ACCP静脉血栓栓塞抗栓治疗指南
ACCP指南-静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗1.0深静脉血栓的初始治疗1.1下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗（1A级）。
1.1.2对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者，医学教|育网搜集整理在等待诊断检查结果期间，推荐进行抗凝治疗（1C+级）。
1.1.3对于急性深静脉血栓，我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天（1C级）。
1.1.4我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值（INR）稳定并大于2.0后，停用肝素（1A级）。
1.2下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1如果采用静脉肝素治疗，我们推荐持续静脉给药并调节剂量，达到并维持部分凝血活酶时间（aPTT）延长至相当于血浆肝素水平从0.3-0.7IU/ml的抗因子Xa活性水平（酰胺水解法测定）（1C+级）。
1.2.2对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者，我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量（1B级）。
1.3下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1对于急性深静脉血栓形成的患者，我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗（1A级）。
1.3.2对于接受皮下普通肝素治疗的患者，我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时，随后维持aPTT至治疗范围（1C+级）。
1.4低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1对于急性深静脉血栓患者，如住院患者有必要（1A级），或门诊患者如果有可能（1C级），我们推荐1-2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
1.4.2对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者，我们推荐不要常规进行抗因子Xa水平的测定（1A级）。
1.4.3对于严重肾功能衰竭的患者，我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素（2C级）。
ACCP静脉血栓栓塞抗栓治疗指南
2.6. 下肢无症状DVT治疗
2.6.1.
意外发现的无症状DVT ，推荐按有症状DVT的 早期及长期抗凝治疗(1C)
17
3.1. 弹力袜与弹力绷带预防PTs
3.1.1. 有症状的近端DVT患者，推荐应用带有压力梯 度的弹力袜(踝水平 压力30-40mmHg)(1A)。机 械压迫治疗（包括弹力绷带）应在抗凝治 疗开 始后尽早（as soon as feasible）开始，并且最少持续2年以上， 有PTs症状，使用时间更长。 注：feasibility, both short and long term, refers to ability of patients and their caregivers to apply and remove stockings. 上述推荐对于预防PTs有较高的价值，但会给病人带一些不便及不适。
1.1下肢急性DVT早期抗凝治疗
1.1.1 明确DVT患者，推荐短期使用皮下注射 LMWH (1A)，监测下使用皮下注射 UFH (1A) 或皮下 注射fondaparinux(Ⅹa直接抑制剂) (1A)优于不用
1.1.2 临床高度怀疑DVT者，在等待诊断性结果期间，推 荐抗凝治疗(1C)
1
1.1.3 急性DVT者，推荐早期应用LMWH，UFH 或 fondaparinux至少5天，直到INR≥2.0并持续 24小时以上(1C)
1.12.2. 血栓切除后的抗凝力度及持续时间与非手术是 一样(1C)
10
1.13. DVT早期治疗与腔静脉滤器
1.13.1. 1.13.2. 1.13.3.
对DVT患者，除抗凝外推荐不要常规应用腔 静脉滤器(1A) 对急性近端DVT ，当心出血，不能进行抗凝 治疗，推荐下腔静脉放置滤器(1C) 以滤器取代抗凝治疗，出血危险过后，推荐 进行常规抗凝治疗(1C)
美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）
美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）第一篇：美国ACCP-10抗栓指南推荐意见(全)美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）2016-03-02 来源：医脉通ACCP-10 抗栓指南推荐意见评论（18人参与）2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。
ACCP-10抗栓指南对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了阐述，共有30条推荐意见。
主要更新点包括：1）针对腿部深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非肿瘤患者，指南建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用维生素K拮抗剂。
2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林来降低VTE复发风险。
3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防血栓形成后综合征（PTS）。
然而，对于有PTS症状的患者，“往往可以试用逐级增压弹力袜”。
4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。
30条推荐意见如下：长期和延长的抗凝选择1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。
2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。
腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级）备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。
见正文部分影响治疗选择的因素。
3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C 级）。
ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南
血栓预防方法
个体预防
个体血栓栓塞危险性评估 根据危险性制定血栓预防方案
分组预防
依据患者特点分入不同组别 对各组患者进行血栓预防
血栓预防的个体化
血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而 有所不同 预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定
无法证实哪些患者无需进行血栓预防
障碍：患者依从性不足
强烈推荐进行分组血栓预防
第七届ACCP血栓栓塞预防指南
W. Geerts, chair G. Pineo J. Heit D. Bergqvist M. Lassen C. Colwell J. Ray
Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
NSTE ACS中LWMH疗程的评价
NSTE ACS患者应早期介入治疗
如果冠脉干预延迟，可考虑延长 LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”
PCI抗栓治疗
抗血小板治疗疗程： PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12个月（Grade 1A） 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变
NSTE ACS 治疗建议 LMWH
急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C) 已用LMWHs，PCI中继续应用 LMWHs(Grade 2C) 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH 安全性优于UFH(Grade 2B)
Chest 2004; 126: 338S-400S
第七届ACCP血栓栓塞预防指南
国际前瞻性 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾 最终修订版 对每一章节的回顾都进行了合理的延展
深静脉血栓指南ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读1. 前言深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，形成血栓，常见于腿部。
如果不及时诊断和治疗，可能会引发肺栓塞等严重并发症。
为了提高临床医生对DVT的诊断和治疗水平，美国胸科学会（American College of Chest Physicians, ACCP）发布了深静脉血栓指南，为临床实践提供依据。
本文将对抗凝治疗部分的ACCP指南进行解读。
2. ACCP指南解读2.1 抗凝治疗适应症ACCP指南建议对以下患者进行抗凝治疗：•急性DVT患者•慢性DVT患者•肺栓塞患者•易栓症患者•抗凝治疗预防复发性DVT患者2.2 抗凝药物选择ACCP指南推荐使用以下抗凝药物：•维生素K拮抗剂（如华法林）•直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）•凝血酶抑制剂（如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）2.3 抗凝治疗剂量ACCP指南建议根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素调整抗凝药物剂量。
具体剂量请参考相关药物说明书或专业指南。
2.4 抗凝治疗时长ACCP指南建议：•急性DVT患者抗凝治疗时长为3-6个月•复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他•预防复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他，根据患者情况可延长至12个月或更长时间2.5 抗凝治疗监测ACCP指南建议：•定期监测维生素K拮抗剂（华法林）患者的国际标准化比率（INR）•使用直接口服抗凝药物的患者无需常规监测•凝血酶抑制剂患者需根据药物特点进行监测3. 总结深静脉血栓（DVT）是一种常见的血管疾病，抗凝治疗是DVT患者的重要治疗手段。
ACCP指南为临床医生提供了关于抗凝治疗的适应症、药物选择、剂量调整、治疗时长和监测等方面的建议。
遵循指南，合理使用抗凝药物，有助于提高DVT患者的治疗效果，降低并发症发生风险。
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ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
(ACCP)第八版抗栓和溶栓治疗指南摘要(全文)
（ACCP)第八版抗栓和溶栓治疗指南摘要（全文）The Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Dise ase冠心病的一、二级预防对于NSTE ACS患者，建议每日给予阿司匹林（75 – 100 mg）（1A 级）。
如对阿司匹林过敏，则建议给予氯吡格雷治疗，75 mg/d（1A级）。
对于正使用氯吡格雷治疗且计划进行CABG的患者，建议术前5天内中断氯吡格雷治疗（2A级）。
对于心肌梗死后、ACS、稳定性冠心病和PCI术后的患者，建议给予阿司匹林（75 – 100 mg/d）长期治疗（1A级）。
对于STE和NSTE 的ACS患者，建议在应用阿司匹林基础上加用氯吡格雷（1A级）。
有阿司匹林使用禁忌症的患者，推荐氯吡格雷替代治疗（1A级）。
对于PCI术后需接受长期抗栓剂治疗的患者，建议给予阿司匹林（75 – 100 mg/d）治疗，而不推荐氯吡格雷或华法林（1B级）。
对于接受了裸金属支架置入术的患者，在长期应用阿司匹林基础上加用氯吡格雷至少四周（1A级）。
对于进行药物洗脱支架置入术的患者，建议长期应用阿司匹林（325 mg/d 3个月，此后75–100-mg/d），并联合应用氯吡格雷75 mg/d至少12个月 ( 2B级)。
对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予75-100 mg/d 的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗（1A级）。
Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction急性ST段抬高型心肌梗死对于起病≤12小时、ST段持续抬高且存在缺血症状的急性心梗患者，推荐立即对其进行再灌注（直接PCI或纤溶）治疗评估，与卫生保健系统联系后，迅速行再灌注治疗（1A级）。
对于起病≤12小时、ST段持续抬高且存在缺血症状的急性心梗患者，推荐立即使用链激酶，复合纤溶酶链激酶，阿替普酶，瑞替普酶，替奈普酶，进行溶栓治疗（1A级）。
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
聊城市第二人民医院骨病外科刘士明阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
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推荐概要(Summary of Recommendations)
1
1.1下肢急性DVT早期抗凝治疗
1.1.1 明确DVT患者，推荐短期使用皮下注射
LMWH (1A)，监测下使用皮下注射 UFH (1A) 或皮下
注射fondaparinux(Ⅹa直接抑制剂) (1A)优于不用
测，而不是停药(1A)。推荐不要高强度的VKA治
疗（INR：3.1-4.0）(1A)
17
2.6.
2.6.1.
下肢无症状DVT治疗
意外发现的无症状DVT ，推荐按有症状DVT的
早期及长期抗凝治疗(1C)
18
3.1.
弹力袜与弹力绷带防PTs
3.1.1. 有症状的近端DVT患者，推荐应用带有压力梯 度的弹力袜(踝水平
不考虑体重的固定用量(1C)
5
1.4.
早期治疗DVT LMWH用法
1.4.1. 急性DVT者，推荐始量LMWH皮下注射qd或bid，
门诊病人(1C)/住院病人(1A) ，优于UFH iv 1.4.2. 应用LMWH治疗急性DVT ，推荐不要监测抗Ⅹa 水平(1A) 1.4.3. 急性DVT合并严重肾功能衰竭，建议UFH优于 LMWH(1C)
11
1.13.
1.13.1.
DVT早期治疗与腔静脉滤器
对DVT患者，除抗凝外推荐不要常规应用腔 静脉滤器(1A) 对急性近端DVT ，当心出血，不能进行抗凝 治疗，推荐下腔静脉放置滤器(1C) 以滤器取代抗凝治疗，出血危险过后，推荐 进行常规抗凝治疗(1C)
12
1.13.2.
1.13.3.
1.14. 急性DVT与制动
全身情况好，寿命超过1年) ，若不适于CDT
者，建议全身溶栓治疗，以减轻急性期症状
及血栓后遗症(2C)
9
1.11. 经皮静脉血栓切除术
1.11.1.
对急性DVT患者，建议不要单用经皮机械性血
栓切除(2C)
10
1.12. 手术血栓切除治疗急性DVT
1.12.1. 对急性髂股段DVT如病程<7d ，全身情况好，寿 命≥1年，为减轻急性期症状及血栓后遗症，在 有条件的中心，建议进行开放式静脉血栓切除 (2B) 。若病人没有出血的高危因素，建议CDT 通常优于开放式静脉血栓切除(2C) 1.12.2. 血栓切除后的抗凝力度及持续时间与非手术是 一样(1C)
6
1.9. 导管介导下溶栓(Catheter-Directed Thrombolysis ,CDT)治疗急性DVT
1.9.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d ，全身
情况好，寿命超过1年) ，出血危险性低，在有条件
的医疗中心，建议导管介导下的局部溶栓治疗 (CDT)
以减轻症状及血栓后遗症(2B)
3
1.2 DVT早期治疗，I.V UFH用法
1.2.1. 急性DVT者，若选用iv UFH ，推荐首剂 80u/kg 或5000U ，团注，维持18U/kg/h或 1300U/h ，APTT达到并维持于血浆肝素抗 Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml(amidolytic assay) ，优 于单纯团注或盲法使用(1C)
推荐长期抗凝(1A) 。对于再次发作的特发性血栓患者，
推荐长期抗凝治疗(1A) 。首发的孤立远端血栓的特发
DVT ，推荐3个月抗凝优于无限期抗凝(2B)。
15
2.1.3. 癌症患者DVT ，推荐长期抗凝的头3-6月使用
LMWH(1A) ，随后无限期用VKA或LMWH抗凝或直
至癌症治愈 (1C)
2.1.4 接受长期抗凝的患者，应定期对进一步抗凝治疗行
risk/benefit 评估(1C)
16
2.2. 抗凝力度
2.2.1. DVT患者，推荐VKA的剂量足于维持INR值在
2.5(2.0-3.0) (1A) ，对于特发的有强烈倾向于低
频度(less freguent)INR监测的DVT患者，经头3
个月常规强度抗凝治疗后，推荐低强 度（low
intensity）抗凝（INR：1.5-1.9），低频度INR监
4
1.3 早期治疗DVT sc.UFH与i.v比较
1.3.1 急性DVT者，选择监测皮下注射UFH ，推荐始 量17500U 或250U/kg bid ， APTT维持在相当于血 浆 肝素Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml(amidolytic assay) ，优 于从小剂量开始(1C) 1.3.2 急性DVT者，选择固定剂量，不监测皮下注射 UFH ,推荐始量333U/kg ，接着250U/kg bid ，优于
1.14.1. 急性DVT患者，推荐早期活动优于初期的
卧床休息，只要病人能耐受(1A)
13
2.1. 抗凝治疗疗程
2.1.1. 继发于一过性（可逆性）危险因素的DVT患者，推
荐 VKA 3个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗(1A)
14
2.1.2. 特发性的DVT患者，推荐VKA治疗至少持续3个月 (1A) ，3个月后，评估长期抗凝治疗的利弊。对于首发 即为近端血栓的、无出血危险因素、抗凝监测条件具备，
1.1.2 临床高度怀疑DVT者，在等待诊断性结果期间，推
荐抗凝治疗(1C)
2
1.1.3 急性DVT者，推荐早期应用LMWH，UFH 或 fondaparinux至少5天，直到INR≥2.0并持续 24小时以上(1C) 1.1.4 急性DVT者，推荐早期VKA与LMWH、 UFH或 Fondaparinux联用，优于延迟VKA使用 (1A)
压力30-40mmHg)(1A)。机 械压迫治疗（包括弹力绷带）应在抗凝治
疗开 始后尽早（as soon as feasible）开始，并且最少持续2年以上， 有PTs症状，使用时间更长。 注：feasibility, both short and long term, refers to ability of patients and their caregivers to apply and remove stockings.
1.9.2. CDT成功后建议应用angiophasty及支架处理残余
病灶(2C)
7
1.9.3 就缩短疗程而言，药物-机械联合溶栓优于单纯
CDT(2C)
1.9.4.急性DVT患者，CDT成功后，后续抗凝力度及持
续时间与不用CDT者相同(1C)
8
1.10.
全身溶栓治疗急性DVT
1.10.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d ，