聚氯乙烯厂周四检查签到表
安全日检、周检、月检记录表
1 外电防护
已按要求设置防护措施
2
接地与接零保护系统
采取TN—S系统，工作接地及保护接 零符合有关要求
3 配电箱及开关箱
满足“三级配电两级保护”要求、箱 内各装置灵敏有效、设置环境及高度 满足要求
4 现场照明
设置高度和照明亮度符合要求、潮湿 环境已采取低压照明
5 配电线路设置
无严重老化、破皮、架设或埋地符合 安全要求、按照规定使用五芯电缆
9
架体与建筑结构拉接
按照规定与建筑结构设置拉接且拉接 牢固
10
杆件间距及搭接情况
立杆及大、小横杆间距符合规定且相 互之间搭接满足规范要求
11 脚手板与防护栏杆
脚手板满铺且搭接牢固、按照要求设 置防护栏杆及挡脚板
12 剪刀撑设置
是否按照规范搭设、有无缺失等
13 架体内防护情况
不超过10m设置水平防护网
设置齐全且灵敏有效
2 限位器
设置齐全且灵敏有效
3 保险装置
设置齐全且灵敏有效
4 附墙装置与轨道夹 按照规定设置附墙装置和轨道夹
5 基础
无积水、无覆盖情况、周边环境符合 安全要求
6 电气装置安全
设置齐全且灵敏有效
7 现场吊装操作
无违章操作情况、符合现场要求
8 多塔作业
防碰撞措施到位、现场运转符合要
9 其他
序 号
检查项目
基本要求
有无隐患 有无
隐患情况
1 临边防护
防护措施到位且稳固
2 坑壁支护
按照规定放坡、支护做法符合设计方 案、无变形
3 排水措施
已按方案设置排水措施、排水畅通
整改结果 备注
已排除 未排除
4 坑边荷载
日检查、周检查、月检查及表格
施工现场实体安全隐患每日检查表填表说明一、施工现场实体安全隐患日检记录由项目专职安全管理员填写。
具体填写要求如下：1、“有无隐患”一项中，如检查中未发现安全隐患，在“无”一栏划√；如发现存在安全隐患，在“有” 一栏划√ ，并在“隐患情况”一栏中写明具体情况；2、对检查中发现并已消除的安全隐患，在“整改结果”中的“已排除”一栏划√ ；3、对检查中发现但未消除的安全隐患，在“整改结果”中的“未排除”一栏划√ ，并在“备注”栏写明实际处置情况；4、凡是未能及时整改的安全隐患，应及时上报项目部，按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，督办并确保销号。
二、每次安全检查所填写的记录必须真实准确，签字完善，不得随意涂改。
三、所填写的每日安全隐患检查表格，将作为直接责任人履行安全职责的原始凭据，应保存完整，随时备查。
北京城建亚泰集团有限公司二分公司工程部（试行草案表）2015年 5 月 18日施工现场实体安全隐患日检记录项目名称：开关厂定向改置房工程序检查项目号1立杆基础（落地式）2悬挑梁及架体稳定（悬挑式）3架体基础及稳定性（门型）附着支撑设置4（附着升降式）5升降装置（附着升降式）防坠落、导向防6倾斜装置（附着升降式）7安全装置（吊蓝式）8吊蓝架体稳定性（吊蓝式）9架体与建筑结构拉接10杆件间距及搭接情况11脚手板与防护栏杆12剪刀撑设置13架体内防护情况14卸料平台15通道设置16荷载作业人员操作情17况18其他1临边防护基本要求脚手架基础平整、底座或垫木齐全、扫地杆件齐全、排水措施到位悬挑梁安装规范牢固、杆件固定及连接良好基础平整、垫木齐全、扫地杆齐全附着点稳固、主框架与附着点连接牢固装置齐全有效装置齐全有效装置齐全有效按照规定采取固定措施按照规定与建筑结构设置拉接且拉接牢固立杆及大、小横杆间距符合规定且相互之间搭接满足规范要求脚手板满铺且搭接牢固、按照要求设置防护栏杆及挡脚板是否按照规范搭设、有无缺失等不超过 10m 设置水平防护网自身体系牢固、不得与脚手架等连接、防护到位按照规定设置通道且牢固架体荷载不得超过规定、严禁不均匀堆放无违章操作、按规定使用安全带及安全帽符合施工现场有关安全要求基坑支护防护措施到位且稳固有无隐患隐整改结果患已未备注有无情排除排除况序检查项目号2坑壁支护3排水措施4坑边荷载5通道设置6作业环境7土石方开挖8其他1立杆稳定性纵横向水平杆件设2置3剪刀撑设置4模板存放5施工荷载6作业环境作业工人操作情7况8其他1安全帽2安全网3安全带4楼梯口、电梯进口防护5预留洞口及坑井防护6通道口防护阳台、楼板、屋7面等临边防护8其他特殊部位1外电防护2接地与接零保护系基本要求按照规定放坡、支护做法符合设计方案、无变形已按方案设置排水措施、排水畅通物料堆放距离坑边间距符合要求上下通道符合安全要求确保足够作业面、满足现场施工需要作业人员及机械无违章操作符合施工现场安全要求模板工程材质符合要求、基础平整、垫板或底座齐全、间距符合规定按照规定设置纵横向水平杆按照规定设置、无缺失大模板存放应有防倾倒措施、不得超高堆放严禁超载、不均匀施加较大荷载安全防护措施到位、满足实际施工需要无违章操作现象符合施工现场有关安全要求“三宝”“四口”防护按照规定佩戴证件齐全、按照规定设置按照规定佩戴防护措施到位且牢固防护措施到位、防护效果严密已按规定设置防护棚防护措施到位且牢固符合施工现场有关安全要求施工用电已按要求设置防护措施采取 TN—S 系统，工作接地及保有无隐患隐整改结果患已未备注有无情排除排除况序检查项目基本要求患已未备注号有无情排除排除况统3配电箱及开关箱4现场照明5配电线路设置6电器装置7变配电装置8其他1安全装置2安全防护情况3荷载4架体稳定5电气装置安全6避雷7其他护接零符合有关要求满足“三级配电两级保护”要求、箱内各装置灵敏有效、设置环境及高度满足要求设置高度和照明亮度符合要求、潮湿环境已采取低压照明无严重老化、破皮、架设或埋地符合安全要求、按照规定使用五芯电缆参数与设备匹配、安装满足有关规定要求符合有关用电要求符合施工现场有关安全要求施工升降机(人货两用电梯)安全装置齐全且有效地面出入口防护措施到位、楼层出入口防护门封闭严禁超载、无明显偏载垂直度满足要求、架体与建筑结构连接牢固装置齐全、灵敏有效已按规定设置且符合安全要求符合施工现场有关安全要求塔吊1力矩限制器设置齐全且灵敏有效2限位器设置齐全且灵敏有效3保险装置设置齐全且灵敏有效4附墙装置与轨道按照规定设置附墙装置和轨道夹夹5基础无积水、无覆盖情况、周边环境符合安全要求6电气装置安全设置齐全且灵敏有效7现场吊装操作无违章操作情况、符合现场要求8多塔作业防碰撞措施到位、现场运转符合要序检查项目基本要求患已未备注号有无情排除排除况9 其他符合施工现场有关安全要求施工机具1圆盘锯2钢筋机械3电焊机4手持电动工具5气瓶6打桩机械7潜水泵8其他验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放距离和环境满足安全要求、安全装置齐全验收手续齐全、防超高装置灵敏有效、设置平稳、无违章操作保护装置齐全灵敏、无违章操作符合施工现场有关安全要求文明施工1现场围挡高度符合规定、基础坚固、围挡设置稳定、整洁2封闭管理现场四周采取封闭措施、设置进出大门3场内道路及场地已按规定进行硬化、排水设施完善、道路通畅4冲洗设置已按规定设置、有专人负责冲洗按照总平面图堆放材料、分类堆5材料堆放放、挂牌使用、完工区域做到工完场清6标示标牌已按规定设置“五牌二图”、安全警示标示标语齐全7消防设置警示标志齐全、灭火器材设置齐全、消防通道畅通8临时设施按照“三区分离”要求设置、符合安全要求和卫生、防火要求等9保健急救有专门的机构和人员、药品齐全序检查项目基本要求号10 其他符合施工现场有关安全要求其他有无隐患隐整改结果患已未备注有无情排除排除况1高切坡（或深开挖）大型吊装（或安2装）临边防护到位、排水通畅、坑边荷载符合要求、变形监测到位起重机械手续齐全、特种作业人员证件齐全、吊点设置合理、现场警戒到位填表说明：此表为项目专职安全管理人员每日安全检查用表。
日检查、周检查、月检查及表格
施工现场实体安全隐患每日检查表
填表说明
一、施工现场实体安全隐患日检记录由项目专职安全管理员填写。
具体填写要求如下：
1、“有无隐患”一项中，如检查中未发现安全隐患，在“无”一栏划√；如发现存在安全隐患，在“有”一栏划√，并在“隐患情况”一栏中写明具体情况；
2、对检查中发现并已消除的安全隐患，在“整改结果”中的“已排除”一栏划√；
3、对检查中发现但未消除的安全隐患，在“整改结果”中的“未排除”一栏划√，并在“备注”栏写明实际处置情况；
4、凡是未能及时整改的安全隐患，应及时上报项目部，按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，督办并确保销号。
二、每次安全检查所填写的记录必须真实准确，签字完善，不得随意涂改。
三、所填写的每日安全隐患检查表格，将作为直接责任人履行安全职责的原始凭据，应保存完整，随时备查。
北京城建亚泰集团有限公司二分公司工程部（试行草案表）
2015年5月18日
施工现场实体安全隐患日检记录
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称：开关厂定向改置房工程
照表格所列内容对施工现场进行逐一检查，并将检查和整改情况如实填写在相应表格处。
凡是未能及时整改的安全隐患，应按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号。
根据现场情况需要填写而本表格未包含的内容，可在表格“其它”项内自行增项填。
PVC原材料进厂检验记录表
结论
检测报告一式三联，一联交生产部门，一联交营销部门，另一联由质检部存档。
主
检：
审核：
接受部门签字：
日期：
PVC原料进场检测报告
检验编号BS
号
编号：JL-ZJ-09-PVC Nhomakorabea规格型号
批量
进场日期
批号
抽样量
样品留存
是/否
序号
检验项目
技术要求
检验结果 单项判定
1
外包装
标示清晰可见与原料一致，包装严密未 打口、无破裂
2
颜色
色泽应均匀一致，无色差
3
颗粒大小
颗粒大小基本一致，无明显差异
结论
检测报告一式三联，一联交生产部门，一联交营销部门，另一联由质检部存档。
主
检：
审核：
接受部门签字：
日期：
PVC原料进场检测报告
检验编号BS
号
规格型号
批量
编号：JL-ZJ-09-PVC 进场日期
批号
抽样量
样品留存
是/否
序号
检验项目
技术要求
检验结果 单项判定
1
外包装
标示清晰可见与原料一致，包装严密未 打口、无破裂
2
颜色
色泽应均匀一致，无色差
3
颗粒大小
颗粒大小基本一致，无明显差异
聚氯乙烯厂重点防控体系检查表
1、双休日、节假日、零点班值班人员是否按值班制度履行职责；
2、是否存在离岗、睡岗和干与生产无关的事；是否按时巡检、记录；
3、就餐时间岗位人员是否能满足安全生产要求；
4、交接班是否面对面，记录是否真实；
5、是否制定开停车方案并落实措施；
6、是否制定检修计划并落实各项安全措施；抢险、抢修的防护是否到位；
聚氯乙烯厂安全重点防控检查表
检查内容
检查情况
重
点
工段
1、是否定期组织风险评价；重点危险源的监控管理；
2、安全台帐是否齐全，记录是否及时、真实、客观、清晰；
3、是否定期进行检查，落实“五同时”要求；
4、隐患排查与治理情况；
重
点
部
位
1、消防设施是否完好；防雷、防静电接地是否完好；
2、危害告知是否到位、确切；
3、连锁装置及DCS系统是否正常；
4、有毒、可燃气体报警系统是否正常；
重点岗位
1、是否严格控制工艺指标；是否严格执行交接班、按规定巡检；
2、值班人员是否定时现场巡查；
3、生产原始记录是否清晰、客观、真实、整洁；
4、事故柜管理；应急器材是否配备；应急物资和救援器材是否有效；
重点设备
1、是否按规定定期校验、检查；
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2、设备运行是否正常；主要备机是否完好；
3、特种设备操作人员是否持证上岗；
4、仪表、阀门、安全阀等安全设备及附件是否完好有效；
重点员工
1、员工是否持证上岗，安全教育、培训、考核情况；
2、劳动保护是否到位；
3、是否严格遵守安全规定、操作规程；
4、是否熟悉本岗位职责、工艺流程、各项指标；
5、是否熟悉本岗位有害因素，是否会使用应急救援器材；
施工现场日(周、月)检查表
2
接地与接零保护系统
采取TN—S系统，工作接地及保护接零符合有关要求
3
配电箱及开关箱
满足“三级配电两级保护”要求、箱内各装置灵敏有效、设置环境及高度满足要求
4
现场照明
设置高度和照明亮度符合要求、潮湿环境已采取低压照明
5
配电线路设置
无严重老化、破皮、架设或埋地符合安全要求、按照规定使用五芯电缆
其他
1
高切坡（或深开挖）
临边防护到位、排水通畅、坑边荷载符合要求、变形监测到位
2
大型吊装（或安装）
起重机械手续齐全、特种作业人员证件齐全、吊点设置合理、现场警戒到位
填表说明：此表为施工单位和监理单位项目（企业）负责人每周（月）安全检查用表。检查人员应对照表格所列内容对施工现场进行逐一检查，并将检查和整改情况如实填写在相应表格处。凡是未能及时整改的安全隐患，应按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号。
2
限位器
设置齐全且灵敏有效
3
保险装置
设置齐全且灵敏有效
4
附墙装置与轨道夹
按照规定设置附墙装置和轨道夹
5
基础
无积水、无覆盖情况、周边环境符合安全要求
6
电气装置安全
设置齐全且灵敏有效
7
现场吊装操作
无违章操作情况、符合现场要求
8
多塔作业
防碰撞措施到位、现场运转符合要
9
专项方案
方案审批符合有关规定、具有指导性
7
消防设置
警示标志齐全、灭火器材设置齐全、消防通道畅通、动火手续完善
8
临时设施
按照“三区分离”要求设置、符合安全要求和卫生、防火要求等
周检签到表
检查日期： 年 月 日
带队：
分工
安全管理 文明施工 脚手架 模板支架 高处作业 施工用电 施工升降机 塔式起重机 与起重吊装 施工机具
姓名
李刚 李云鹏 熊林德 陈富林 段志平 杨枝尧 陈川 李伦 徐彪
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
姓名
签字
联系方式
其他人员签到
职务/工种
联系方式
备注
备注
序号 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
姓名
职务/工种
联系方式
备注
内容 日期 备注
安全生产资料影像记录表
周综合大检查
Байду номын сангаас
带队 地点
李刚 大板桥项目
（照片资料）
内容 日期 备注
周例会会议
主持人 地点
李刚 大板桥项目
（照片资料）
注：本图表可用于《安全（ ）会议记录表》、《安全教育培训记录表》、《安全隐患整改通知单》、A16-2《安 全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用
安全检查签到表
12
农药四厂
检查表
13
农药四厂
检查表
14
农药四厂
检查表
15
农药四厂
检查表
16
农药四厂
检表
17
农药四厂
检查表
安 全 检 查 签 到 表
序号
检查
部门
检查
依据
检查
时间
检查类别
检 查 人
日常
综合
季节
节假日
事故类比
专项
安全
设备
电仪
工艺
消防
基建
其他
18
农药四厂
检查表
19
农药四厂
检查表
20
农药四厂
检查表
21
安 全 检 查 签 到 表
序号
检查
部门
检查
依据
检查
时间
检查类别
检 查 人
日常
综合
季节
节假日
事故类比
专项
安全
设备
电仪
工艺
消防
基建
其他
1
农药四厂
检查表
2
农药四厂
检查表
3
农药四厂
检查表
4
农药四厂
检查表
5
农药四厂
检查表
6
农药四厂
检查表
7
农药四厂
检查表
8
农药四厂
检查表
9
农药四厂
检查表
10
农药四厂
检查表
11
农药四厂
农药四厂
检查表
22
农药四厂
检查表
23
农药四厂
检查表
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日期
单位
姓名
时间
日期
单位
姓名
时间
乙炔
工段乙炔工段氯烯工段氯乙烯工段
聚合
工段
聚合
工段
干燥
工段
干燥
工段
值班长
值班长
分厂
分厂
乙炔
工段
乙炔
工段
氯乙烯
工段
氯乙烯
工段
聚合
工段
聚合
工段
干燥
工段
干燥
工段
值班长
值班长
分厂
分厂
注意事项：１．检查时间为每周四9∶00准时开始。各单位至少有一人参加，单位负责人不能及时参加者，请提前自行安排人员参加。
２．无故不参加者对单位负责人罚50元/人/次、无故迟到者罚20元/人/次。