从络脉理论探讨肝纤维化证治规律_刘绍能

２００３年７月第１０卷第７期 中国中医药信息杂志 ?３?　

从络脉理论探讨肝纤维化证治规律　

刘绍能 刘为民　

（中国中医研究院广安门医院 北京　１０００５３）　

肝纤维化是指在慢性肝病的基础上肝脏的细胞外基质过度沉积，它是发展成肝硬化的必经阶段。肝纤维化是现代医学病理形态学概念，中医对本病的认识和治疗思路与方法仍在探索之中。因其常以黄疸、胸胁胀痛、胁下积块等为主要临床表现，故可归于“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等范畴。笔者认为，肝纤维化乃肝之血窦病变，按络脉理论认识和指导治疗较为适宜。　１ 肝纤维化与络脉的关系　

肝纤维化的过程是慢性肝病发展成肝硬化的中间环节，慢性肝病阶段一般以肝胆湿热、肝郁脾虚等多见，日久则气机不畅，络脉阻滞，至肝硬化时，血瘀已经形成。因此，“慢性肝病→肝纤维化→肝硬化”的进展过程与慢性肝病时的“各种病因损害→入络→血瘀”的规律一致。肝纤维化过程即是络病的过程。　

络脉具有渗灌血气、互渗津血等独特的生理功能，是经脉中气血营养脏腑组织的桥梁和枢纽。因此，构成络脉必须有两个条件，一是在经之末端，为细小之部位；二是渗灌气血，完成物质之交换。从现代研究来看，肝纤维化的基本病理改变在于窦周隙，为血管的终末分支，故属络脉范畴。肝纤维化主要是细胞外基质（ＥＣＭ），尤其是胶原蛋白在肝内的过度增生和沉积所致，其病理学特征为汇管区纤维结缔组织增多。增多的纤维组织常形成细小的条索和菲薄的间隔，由汇管区向小叶内延伸，纤维间隔中所存的血管可在肝动脉、门静脉与肝静脉间直接建立血液分流，使肝实质的血液供应减少。随着纤维的增生，使肝窦毛细血管去窗孔作用，形成肝窦毛细血管化；然后影响肝脏微循环，导致细胞缺血、变性、坏死，肝内微循环遭到破坏；进一步影响血流，导致门脉高压，出现肝脾大、腹壁静脉怒张、肝掌、蜘蛛痣等，至此则出现明显瘀血之象。　

参与肝纤维化的重要细胞——肝星状细胞在解剖上位于血管周围，环绕内皮，具有收缩特性，可以认为是小动脉或小静脉的延续，其收缩可引起肝内阻力的动态调节，在微循环水平调节肝脏血流；肝窦是肝内血管的终末分支，具有参与物质交换、能量交换、信息传递的功能。这与络脉的功能相一致，应属于“络”的范畴。同时由于肝脏具有疏泄、藏血作用，与气、血、津液、水谷精微的输布和血量的调节密切相关，因此，在络病的发生发展中具有重要意义。　

２ 病因　

２．１ 外受诸因　

络脉相对经脉来说，它多散布于体表，六淫之邪从外而入，则络脉首当其冲，且六淫之邪无形，容易渗透侵入络脉之中，所以六淫之邪是络脉病证产生的主要病因之一。《类经?痹证》云：“风寒湿三气杂至，则塞闭经络，血气不行而病为痹”。叶天士认为，痹证乃寒湿、寒热或湿痰“流经入络”等所致。此外，跌仆闪挫等因素伤人，多可直接损伤人体内外之络脉，导致疼痛、出血及瘀血等。　

２．２ 内伤诸因　

七情、饮食、劳倦等内伤因素，是络脉致病的另一主要原因。《灵枢?百病始生》中有暴饮暴食、起居无节、用力过度，而使络脉损伤导致出血证，以及内伤于忧怒，络内外血气痹结不行而形成积聚证的记载。《临证指南医案》中指出，吐血的原因之一是“病原起于忧郁”。林佩琴则谓“因怒劳，致气血皆伤，肝络瘀痹”。说明七情失调、饮食无度及起居失节等均可损伤络脉而产生络病证。　

２．３ 经脏久病　

各种经脏病证，迁延日久，其病气传入络中，影响络中血气和津液的运行，均可以导致络脉的病变，而产生络脉病证。《临证指南医案》云：“百日久恙，血络必伤。”《类证治裁》亦谓：“初痛在经，久必入络。”说明久病久痛是络病的重要原因。　２．４ 内生病邪　

当脏腑功能失调时，内生病邪如水湿、痰饮、瘀血等均可引起肝络阻滞而导致络脉病变。　

３ 基本病理变化　

３．１ 湿热疫毒残留未尽　

导致肝纤维化的主要病因是慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒所致，而乙型肝炎病毒作为病因与中医的湿热疫毒相一致，湿热与疫毒胶着难去则导致疾病的持续存在和慢性过程。因此，在乙肝肝纤维化的基本病机中，湿热疫毒是本病的始发因子和持续活动因素。正如薛生白云：“湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”大量的临床观察及实验研究表明，乙型肝炎病毒的复制活跃程度与湿热疫毒轻重有一定的相关性，即乙型肝炎病毒复制愈活跃，湿热疫毒程度愈重。该病的病因是外界的湿热毒邪，滞阻于肝脏，使肝的疏泄功能障碍，气机升降失常，而致肝之气血失调。　

３．２ 络脉阻滞　

络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，且络体较细，分支多，分布广，所以一旦邪客络脉，则容易影响络中气血的运行及津液的输布，从而产生一系列的病理变化。　

３．３ 气机郁滞　

《灵枢?脉度》云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”气在络中运行不息，若邪气阻络，便会首先影响气机的运行而产生气机郁滞。气机郁滞日久者，属“宛陈”范围。

?４? 中国中医药信息杂志 ２００３年７月第１０卷第７期　

《灵枢?阴阳二十五人》曰：“其宛陈血不结者，则而予之。”　３．４ 津液凝聚　

津液出入于络脉内外，赖络脉以布，赖阳气以行。若邪客络中，气血不行，阳气失煦，则津液不布，或滞于络中，或聚于络外，而为痰为饮。《灵枢?百病始生》中因于寒成内伤，因于忧怒等致“阳气不化，汁沫迫聚不得散”及“津液涩渗，著而不去”而为积聚的论述，是津液凝聚于络脉内外成痰为患的最早记载。故张志聪注释云：“津液涩于络中，渗于络外，著而不去而积成矣。”尝考《内经》，并无痰字，但痰与沫均为津液停聚而成，可以认为汁沫即痰之属。故徐大椿注《灵枢?周痹》曰：“经　（指《内经》）中无痰字，沫即痰也。”后世医著，如《临证指南医案》、《丁甘仁医案》及《关幼波临床经验选》等中均记载了不少痰阻络中为病的案例，从临床上证明了痰阻络中亦是络脉阻滞的基本病理变化之一。　

３．５ 血行瘀滞　

经络有运行血气的功能，血气在络中流注不已，渗灌周身，若邪壅络道，血气运行受阻，便可滞留为瘀。瘀血，《内经》称为“留血”、“恶血”。它既可以瘀阻于经络之中，又可以瘀阻于经络之外，但是，由于络体较细，分布广泛，分支众多，不参与十四经循环，所以相对而言，络中血行瘀滞是最为常见的。《临证指南医案》中载有用“缓逐其瘀”一法，治疗“络中血瘀”而致胃痛久不愈等病案，亦是血瘀络中之例。　

３．６ 瘀血阻滞　

随着血行瘀滞的进一步发展，将会出现瘀血阻滞的病理变化。肝藏血，主疏泄。湿热疫毒伤于肝，最易导致肝的气血失调。肝受病气先郁滞，继之络脉瘀滞，久则成瘀，结于胁下而成“癥积”。朱丹溪云：“血受湿热，久必凝浊。”石寿堂曰：“始也气结，继也血结……往往腹中有硬块或成形之物患。”这些均说明血瘀是乙肝肝纤维化病理演变的最终结局，并贯穿全过程。血瘀在乙肝肝纤维化中与肝脏的微循环、肝纤维结缔组织的增生及肝功能指标都有密切的相关性。近来研究发现，肝组织微循环障碍是各种慢性肝病的致病环节之一，可出现程度不等的外周微循环障碍及血液流变学指标异常，为乙肝肝纤维化的瘀血学说提供了依据。　

３．７ 正气渐虚　

《张氏医通?积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”乙肝病因为正虚邪恋，湿热疫毒深伏血分。日久则正气虚损，免疫功能紊乱或低下，湿热夹毒，邪毒留恋。正虚表现在肝之血虚、阴虚、气虚、阳虚。除肝外，累及脏器依次为脾、胃、肾、肺、心，并出现相应的虚损证候。所以，乙肝肝纤维化的发展过程即是机体正气渐损的过程。《医宗必读?积聚》曰：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”不但指出了该病不同时期的治疗方法，也说明了该病随着病程的进展，正气将由强变弱。　

４ 治疗　４．１ 原则　

络脉病证虽有寒、热、虚、实的区别，但其共同病机是脉络中的血气或津液痹阻不通。因此，“通络”　是治疗络脉病证的总原则。具体来说，又有“祛邪通络”及“扶正通络”两大类。“祛邪通络”主要用于络实证，由于邪痹络阻是其主要矛盾，因此应在祛邪的基础上通其络。“扶正通络”主要用于络虚之证，因为络虚证脉络之中又夹瘀凝，所以应在补益的基础上，兼以通络，即叶天士所谓“大凡络虚，通补最宜”，“当与通补入络”之义。　

４．２ 方法　

４．２．１ 辛以通络 关于通络的用药原则，前人的经验是以辛味为主，或必佐以“辛”。缪希雍《本草经疏?续序例上》曰：“血瘀宜通之，祛宜辛温、辛热、辛平、辛寒、甘温，以入血通行。”叶天士则谓“络以辛为卓泄”，“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨，辛香可入络通血。”《素问?脏气法时论》谓辛可“通气也”。辛香走窜，能使络中结者开，瘀者行，还能制约其它入血及行津药凝闭之弊，对于络病甚为相宜。辛香走窜，无处不到，有引诸药入络并透邪外达之能。邪结络中隐曲之地，一般苦寒或滋腻之药不能到达，而辛香之味，不仅能引诸药达于络中以发挥作用，而且还能透达络邪使之外出，此乃一箭双雕之妙用。　

４．２．２ 和血柔肝 肝主藏血，肝为刚脏，体阴而用阳。说明肝血易损，肝阴易伤，而临床上常用辛以通络之药治疗肝纤维化，此类药药性燥烈，辛香走窜易伤肝体。故在治疗肝纤维化时，当归、白芍、枸杞子、丹参等为常用之药。　

４．２．３ 化痰通络 肝主疏泄，气机不畅则水饮易停而为痰浊；肝病易克脾土，脾主运化水湿，脾失健运则湿浊为痰。络病是血瘀的前期表现形式，血瘀是络病的结果，而痰瘀互结在肝纤维化过程中普遍存在，血瘀或痰凝是络脉阻滞中的基本病理变化。因此，化痰、祛瘀亦是治疗肝纤维化络病的常用方法。张仲景首创活血化瘀通络法及活血化痰通络法，并拟旋覆花汤、鳖甲煎丸、抵当汤等治疗络瘀重证或久证。叶天士则提出理气、化痰、活血诸通络之法。唐容川提出“凡血证总以祛瘀为要”的著名论点，为治疗络伤出血证指明了方向，并强调血与水主要是通过络脉而相互影响，所以在治疗血病与水病时一定要兼顾治疗。关幼波在治疗黄疸、胁痛等病证中广泛应用化痰、活血等通络法。《关幼波临床经验选》中指出：“痰阻血络，可以引起黄疸、癥积痞块等多种病证，在治疗中由于痰血互相胶固，痰阻血难行，血凝痰难化，所以，治痰必治血，血活则痰化，活血必治痰，痰化血易行，对于痰浊、凝血或痰瘀互结阻滞脉络的病证，采用活血与化痰通络法结合进行治疗。”先贤的这些经验不但为肝纤维化化痰通络治疗开了先例，也为今天中医药抗肝纤维化治疗的思路和方法提供了理论源泉。　

（收稿日期：２００２－１０－２０）