外伤调查表
外伤调查取证表
外伤调查取证表(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
外伤调查表
"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
居民外伤住院伤情调查表xls
信宜市基本医疗保险参保人员外伤住院伤情调查表
说明：1、外伤住院治疗的参保患者，按此表填写办理手续。
2、外伤住院的，经调查无第三责任并填写外伤住院伤情调查表，经村（居）委会、镇（街道）医疗办调查加具意见，盖章，方可按医保办理；对有第三方责任的意外伤害、违法犯罪行为、自伤自残导致负伤住院的，城乡居民医疗保险基金不予支付。
3、医疗办负责人对该表填写的内容审核之后，在医疗办负责人意见栏填写意见，并签名盖章。
交患者或家属到医疗机构办理相关手续。
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
外伤调查表（共5篇）
外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。
上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。
特此证明。
本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意
外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖就诊医疗机构：居集镇中心卫生院 外伤患者姓名
性别
身份证号
电话
家庭住址： 镇（乡） 村 社 医保卡（本）号
受伤时间
入院时间
受伤经过（地点、原因，部位）及个
人说明
致伤原因：
本人确认以上情况属实，如经查不实，由本人承担一切责任。
当事人签字（手印）
年 月 日
调查所在村村委会情况
村干部姓名 联系电话
村委会意见
村干部姓名签字 （同时加村委会章）：
年 月 日
调查医院意见
乡镇（医院）监管员意见
医保中心意见
负责人签字：
（加医院章） 年 月 日
监管员签字： 年 月
日
年 月 日
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖。
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。
平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表
平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表引言外伤是指由于外界的物理、化学、生物、机械等因素作用于人体，导致身体组织结构和功能的异常改变。
外伤住院患者调查表是为了了解平顶山市城镇职工居民外伤住院患者的情况，以便制定相应的预防和治疗措施。
本文将对该调查表进行全面、详细、完整且深入地探讨。
调查表内容概述平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表主要包括以下几个部分： 1. 基本信息2. 外伤情况 3. 就诊情况 4. 治疗情况 5. 预防措施1. 基本信息基本信息部分包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
这些信息对于分析外伤患者的特点和趋势非常重要，可以帮助我们了解不同人群的外伤情况。
2. 外伤情况外伤情况部分详细记录了患者的外伤类型、外伤原因、外伤部位、外伤时间等信息。
通过对这些信息的统计和分析，可以了解到平顶山市城镇职工居民外伤的主要原因和部位，从而有针对性地制定预防措施。
3. 就诊情况就诊情况部分包括患者的就诊医院、就诊科室、就诊时间等信息。
这些信息可以帮助我们了解平顶山市城镇职工居民外伤患者就医的分布情况，为医疗资源的合理配置提供依据。
4. 治疗情况治疗情况部分记录了患者的治疗方式、治疗费用、住院天数等信息。
通过对这些信息的分析，可以评估平顶山市城镇职工居民外伤患者的治疗效果和治疗负担，为改进医疗服务提供参考。
5. 预防措施预防措施部分总结了外伤患者的预防措施，包括个人预防和社会预防。
个人预防包括注意安全、佩戴防护用具等措施；社会预防包括加强法律法规的宣传和执行、提升公共设施的安全性等措施。
通过总结和分析这些措施的实施情况，可以为制定更加有效的外伤预防策略提供参考。
结论平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表是了解外伤患者情况的重要工具。
通过对调查表中各部分的内容进行分析，可以得出以下结论： 1. 平顶山市城镇职工居民外伤的主要原因是什么？ 2. 外伤的发生时间和季节是否有规律可循？ 3. 哪些部位的外伤较为常见？ 4. 平顶山市城镇职工居民外伤的治疗效果如何？ 5. 患者就医的分布情况如何？ 6. 外伤的预防措施是否得到了有效的实施？通过对以上问题的研究和分析，我们可以为制定更加有效的外伤预防和治疗策略提供科学依据，为平顶山市城镇职工居民的健康保驾护航。
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乡（镇）新 农合经办点 调查结论 （单位盖章） 调查人员签名： 年 月 日
县新农合管 理中心认定 结论 （单位盖章） 年 月 日
调查人员签名： 备注：1、本表一式三份，县新农合管理中心、经治医疗机构或乡（镇）经办点、参合农民各存一份。 2、县内定点医疗机构负责填写本院的住院病人，乡（镇）负责填写县外的住院病人。
田东县新型农村合作医疗参合农民意外伤害事故调查表
住址： 乡（镇） 村 屯（组） 合作医疗 证号 入院治疗 时间
参合人姓名
性别
出生年月 事故发生时 间 详细 过程
(经治医疗机构或村委会盖章) 患者或家属签名: 年 月 日