重症急性胰腺炎外科干预时机选择
重症急性胰腺炎患者CRRT治疗时机的研究进展
重症急性胰腺炎患者CRRT治疗时机的研究进展【摘要】重症急性胰腺炎是一种危重疾病，患者常需接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
本文探讨了重症急性胰腺炎患者CRRT治疗时机的研究进展。
文章首先介绍了背景和研究意义，然后详细讨论了CRRT在患者中的应用以及时机选择的相关因素。
总结了当前研究进展，并探讨了临床实践中的挑战。
指出了重症急性胰腺炎患者CRRT治疗时机的重要性，以及个体化治疗策略的重要性和未来临床应用前景。
本文旨在为临床医生提供更多关于CRRT治疗时机选择的参考，促进重症急性胰腺炎患者的治疗效果和生存率的提高。
【关键词】重症急性胰腺炎、CRRT治疗、时机选择、研究进展、临床实践、挑战、个体化治疗、临床应用、重要性、未来研究、治疗策略、前景。
1. 引言1.1 背景介绍重症急性胰腺炎是一种严重的疾病，其发病率逐年增加，且病死率较高。
该疾病常常伴随着全身炎症反应综合征、休克、多器官功能障碍综合征等严重并发症，给患者的生命健康带来了严重威胁。
在重症急性胰腺炎的治疗中，支持性治疗是非常重要的一环，而连续性肾脏替代治疗（CRRT）被广泛用于处理胰腺炎患者的急性肾功能不全和全身炎症反应综合征引起的血液动力学不稳定。
1.2 研究意义重症急性胰腺炎是一种严重的疾病，常常伴随着高度炎症反应和全身炎症状态。
在重症急性胰腺炎患者中发生多器官功能障碍综合征（MODS）的机会很高，同时也易发生多脏器功能衰竭。
在这种情况下，对患者及时进行有效的治疗非常重要。
通过深入研究，可以找到CRRT治疗时机选择的相关因素，为临床医生提供更具指导意义的决策依据。
本研究对于指导临床实践，改善重症急性胰腺炎患者的治疗策略具有重要的意义。
2. 正文2.1 CRRT治疗在重症急性胰腺炎患者中的应用重症急性胰腺炎是一种危险的疾病，患者常常因为炎症反应持续加剧而出现多器官功能障碍综合征（MODS），导致严重的生命威胁。
在这种情况下，采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）对于控制患者体内炎症介质水平、调节水电解质平衡和改善多器官功能起到了重要作用。
APACHEⅡ评分对指导CBP治疗重症急性胰腺炎时机选择
APACHEⅡ评分对指导CBP治疗重症急性胰腺炎时机选择的研究【摘要】目的:探讨apacheⅱ评分对选择连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎最佳时机选择的指导意义。
方法:将111例重症急性胰腺炎患者分别按apacheⅱ评分25分分类，每个类别内再分cbp 治疗组和非cbp治疗组。
在不同apacheⅱ评分分数段内分别比较行cbp治疗对两组患者的病死率、总住院时间、总医疗费用、icu住院时间、icu治疗费用以及使用呼吸机时间的长短等的差异。
结果:所有组别内，使用cbp治疗均可以缩短呼吸机使用的时间（p25分时,2组患者病死率无显著差异,但cbp治疗组总住院时间、总医疗费用、icu内治疗费用明显高于非cbp治疗组（p25） .in each of apache ⅱ group, patients were divided into cbp and non-cbp group further. mobility, in-hospital times, in-icu times, in-icu costs, in-hospital costs, the duration of mechanical ventilation were compared. results:regardless of apache ⅱscore, the duration of mechanical ventilation（mvd） in cbp group is much lower than non-cbp group（p25, the mobility in two groups was not different significantly（p>0.05）. but the costs in-hospital, the timein-hospital is higher in cbp group than non-cbp-group.conclusion: apache ⅱ 15 to 25 is a optimal opportunity of sap treated with cbp. the patientwithout financial pressures whose apache ⅱ 0.05）。
2019年WSES(世界急诊外科学会)重症急性胰腺炎治疗指南
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
利益与风险和负担持 平
利益与风险和负担持 平
获益，风险和负担不 明；利益与风险和负 担可能持平
无重大缺陷的随机对 照研究，或从观察性 研究获得的压倒性证 据
强烈推荐，在大多数 情况下，适用于大多 数患者，无保留
声明（严重程度分级）
1. 重症急性胰腺炎与持续性器官衰竭（循环，呼吸和/或肾脏）有关，且病死率高。 版亚特兰大分型（Revised Atlanta Classification，RAC）与急性胰腺炎严重度要素 分型（Determinant-Based Classification，DBC），这两种新的分类系统在急性胰腺 炎诊断和严重度评估上效果类似（1C）。
性坏死者区分开，因为前者的病死率增加四倍，高达 32%[18]。另一项前瞻性队列研究分析 了 459 例患者的 543 次 AP 发作，发现依据不同分类系统做出的严重度分型都与住院时长，
重症监护单元入住率，营养支持，侵袭性治疗和院内病死率相关，有显著统计学意义和临
床相关性。而且，两种分类方法之间没有显著差异（在 DBC 系统中，将重症和危重型合二 为一进行比较）[19]。 总的来说，有器官衰竭的患者（使用某种既定标准或评分系统准确评估）需要紧急转运至 ICU 救治。对应的是，一过性器官衰竭的患者没有必要转到三级医疗中心或 ICU 治疗，但 要确认是否存在持续性的器官衰竭，需要记录 48h 以上。
格 2）。 随后，Bansal 等纳入 248 例患者的队列研究发现，在 ICU 治疗需求，经皮引流，需要手术， 住院病死率等指标方面，RAC 和 DBC 分型相似。DBC 的危重型分类能够鉴别出最为严重 的病例[15]。Nawaz 等招募了 256 名患者进行前瞻性研究，分别按照 RAC，DBC， 和亚特 兰大 1992 这三种分型方法进行划分。结果发现 RAC 和 DBC 严重程度分类法均准确反映了 临床结局（病死率，ICU 入住率，ICU 住院时间），优于亚特兰大 1992 分类法[16]。 两年后，中国一项纳入 395 名患者的回顾性研究也得出相似结论，总体院内病死率为 8.9%。 作者发现，这三种分类系统（RAC，BDC 和亚特兰大 1992）都能对 AP 严重度准确分类， 但 RAC 和 DBC 在预测长期临床预后，主要并发症和临床干预方面优于亚特兰大 1992 分类 系统[17]。 Choi 研究了单中心七年时间内 553 例 AP 患者，不考虑感染性坏死因素，得出 RAC 分型与 临床结局相关的结论。但对重症组合并感染性坏死的患者应单独考虑，将其与不合并感染
急性胰腺炎的外科治疗(综述)
急性胰腺炎的外科治疗急性胰腺炎的发病机制尚不明确。
根据其病情演变，将病程分为三个阶段：第一阶段为全身炎症反应期，自发病起至2周左右，此阶段的特点为全身炎症反应，常常出现多脏器功能不全。
第二阶段为全身感染期，自发病2周至2个月左右，此期特点为全身细菌感染。
第三阶段为残余感染期，时间为发病后的2—3个月甚至更长。
临床表现为严重的营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
[1]对急性胰腺炎的治疗问题多年来一直存在着争议，目前比较一致的观点是急性胰腺炎早期采用保守治疗，加强重症监护，当出现坏死感染时则进行手术。
外科手术在急性胰腺炎的治疗中仍占据着不可替代的位置。
SAP的早期处理由于绝大多数早期重症急性胰腺炎（SAP）患者的胰腺组织均属无菌坏死，此时主要是激活的胰酶自身消化造成胰本身损伤的同时，由于毒素吸收激活体内炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞），释放大量炎症介质，促成全身炎症反应综合征（SIRS），临床主要表现为循环不足的低血容量休克、肾衰、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，这是SAP早期患者死亡的主要原因[2]。
早期手术容易诱发创伤和急性应急反应，可加重局部和全身炎症反应综合征，且容易诱发感染，而SAP一旦感染其并发症的发生率有明显增加。
Braddley 等[3]认为，清除坏死性胰腺对器官衰竭或改善临床症状是无补的，因为腐胰可以通过自行包裹、吸收，而手术则增加感染机会。
因此现在大多数学者的观点比较赞同张圣道等提出的SAP的“个体化治疗方案”，坏死胰腺有感染需要手术治疗，若未感染则应做非手术治疗。
黄建贤[4]的一组研究发现：死亡23例中，有17例（73.9％）死于发病后7d内（12例）或8～15d（5例）的早期急性全身反应期，其中14例死于早期手术治疗；只有6例（26.1％）中后期继发感染等因素致死。
SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭、ARDS以及脑病等并发症[5]。
2024重症急性胰腺炎外科干预时机与策略的研究进展(全文)
2024重症急性胰腺炎外科干预时机与策略的研究进展（全文）摘要重症急性胰腺炎的诊治在过去的一个多世纪以来反复在内、外科之间徘徊，经过多学科的共同努力，现已取得了重大突破。
早期主要治疗方法包括液体复苏、营养支持和胰腺炎相关并发症预防等。
重症急性胰腺炎患者可出现局部并发症，如假性囊肿、包裹性坏死等，其中感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的严重并发症。
现已形成采用创伤递升式策略治疗感染性胰腺坏死的共识，即首先采用经皮穿刺置管引流，对引流不佳的患者再采取进一步的外科或者内镜的微创治疗，而开腹手术不再是干预的首选方法。
本文总结了国内外在重症急性胰腺炎诊治方面的进展，并分享了笔者团队在重症急性胰腺炎诊疗过程中的心得体会。
目前仍缺乏有效的药物来终止重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的病程，但在对其相关危险因素的了解以及不同阶段的具体治疗上已经取得了很大进步。
亚特兰大急性胰腺炎严重程度分级描述了3种严重程度的急性胰腺炎——轻症、中重症和重症[1]。
通常需要手术治疗的对象主要为感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)，目前推荐的治疗方案为创伤递升式策略[2]。
笔者在SAP治疗领域开展了大量工作并积累了一定的经验，现结合国内外SAP研究的进展，从治疗变迁、干预时机、内外科治疗方法比较三个方面对SAP进行系统性梳理。
一、治疗变迁在过去的一个多世纪里，SAP的治疗始终在内、外科之间反复徘徊。
早在1889年，有学者就提出对于SAP早期进行外科手术治疗是十分有害的[3]。
但这一观点提出十余年后，一些学者认为SAP患者能够从早期手术治疗中获益。
1925年，Moynihan提出了清创术联合腹腔引流的经典手术策略，这种手术策略用于治疗重症急性胰腺炎合并感染坏死[4]。
1938年，Nordmann在德国外科年会上总结了治疗经验，认为对于SAP患者应行全面保守治疗，早期手术效果不佳，病死率高[5]。
重症急性胰腺炎(SAP)的外科诊疗进展
• 对于病程早期未能规范实施创伤递升式治疗且病程迁延较 长的患者，尽早行彻底的坏死组织清除术。
• 对于位置较深且孤立于胰腺后及腹膜后腔室的IPN患者可 直接行开放性清创。
重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗
重症急性胰腺炎合并其他并发症的外科处理——合并出血 • SAP引起的出血包括胃肠道出血、腹腔内出血。 • SAP患者出现不明原因腹痛、腹胀加重、血红蛋白 浓度急剧降低20g/L、血流动力学不稳定或引流管见 血液流出，应确定是否有活动性出血。
重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗
重症急性胰腺炎合并其他并发症的外科处理——合并出血 • SAP介导的全身炎症反应可激活凝血系统，导致血 液呈高凝状态而诱发静脉血栓形成，其多累及脾静脉 。持续性的脾静脉血栓形成会导致门静脉高压，胃底 静脉曲张出血。
重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗
重症急性胰腺炎合并其他并发症的外科处理——腹腔间隔 室综合征
• 非手术治疗不能有效缓解腹腔内高压，可在超声或 CT引导下经皮穿刺引流出坏死组织及腹腔渗液。若 引流下症状仍无缓解，则果断给予开腹手术治疗。
重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗
重症急性胰腺炎合并其他并发症的外科处理——胃肠道瘘 • 胃肠道瘘是急性坏死性胰腺炎的一种罕见且可能致命 的并发症。 • 通过内窥镜、瘘管造影或手术显示坏死腔与胃肠道之 间的病理性瘘道相通时，即可确诊。
重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的外科治疗
重症急性胰腺炎合并其他并发症的外科处理——胃肠道瘘 • 目前对于继发于胰腺炎的胃肠道瘘可采取"创伤递升 式"的治疗方式进行处理。 • 在大多数由胰腺炎导致的上消化道瘘形成的病例中， 只需要支持性治疗，即可能自发闭合。
急性胰腺炎诊治指南(全文)
急性胰腺炎诊治指南（全文）中华医学会外科学分会胰腺外科学组于制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。
自该指南发布以来，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的规范化诊治取得了很好的效果。
近年来，AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订，以进一步规范AP 诊治过程。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南》，且依照新的AP分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、AP的临床诊断（一）定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。
（二）临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。
临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT为诊断AP有效检查方法，Balthazar CT评级（表1）、改良的CT严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。
B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。
（三）诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。
外科治疗重症急性胰腺炎
ｌ４ 重疰 急性 胰 腺 炎病 人 的 治 疗 及预 后 。 结果 １例
手 术治 疗 ４ Ｏ倒 ，６例 痊 愈 ， ２ ６例 形 成 假 性 胰 腺 囊 肿 ，
１ 资 料 与 方 法
全部 病例 的 Ｒ ｎｏ ａ ｓ ｎ指标 ≥３项 ， 合 急性 重 症胰 腺 符 炎 的诊 断指标 ： １２ 早期诊 断 正 确诊 断 及 拟 定 合 理 治疗 方 案 是 ．
抢救 重症 急 性 胰腺 炎成 功 的关 键 。上 腹 胀 痛 ， 背 腰
困乏 和左 中上腹 的腹 膜 炎 体征 是 主 要 临床 表 现 ， 部 分患 者血 、 尿淀 粉酶不 高也 不 能否 认 胰腺 炎诊 断 ， 结 合腹 液高 淀粉酶 和 Ｃ Ｂ超 及 Ｂ Ｔ、 ＵＳ特征 性 改 变 即 可确诊 。更 重要 的 是根 据 临床 资 料 认 真 分 析 ， 确 准 判 断胰 腺 炎 病理 改 变 及 对全 身 的影 响 ， 进而 确 定 非 手术 治疗 或手术 治疗 、 手术 时机及 术式选 择 。 Ｉ ３ 早期 治 疗应 包括 １ 基 本疗 法 。禁食 、 ． ） 胃肠 减 压 、 痛 、 体 克 ， 正 低 血 容 量 和水 、 镇 抗 纠 电解 质 、 碱 酸 平衡 失调 ； 强 抗 生 素 的应 用 及 营 养 支 持 。必 要 时 加 大剂 量短期 应用 激 素 ， 重症 急性 胰 腺 炎 时应 用 大 剂 量 地塞 米 松 治疗 可 以减 轻 全 身炎 症 反应 ， 由于 地 但 塞米松 的副作 用 ， 用 于临 床 时 ， 注 意早 期 、 应 需 短疗 程应 用 。２ 抑制 胰外 分泌 ， ） 如抗胆 碱能 药物 ， 受 Ｈ
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讲座文章编号：1005-2208（2012）07-0584-03重症急性胰腺炎外科干预时机选择廖泉，赵玉沛中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】重症急性胰腺炎；外科干预Keywords severe acute pancreatitis；surgical intervention重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种外科急重症，病情凶险，病死率高，一直以来都是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中治疗的难题和焦点。
本文仅就其外科干预时机的选择及多学科协作阐述如下。
1外科干预在SAP治疗中的价值随着对SAP的认识越来越深入，对本病的治疗理念也经历了数次转变，最初以内科治疗为主，逐渐转变到外科治疗为主，再到现在的理念，即在非手术治疗基础上进行适时的必要的外科干预治疗。
目前一致认为，以减轻腹腔及腹膜后压力、引流渗液、腹腔灌洗、清除坏死组织、减少毒性产物吸收为主要目的的外科干预在SAP治疗中占有非常重要的地位，逐渐形成以“个体化治疗方案”为基础的“综合治疗体系”，使本病的治疗效果明显改善，但在具体治疗方面仍面临很多难点和争议！SAP治疗很复杂，包括早期液体复苏和促进胃肠道功能早期恢复、尽可能保护器官的功能、尽早给予肠内营养、积极控制严重的原发和继发感染、影像学引导下的穿刺等；再结合SAP千变万化的病理生理特点，当前已越来越深刻地认识到SAP并不仅仅是局限于某个单一学科的疾病，而是需要外科、消化内科、危重病学科、影像科、感染科等多个学科共同协作干预的危重症，也越来越证实和肯定了多学科联合协作治疗SAP的重要性。
因此在实际工作中,不能只是一成不变的干预手段贯穿始终，而是要根据疾病的病因、病情发展的阶段和需要采取的干预手段等及时由多学科中某一科室进行处理。
相信通过多学科的共同努力,SAP的预后能够更加理想。
2外科干预的时机尽管外科干预在SAP治疗中的地位已被肯定，但不同类型、不同病程的SAP有着不同的外科干预方式与目的。
因此，外科干预适应证的细化和量化仍是今后临床研究中需要解决的重要课题［1］。
2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的“重症急性胰腺炎诊治指南”中提出：根据SAP的病程分期选择相应的治疗方案，这充分体现了个体化治疗理念，逐渐形成了以非手术治疗为基础，配合适当、适时的外科干预的综合治疗体系。
随着非手术治疗水平的进步和完善，外科干预的应用已相应减少，并不是每例SAP的病人都需要外科干预，外科手术必须要在需要的病人身上进行，这样才不至于出现过度治疗和不必要的外科干预；也要避免已经明确需要外科干预的病人仍继续非手术治疗的现象，错过了最好的手术时机，延误治疗。
所有这些都说明严格把握外科干预时机和指征的重要性。
2.1是否应该进行早期外科手术干预由于过去早期手术治疗SAP效果不佳，目前多数业内人士不主张发病2周内对SAP进行手术治疗，建议发病3～4周后进行外科手术为佳，尽量减少手术创伤和术后并发症［2］。
但是随着微创技术和影像医学的进步，手术的概念也发生了明显的变化，涉及的领域也更广泛。
当今对“早期手术”的理解不能仍单纯局限于“传统的开腹大手术”，可能很多手术根本不需要使用手术刀就能完成，例如内镜和影像介入治疗等。
早期手术的目的可能并不是需要清除大量的胰腺坏死组织，而仅仅是一个简单的引流和冲洗而已。
正如黄志强院士强调的，外科治疗的目的应该遵循损伤控制的理念，微创外科的介入给SAP的治疗开辟了新途径。
微创外科早期处理包括腹腔镜腹膜腔灌洗、CT引导下腹膜后区穿刺减压、选择性动脉栓塞治疗出血、肾镜或后腹膜镜下腹膜后区减压引流及限量灌洗、肠内营养以及必要时外科手术处理残留问题的一系列微创综合措施［3］。
2.2胆源性胰腺炎对于胆源性SAP，首先必须明确胆道是否有梗阻，有明确梗阻者是外科干预的绝对指征。
优先采用创伤较小的内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+内镜下括约肌切开术（EST）进行胆道取石，及时解除胆道梗阻，使创作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科，北京100730通讯作者：赵玉沛，E-mail:lqpumc@伤尽可能减小到最低程度；如果内镜取石失败，则及时行腹腔镜或开腹胆总管切开取石+胆道引流术，同时行胆囊切除术去除胆囊结石；对于无胆道梗阻的胆源性SAP，先采取积极的非手术治疗，待病情缓解稳定后，再考虑后期行胆囊切除术。
在治疗急性胆源性胰腺炎中，应该强调ERCP的重要性，但必须严格掌握实施ERCP的指征［4］。
2.3胰腺坏死和胰周感染胰腺坏死和胰腺脓肿是SAP 的常见局部并发症，胰腺坏死分为无菌性和感染性胰腺坏死。
目前关于胰腺坏死的治疗仍是一个有争议的话题，主流观点认为多数无菌性胰腺坏死经非手术治疗效果良好，只有大面积的无菌性坏死或经过充分保守治疗后病情仍无明显改善的病人，应当适时给予外科干预。
但对于多大的坏死灶为大面积坏死、多长时间治疗为症状无改善或到什么程度的症状需要进行外科干预，这些指征的描述都很模糊，国内外缺乏专业指南作指导，做出的决策基本取决于各地外科医生个人的专业知识和经验。
尽管广泛认为外科手术干预可以降低胰腺无菌性坏死的发生率和病死率，但至今没有可靠的证据能证实其比非手术治疗的无菌性坏死者有明显优势，相反时机不恰当的外科手术干预会导致无菌性坏死病人继发感染和器官衰竭，从而增加病死率［5］。
王春友等［6］认为对于未感染的胰腺坏死应动态进行APACHE II评分，同时定期进行病灶评估，增强CT显示腹腔及腹膜后坏死组织范围>6cm、动态观察坏死范围扩大、有消化道压迫或有早期感染征象（CT显示气泡征）等均是手术指征。
感染性胰腺坏死容易出现不良的预后，对于感染性胰腺坏死的治疗，国内外曾经认为应该立即手术干预，以减少严重并发症的发生。
传统的开腹手术干预采用关闭腹腔和开放腹腔引流的方式，前者术后感染复发概率高，因此再手术率高，导致病死率高；后者虽然避免了反复开腹的创伤，但容易发生肠瘘等并发症，护理困难，后期难以关腹。
目前坏死组织清除的手术方式有多种，哪一种方式最佳尚有争议。
普遍接受的外科处理原则为“损伤控制”策略，即有限制的坏死组织清除和切除，尽量减少术中出血［7］。
随着技术的进步，采取腹腔镜、经皮肾镜等技术进行坏死组织清除相继开展，使得治疗效果得到进一步改善。
Parekh［8］发现应用腹腔镜进行坏死组织清除是有效可行的，和开腹手术相比，应用腹腔镜坏死组织清除的病人明显缺乏全身炎性反应的表现，这样可以相应地降低病死率；另外也发现应用腹腔镜坏死组织清除的病人腹膜清除细菌的能力更加有效，可能与二氧化碳气腹有关。
当前认为在治疗感染性胰腺坏死时非手术治疗是有效的，而且显示了越早期的外科干预比后期的干预会导致更差的预后。
因此，对于伴有胰腺感染坏死的危重SAP病人，积极的非手术保守治疗应该成为最初的、有效的治疗方法。
Rodriguez等［9］认为是否需要进行外科干预应根据病人的临床实际情况决定，而不应该仅由感染而决定。
2.4腹腔高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）腹腔高压（intra-abdominal hypertention，IAH）定义为腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）持续升高>1.33kPa（10 mmHg），并引起功能性腹膜内外器官损伤［10］。
当IAP升高＞2.66kPa（20mmHg）基础上伴发新的器官功能不全和衰竭时，则定义为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）［11］。
一旦出现IAH，应当立即开始干预，尽量避免进展到ACS的程度，IAH和ACS的早期发现和识别非常重要，能够显著提高病人的存活率，降低病死率［12］。
Generoso等［13］也认为应该从“测压”的视角去作为进行外科干预时机的合理评价指标，及时预测IAH和ACS发生的可能。
治疗上应先采取积极的非手术干预，进行疏通肠道、负水平衡、血液滤过等治疗。
如经非手术干预后病情继续加重恶化，应及时给予适当的外科干预，尽量在发生多器官功能衰竭综合征（MODS）和ACS之前进行必要的外科干预，此时的外科干预应充分体现“早、快、小”的理念，争取在发生MODS和ACS之前尽早、尽快、尽可能微创手段进行外科干预。
微创干预的方式很多，包括B超或CT引导下穿刺引流，腔镜下腹腔或腹膜后引流和清除坏死组织，内镜下经胃胰腺引流，经皮胰腺坏死组织清除等。
范应方等［14］报道采用围胰腺区域分步微创方案治疗SAP取得很好效果；Dambrauskas等［15］研究显示腹直肌前鞘筋膜切开术配合超声引导下腹腔内及胰周积液的引流是安全的、有效的，可以减少出血和感染的风险，保持腹腔的完整性，这些都体现了微创干预的优势。
开腹手术为不得已的选择，因为开腹手术一方面会加重病人的创伤，不符合危重症损伤控制的治疗理念；另一方面容易引起很多并发症，使病人的预后“雪上加霜”。
如对于液体型IAH，本身腹腔大量积液，因此可以早期先进行超声或CT引导下穿刺引流减压，当引流量较大，引流速度较快时，要根据引流量调整补液量，避免IAP快速下降，同时防止引流管的堵塞。
对于胀气型IAH，尽量避免开腹手术减压，因为一旦开腹后往往导致不能关腹，最终可能引起消化道瘘等严重并发症，而且敞开腹腔会明显加重腹腔感染的发生。
ACS最有效的减压手段是充分开腹减压，但并非是最理想的治疗［16］。
Roberto等［17］认为开腹手术期间持续的腹腔灌洗配合术后持续的静脉血液滤过可以减少循环中的细胞因子，继而减轻全身炎性反应的损害，最终降低了病人的病死率。
笔者曾经多学科协作诊治一53岁男性SAP病人。
该病人突发剧烈腹痛于2009-12-16就诊北京某医院。
血尿淀粉酶明显升高，结合临床表现和CT检查确诊为重症急性坏胰腺炎，出现了器官功能受损和不全，随即在重症监护病房予以早期液体复苏、抑制胰酶分泌、积极抗感染治疗等对症处理；同时予以呼吸机支持通气，连续性静-静脉血液滤过（CVVH）进行器官功能支持治疗，临床症状和器官功能逐渐恢复正常（注释:此期为SAP的急性反应期，及时给予液体复苏、保护器官功能等治疗，体现了非手术干预作为治疗基础的理念，也反映了非手术干预的有效性和必要性）。
2周后病人出现持续39℃以上高热，在外院行CT检查提示胰周积液及胰腺假性囊肿形成。
随后转入北京协和医院ICU病房。
B超检查提示胆囊颈部结石，不除外泥沙样结石，胆总管直径约0.8cm；肝功能检查无胆道梗阻证据，诊断为胆源性SAP、胰腺假性囊肿、胆囊结石，继续给予积极的非手术干预，加强抗感染治疗，放置肠内营养管，行肠内营养支持。