PICC穿刺同意书
PICC导管标准化维护
PICC导管标准化维护北京协和医院史冬雷一、概述（一）穿刺工具的种类静脉穿刺工具分为外周静脉穿刺工具和中心静脉输液工具。
外周静脉穿刺工具临床上最常用头皮针、头皮套管针，或中等长度导管。
中心静脉工具的穿刺主要是颈内 / 锁骨下静脉导管（即 CVC 中心静脉导管），或外周穿刺中心静脉导管（ PICC ）。
（二） PICC 导管特点1. 导管材料为硅胶，柔软，弹性好。
2. 导管可通过放射影像下显影确认导管及其尖端的位置。
3. 导管总长度为 65 厘米，可根据个体及治疗需要进行裁剪。
4. 导管上以厘米为刻度标记，修剪导管时既准确又容易。
（三）选择静脉穿刺部位1. 避免关节部位，关节部位活动比较多，容易造成脱管。
2. 避免已损伤的部位，已损伤的部位没有愈合，易造成导管的感染。
3. 避免新近穿刺过的静脉之下的部位。
4. 避免下肢末端，现在临床上已经很少使用下肢进行静脉穿刺，因为使用下肢进行静脉输液，容易造成血栓的发生。
5. 避免受限制的部位。
（四）静脉的粗细从中心到外周，静脉管腔的直径是不一样的，上腔静脉管腔的直径 20mm，无名静脉 19mm，锁骨下静脉 19mm，腋静脉 16mm，贵要静脉 8mm，头静脉 6mm 。
越靠近中心，静脉越粗大，血流速度会增加。
（五）不同部位血管的回血流量1. 手背及前臂静脉，由于它比较细又靠近外周，所以血流速度 <95ml/ 分。
2. 肘部及上臂静脉的血流速度 100-300 ml/ 分。
3. 锁骨下静脉已经达到中央静脉，血流速度分。
4. 上腔静脉血流速度为分。
血流速度快的好处，药液输注进去以后，马上被稀释，所以药液停留在血管壁的时间就少，特别对一些高浓度、高渗以及刺激性比较强的药液，不会对血管壁造成损伤，减少静脉炎以及静脉血栓的发生。
二、经外周中心静脉置管（ PICC ）的简介（一）穿刺可床边置管；置管损伤较小；置管后要求 X 线检查其位置；排除胸部置管的危险，如锁骨下静脉穿刺，很容易造成血气胸，PICC 就没有此并发症；延长留置时间，中心静脉一般 2-4 周拔除，而 PICC 如果维护很好，患者一般条件也比较好，能够延长年，甚至更长的时间；可由注册护士置管。
医院PICC置管知情同意书
医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
入院病人需要签署的文书及第一手需完成的工作
1.入院病人需要签署的文书及第一手需完成的工作：（1）授权委托书电子病历→知情告知→授权委托书，向患者及家属要身份证复印件（包括患者本人及授权家属的身份证复印件）及患者医保卡/农村合作医疗复印件，填写病案首页（包括“出院诊断”横线以上的所有患者信息，联系电话一定要准确，邮编在附表中查找，并在住院期间完善相关内容，如“手术及操作”部分填写“骨髓穿刺”、“腰椎穿刺”、“淋巴结活组织检查”、“胃镜检查”、“胃十二指肠镜检查”、“电子结肠镜检查”等）备注：病案首页中“科主任”栏中的相关医师姓名：科主任：周泽平（20027）病案质量：甲尹列芬老师组：主任（副主任）医师：尹列芬；主治医师：余景星；住院医师：沈钰；责任护士：李欢；质控医师：尹列芬；质控护士：黄进刘月波老师组：主任（副主任）医师：刘月波；主治医师：毕慧；住院医师：郭睿娜责任护士：；质控医师：；质控护士：刘琳老师组：主任（副主任）医师：刘琳；主治医师：刘琳；住院医师：尹灵梅责任护士：；质控医师：；质控护士：（2）沟通记录电子病历→知情告知→危重病人医患沟通记录里点击“血液内科”模板，创建后填写时间（XX年XX月XX日）地点（血液科医生办公室）沟通人（XX主任/副主任医师；XX主治/住院医师）沟通对象（患者及其家属<详细到亲缘关系>）沟通内容包括：诊疗计划（入院后完善相关辅助检查，了解各脏器功能情况，予行骨穿/活检/染色体/融合基因，以进一步明确诊断；给予抗感染/成分输血/调节免疫/抗肿瘤/改善循环/营养支持等对症治疗；患者住院期间需24小时陪护，不得擅自离院，患者表示明白病情，配合治疗，特签字为证。
）→患者或家属签字内容为“明白病情，配合治疗”（3）打印入院化验/检查单：页面最顶部“医嘱处理”→“化验告知单打印”→任意勾选一项（其他项叉去），点击蓝色字“打印检验告知单”，在划去单子上的项目，手写“本科全套”。
另外，接受科室为核医学科、皮肤科门诊的也需要打印检验告知单。
PICC同意书
住院号：
患者姓名性别：年龄岁置管
治疗目的：静脉输液
此项治疗适应症：
1．静脉;输液化疗药物及外周血管刺激性药物，外周血管条件差
2．静脉点滴高营养
因病人个体差异及某些不可预测的因素，在治疗时可能出现下列并发症：
1．感染、静脉炎
2．周围组织损伤
我已认真阅读了本知情书，对该项治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受治疗
患者签字：或被委托人签字：
医生签字:被委托人与患者的关系：
签字日期：
3.血栓形成及血栓脱落导致栓塞
4.．置管失败、置管断裂、堵管
5.因术中精神紧张造成心脑血管意外
6.无论置管是否成功费用归患者承担
出现上述各项并发症的治疗对策：
此项治疗的执行人员应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。我们一定以高度的责任心，尽力做好我们的工作。
上述并发症出现后，我们立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
PICC置管操作流程3
PICC置管操作流程一、穿刺前准备1、病人准备：评估病情及血管情况，评估病人合作程度与心理反应，有无禁忌症，医生下医嘱，签署知情同意书。
2、用物准备：治疗车、治疗盘、一次性针筒、无菌手套、无菌手术衣、导管、贴膜（10*12CM）、无菌穿刺包、碘伏或其他消毒液、生理盐水、污物盒、止血带、皮卷尺。
3、解释：穿刺置管的目的及配合方法（学会转头）。
4、确定穿刺点：选择粗、直、弹性好的肘部大静脉，首选贵要静脉，次选正中静脉，头静脉为末选。
5、准确测量长度：上臂外展与躯干呈90度，测量自预穿刺点至右胸锁关节，再下行至第三肋间（酌情减2-4cm）为预定长度；测上臂臂围。
6 建立无菌区：消毒铺巾。
消毒范围：穿刺点上下各10厘米，两侧至臂缘。
7穿无菌手术衣，更换无菌手套，冲洗手套滑石粉（无粉手套除外）。
8预冲导管：用生理盐水冲洗导管内外、连接器、肝素帽、穿刺针，确认导管完好、通畅。
二、穿刺置管1、扎止血带，静脉穿刺，单独推进套管鞘，拔出针芯，松开止血带。
2、送管：一手固定套管鞘，一手缓慢匀速送入导管，PICC顶端至腋静脉时嘱病人向穿刺侧转头并将下颌压肩膀（以防导管误入颈静脉），送管至所需长度，拔出套管鞘，穿刺点压迫止血，缓慢抽出导丝（注意勿带出导管），修正导管长度，保留6厘米。
3、安装连接器。
4、抽回血、冲管，接肝素帽。
三、导管固定先用无菌胶布固定PICC导管连接器，穿刺点置无菌纱布，透明无菌敷贴加压粘贴，透明敷贴盖住连接器的翼型部分一半左右，再用胶布交叉固定连接器和肝素帽。
四、宣教：日常活动注意事项及导管日常维护知识。
五、整理用物，处理污物。
六、记录：穿刺时间、病人姓名、年龄、疾病诊断、导管型号、穿刺位置、置管长度、导管顶端到达位置、上臂臂围、拔管时间。
七、摄片：确定导管顶端位置。
PICC置管操作规程1用物：PICC穿刺包一个（含PICC导管一条、穿刺导入针一个，BD导管包内有软尺，其他导管需另备软尺）、10ml注射器2支、肝素帽或无针正压接头1个、无菌无粉手套2副、%生理盐水100ml一袋、肝素盐水适量（成人为100u/ml生理盐水、儿童为10u/ml生理盐水）、穿刺术包一个（镊子1把、孔巾1块、治疗巾2块、无菌透明敷贴1块、胶布纱布若干）、止血带、消毒棉签、消毒剂、一次性隔离衣、一次性手术帽，（BD导管包内有切割器，巴德三向瓣膜管需备无菌剪刀一把）2.步骤1.人及环境准备：穿宽松的上衣，上厕所排空大小便，若患者四肢发凉可用热毛巾敷上臂以助血管扩张。
PICC穿刺置管术同意书
冀南长城医院
PICC穿刺置管术同意书
患者姓名：＿＿＿＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿＿
入院日期：年月日，现住科床
目前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿由于疾病需要，拟行PICC穿刺置管手术，术中术后有可能出现以下情况：
1、患者在操作进行过程中，发生呼吸心跳停止等危险；
2、由于颅内压高而导致脑疝发生，危及生命；
3、术后可能引起静脉血栓导致其他器官栓塞甚至有生命危险；
4、穿刺部位局部血肿；
5、穿刺部位感染，血液感染引起败血症；
6、因解剖异常情况导致穿刺失败；
7、多次穿刺；
8、其他意外情况等。
对于以上可能发生的不良后果，已由医师向患者及亲属详细说明，如同意做PICC穿刺置管手术，请予签字。
病人或家属意见：签名：
与患者关系：
年月日。
PICC知情同意书
海口市中医医院深静脉、PICC穿刺术-留置导管志愿书患者床号：姓名：性别：年龄：诊断：一、拟实施医疗方案的原因和目的：二、拟实施方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部渗液、渗血、感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等。
2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉痿，局部血肿可压迫食道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性干咳、发热、窒息等。
3、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
4、周围组织、神经损伤：声音嘶哑、颈胸部、上肢部位疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症等。
5、空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经病学后遗症等。
6、血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。
7、异位：穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现皮下气肿、气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。
8、穿刺及置管失败。
9、局麻药过敏，药物毒性反应。
10、导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱、纤维包裹膜形成等。
11、上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管。
12、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：—————————————————————————————————————————————————————————————————三、院方声明1、根据患者的病情，需要进行以上措施。
由于该措施具有创伤性和风险性, 因此不能向患者保证措施的效果，一旦发生上述风险或其他意外情况，将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、尽量与患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险，并发症及可能处理方式：不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。
医院PICC置管知情同意书
**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
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外周静脉置入中心静脉导管（PICC）知情同意书患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号：
疾病诊断：穿刺部位：
穿刺置管原因及目的：
患者因病情治疗的需要，拟行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），置管前需病人及家属了解行置入导管的适应症、优点及穿刺中、穿刺后可能出现的并发症等情况。
一、优点：
1、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。
2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。
3、创伤小、感染机会少，可长期保留在血管内。
4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。
5、是重要输液途径之一。
二、并发症：
1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败（如穿刺失败，将收取导管材料费，免一切操作费）。
2、少数病人可发生导管易位、脱落、断裂、堵塞、血栓栓塞。
3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿。
4、误伤动脉、神经。
5、机械性静脉炎、化学性静脉炎、血栓性静脉炎、穿刺点感染。
6、其他难以预料的意外情况。
患者知情选择：
●我的医生、护士已经告知我“PICC”穿刺可能造成的风险及并发症，可选择
的静脉穿刺种类及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次穿刺的相关问题，经慎重考虑，自愿选择行PICC穿刺。
●我同意在治疗期间医生或护士可以根据我血管条件对预定方案做出调整。
●我并未得到穿刺百分之百成功的许诺。
负责医师（签名）：年月日
患者或家属（受托人）签字：年月日
与患者关系：
家属通讯地址：联系电话：。