37 本科
18
32 本科
14
26 本科
3
28 本科
8
31 本科
11
31 硕士在读 7
30 本科
8
29 本科
6
43 本科
23
负责内容
确定圈员、圈名、圈徽 主题选定，对策拟定 目标设定 标准化 效果确认 对策实施与检讨 拟定计划 解析 检讨与改进 现状把握
●根据查检数据表明，造成跌倒的主要原因为 护理方法因素和患者或陪护者因素、病区环境 和设施因素；根据80/20法则，最主要原因是 护理方法因素和患者或陪护者因素；因此本圈 将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的 能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。
11
六、目标设定
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善 重点×圈能力） 改善前住院患者的跌倒发生率=跌倒发生例数/同 期出院病人数=12/33746
5.00
15.99
1
倒发生率
降低门诊病人的跌 1.67
3.44
2.78
1.67
9.56
4
倒发生率
降低因药物不良反 3.67
2.78
1.56
1.89
9.9
3
应导致病人跌倒的
发生率
降低因环境因素导 3.44
2.78
2.56
1.67
10.45
2
致病人跌倒的发生
率
分数
院方政策 重要性 迫切性
圈能力
评
5
分
3
办
2.规定每天的安全宣教时间
33 17 43 41 134
对策二
负责人
郑凤 罗杨
3.对相关宣教 认识不足
1.正确评估并予以指导 2.提供相关的书面资料
38 41 38 43 160 √ 对策二 罗杨 48 38 39 40 165 √ 对策二 罗杨
4.胰岛素、泻 1.加强对患者及陪护有关药物 38 41 37 44 160 √
2
8.2 9.2
2
1
1
4
3
9.3 10.3
1
1
4
10.4 11.4
1
2
3
5
11.5 12.5
1
1
6
12.6 13.01.6
1
1
合
计
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
6 0.18
50.00
4 0.12
83.34
1 0.03
91.67
1
12
0.03 0.36
100
9
改 善 前 柏 拉 图
12
● 100.00%
法
1
非常符合 符合 无相关
很重要 重要 不重要
尽快解决 下次解决 半年后再说
能胜任 尚能胜任 无法胜任
备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选 分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活 动主题
4
本期活动主题
降低住院患者的跌倒发生率 跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的 非预期事件。
一、圈的组织
圈名：不倒翁圈 成立日期：2012年8月
圈长：胡漫辉
辅导员：钟竹青
圈员：胡漫辉 郑凤 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 杨阳 李琰 杨武
所属单位： 中南大学湘雅三医院跌倒/坠床风险管理小组
活动期间：2012年8月－2013年7月
1
成员及分工
姓名
钟竹青 胡漫辉 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 郑凤 杨阳 李琰 杨武
药等
不良反应的宣教
5.硬件设施不 1.对全院设施进行巡查 完善
43 43 40 40 166 √
2.巡视检查发现问题及时维修 37 40 38 38 153 √
对策三 对策四 对策四
郑凤 杨武 刘丹
16
九、对策实施
对策一
加强培训
主要原因 护士相关知识技能不足
2
二、圈徽寓意
红色不倒翁突出主题，希望患者永不 跌倒；
不倒翁上的十字代表湘雅三医院；
橄榄枝代表生机、和平、友好预示着 和谐的医患关系；
不倒翁圈
橄榄枝围成一个圈，代表生命圈； 绿色代表蓬勃生命力；
3
三、主题选定
主题评价题目
重要性
院方政策 迫切性
圈能力
总分
顺序
降低住院病人的跌 3.22
4.33
3.44
=0.36‰
目标值= 0.36‰ -（ 0.36‰ × 75% ×70%） = 0.19‰
改善的幅度为53%
12
0.4 0.35
0.3 0.36‰
0.25 0.2
0.15 0.1
0.05 0 改善前
降幅53.0%
现况值 0.19‰
改善前 改善后
改善后
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七、解析：特征性要因分析
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要因圈选
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16
原因
患者及陪护安全意识不强
患者疾病、生理因素 对相关宣教认识不足
陪护者过度疲劳 护士巡视欠缺
护士人手不够
护士重视程度不够
医生对患者病情解释不够
护士相关知识技能不足
安全教育欠缺
胰岛素、麻醉药、降压药、泻药 等
硬件设施不完善
障碍物影响
光线昏暗 设施不完好
使用方法不当
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评分 39 31 35 9 13 31 13 13 41 19 35