常见心律失常的诊断和处理1

室性心动过速
室性心动过速
心电图特点： 1. 频率大多数在140~200次/分，节律可稍不齐； 2. QRS波形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒； 3. 如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率， PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断； 4. 偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支 持室性心动过数。
殊处理，但应注意避免使用加重传导延迟的 药物。 急性一度房室传导阻滞常需针对病因（心脏 病变或药物中毒）治疗，应尽快地控制病情 发展。
二度Ⅰ型房室传导阻滞
1.
2.
3.
间歇出现P波后无QRS波， P波与QRS波之 间可成规则或不规则比例，QRS波形态正 常或呈束支阻滞型。 P-R间期逐次延长，直至P波不能下传；RR间期逐次缩短，直至心室（QRS波）脱漏。 P波与QRS波之间比例大多不规则。
三度房室传导阻滞
房室传导阻滞的处理


病因治疗。 药物治疗 1. 一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞一般无需使用药物治疗。 2. 二度Ⅱ型以上房室传导阻滞应酌情选用β1受体兴奋剂（异 丙肾、沙丁胺醇）、M受体拮抗剂（阿托品、654-2）和 非特异性兴奋传导促进剂（氨茶碱、硝苯地平、甲状腺 素），中药（生脉散、心宝丸等）。 人工起搏治疗。二度Ⅱ型和高度以上房室传导阻滞伴心室率 过慢、血流动力学障碍、甚至阿-斯综合征者，应及时安装起 搏器治疗。
心房扑动
心房扑动-颤动
房颤和房扑的治疗
病因治疗 控制心室率或转复窦性心律。 控制心室率常用的药物有洋地黄类（西地兰或地高 辛）、β受体阻滞剂（美托洛尔或普奈洛尔）、钙 阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）。 药物复律：胺碘酮、普罗帕酮（心律平）、索他洛 尔。 同步电复律：每公斤1~2J。 抗凝治疗：常用阿司匹林或华法林。 外科治疗或导管射频消融术治疗。
房室传导阻滞
一度房室传导阻滞
二度房室传导阻滞 二度Ⅰ型房室传导阻滞 二度Ⅱ型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞
一度房室传导阻滞
一度房室传导阻滞：所有的房性激动都能下传 导心室，在成人PR间期大于0.20秒，在儿童 （小于14岁）大于0.18秒。
一度房室传导阻滞的处理
慢性形式的一度房室传导阻滞通常不需要特

基线不平时P波振幅的测量方法
目前国际上以图C的测量方法为标准
PR间期和PR段
PR间期的正常范围：成人为0.12~0.20S， 小于或等于14岁的儿童为0.11~0.18S。 PR段：正常个体PR段下移小于0.08mv， 上抬不超过0.05mv。

关于等电位线问题
如果心率较慢时，以TP段为等电位线；如果心率较快 时，以PR段为等电位线。 由于心房复极波常与PR段重叠，正常的PR段常有偏 移，因此常以TP段为等电位线。 心率较快时心房复极波不仅落在PR段上，也与重叠在 ST段起始部，引起PR段和ST段起始部同时偏移，所以在 心率较快，T波和P波融合而导致基线偏移时，PR段可代 表相应的等电位线。 近年国际心电学会建议，无论心电快慢，均采用PR段 作为基线。

正常窦性心律
正常窦性心律必须符合下列条件：
1. 窦性P波有规律地发生； 2. P波的频率为60~100次/分； 3. P-P间距互差不超过0.12秒； 4. P-R间期大于0.12秒。
窦性心动过速的诊断
窦性心动过速的心电图特征：
1.
2. 3. 4.
P波为窦性； P波频率≥100次/分； P-R间期大于0.12秒； 可合并传导障碍或异位激动。
ST段
肢体导联上ST段上抬一般不超过0.1mv，压
低不超过0.05mv。 胸导联V1和V3 ST段上抬一般可以达到0.3mv， V5和V6 ST段上抬应不超过0.1mv。
T波
TⅠ总是直立的；TavR总是倒置的。 V4~6 T波总是直立的；胸前导联T波如为双向，则 应为正负双向，负正双向肯定是异常的。 所有肢体导联T波振幅均应小于0.6mv，一般以Ⅱ导 联最高。 在肢体导联和胸导联上，T波振幅均不低于同导联R 波的1/10，否则为T波低平。
交界性早搏心电图
室上性早搏的处理
1.
2.
3.
无器质性心脏病基础的期前收缩，大多不需 特殊治疗。 症状明显，频繁发作，或有器质性心脏病者， 尽快处理病因和诱因。 抗心律失常药物：β受体阻滞剂（如美托洛 尔）、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫 卓），或胺碘酮和索他洛尔等延长动作电位 时程药。
室上性心动过速
室上性心动过速
心电图特点： 1. 发作时有突发、突止的特点； 2. 频率一般在160~250次/分，节律快而规则； 3. QRS波形态一般正常，当伴有束支传导阻 滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波。
室上性心动过速心电图
室上性心动过速心电图
室上性心动过速的处理
1.
2.
3. 4. 5.
针对病因治疗，如心衰、心梗、缺氧、电解质紊乱、 药物中毒等。 兴奋迷走神经，部分患者可能有效。Valsalva动作、 咳嗽、呕吐反射、按压眼球、按摩颈动脉窦（忌双 侧同时按摩），后两种方法对老年人慎用。 药物治疗，维拉帕米、胺碘酮、美托洛尔、普罗帕 酮、腺苷、洋地黄类。 同步直流电复律。 经皮导管射频消融术。

心室扑动和心室颤动
心室扑动的心电图特点： 无正常的QRS-T波，代之以连续快速而相 对规则的大振幅波动，频率达200~250次/分。
心室颤动的心电图特点： QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不 匀齐的低小波，频率达200~500次/分。
心室扑动和心室颤动
室颤
室性早搏和室颤
室早、室速、室颤
常见心律失常的诊断和处理
河池市中医医院 兰枝东
正常心电图
心电图P波的正常范围
P波形态：Ⅰ、Ⅱ直立，AVR倒置。 P波时限：0.08~0.11S。 P波振幅：肢体导联小于0.25mv，胸前导联正性部 分小于0.15mv。V1导联P波负性部分小于0.1mv， 其振幅和时限的乘积（PtfV1）的绝对值小于0.03。
房性早搏心电图
交界性早搏
心电图特点： 1. 期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波， QRS-T波形态与窦性下传者基本相同； 2. 出现的逆行P’波，可发生于QRS波之前（ P’ -R间期＜0.12秒）或QRS波之后（ P’ -R间 期＞0.20秒），或者与QRS波重叠； 3. 代偿间歇大多数为完全，即期前收缩前后两 个窦性P波的间距等于正常PP间距的两倍；
室性心动过速心电图
室性心动过速心电图
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室性心动过速的处理
1.
2.
3.
基础疾病的治疗。 血流动力学稳定者，先选用药物治疗。如胺 碘酮、利多卡因、普罗帕酮、美西律、索他 洛尔、硫酸镁、维拉帕米。 血流动力学不稳定者及药物治疗无效者，选 用同步直流电复律。一般用150~200J，效 果不佳者，及时加大能量。
P8
P9
P10
P11
上图中P1、P2后有QRS波，P-R间期固定，P3后无QRS波（脱漏），为二度Ⅱ型 房室传导阻滞； P6、P7后有QRS波，P-R间期逐次延长， P8后无QRS波，为二度Ⅰ型房室传导阻 滞。
高度房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
1.
2.
3.
所有P波不能下传到心室，心房和心室由各 自独立的起搏点控制。 P波与QRS波无固定关系，PP和RR间期基 本规则。 QRS波形态与心室起搏点部位有关。在左 束支的，呈右束支传导阻滞型；在右束支的， 呈左束支传导阻滞型。心室起搏点不稳定时， QRS波形态和RR间期可多变。
房颤
心电图特点：
1.P波消失，
代之以细小 无规律的f 波； 2.f波的频率 为350~600 次/分； 3.心率绝对 不齐，R-R 间期明显不 等。
心房颤动
房扑
心电图特点：
1.P波消失，
代之以F波； 2.F波的频 率为 250~350 次/分； 3.QRS波快 慢不等， 取决于F波 下传心室 的比率。
窦性心动过速的处理
主要是针对病因，积极处理原发病， 如发热、低血糖反应、心衰、贫血、甲亢、 休克、情绪激动，等等。 药物治疗一般选用β受体阻滞剂（如美 托洛尔）或钙离子拮抗剂（如维拉帕米）。
窦性心动过缓的诊断
窦性心动过缓的心电图特征：
1.
2. 3. 4.
P波为窦性； P波频率＜60次/分， ＜45次/分为严重的窦性心动过缓； P-R间期大于0.12秒； 常伴有窦性心律不齐，或逸搏、干扰性房室脱节。
完全性右束支传导阻滞
完全性左束支传导阻滞
心电图特点： 1. QRS波时限≥0.12秒； 2. 左侧导联（v5、v6、Ⅰ、avl）出现宽而有切迹的 R波； 3. 左侧导联（avl可除外）无q波； 4. v5、v6导联R波峰时间＞0.06s（v1、v2导联室壁 激动时间正常）； 5. 右胸导联呈非常小的r波后继一深而宽的S波（v1、 v2导联偶呈QS型，v3导联罕见QS型），胸前导 导联呈顺钟向转位。
窦性心动过缓的处理
1.
2.
3.
积极处理原发病。 心动过缓或和并有心脏疾病时，表现出头晕、 胸闷、心绞痛、心功能不全、神经中枢功能 障碍或晕厥时，则给予阿托品、沙丁胺醇、 麻黄素或含服异丙肾上腺素等，以提高心率。 严重而顽固的窦性心动过缓且伴有昏厥症状， 常为病态窦房结综合征的表现，应安装心脏 起搏器。
期前收缩
期前收缩：是指起源于窦房结以外的异位起搏 点提前发出的激动，有称过早搏动。 联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的 时距。 代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个 正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动 周期长的间歇。
联律间期和代偿间期
室性早搏
1. 2.
3.
期前出现的QRS-T波前无P波； 期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常 ＞0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相 反； 代偿间歇大多数为完全，即期前收缩前后两 个窦性P波的间距等于正常PP间距的两倍；