综合分析题题库20120330

综合分析题题库（稿）

请根据事故案例，进一步提出防范事故措施的建议（50分）

一、生产管理类。

案例1、广州新建220千伏凯旋变电站“7.15”外包工程人身死亡事故

一、事故经过：7月15日上午，由电达公司总承包的新建220kV凯旋变电站工地，土建施工分包单位人员陈清元（死者，男，20岁，久阳公司临时工，湖南衡南县人）和王雪X在现场从事搬运、切割钢筋工作，约11时15分，陈清元在工作中触碰漏电的切割机外壳，造成人身触电，经过抢救无效死亡。

二、事故原因

（一）事故直接原因：1.切割机绝缘损坏漏电，在其金属外壳没有接地和漏电开关失灵的情况下，切割机漏电的隐患未能得到排除。2.死者没有使用合格个人防护用品，失去了防止人身触电的最后一道防线。

（二）事故间接原因：1.施工单位对施工机具和用电安全管理不善。对施工机具未采取正确有效的防雨防潮措施和保安接地措施，使用了不合格的漏电开关。2.施工单位忽视施工人员个人防护用品的管理。

三、主要暴露了如下七个问题

一是工程存在违规分包转包。工程总承包单位违规将土建工程分包给没有在广东电网公司诚信备案的单位，并隐瞒分包事实。同时，分包单位又将桩基础工程以机械和人员租赁形式转包给没有资质的私人施工队伍。

二是工程总承包单位存在以包代管。工程总承包单位施工现场无管理人员，以包代管，对分包单位擅自进场施工行为未加制止。同时，对监理、业主单位实施的管理采取不配合态度，不执行监理、业主单位提出的停工和整改要求。

三是分包单位野蛮施工。分包单位在未得到监理单位、业主单位批准的情况下，安排桩机队提前进场，擅自开工。同时不服从监理、业主单位的管理，对监理、业主单位发出的停工通知和隐患整改要求置若罔闻。

四是施工单位安全管理状况差。现场使用的施工机具和电源装置残旧，施工用电不规范，防雨设施、接地装置不符合要求。未按要求为现场施工人员配置必要的个人防护用品。施工现场凌乱，安全管理混乱。

五是施工单位瞒报事故。事故发生后，施工单位没有按照事故报告制度向总承包、监理、业主单位汇报。在业主通过其他渠道知道事故发生后，也没有向业主如实反映现场实际情况，谎报事实，误导事故调查工作。

六是工程监理单位管理不力。未能及时发现承包商违规分包行为，督促施工单位执行“安全、优质、文明”样板工地标准要求方面力度不足，在制止施工单位擅自开工和实施隐患整改方面监督不到位。

七是广州局施工组织协调不力。广州局对初次合作的承包商管理状况了解不深，没有监督承包单位履行好相关的工程管理规定，在发现擅自开工，现场安全状况不符合要求的情况下，虽然提出停工要求，但没有有效跟踪施工单位的整改，措施不力。

案例2、东莞局110kV园岭变电站10KVI母线因外单位施工误碰造成短路跳闸

一、事故经过: 2007年4月18日16时35分，110KV园岭站＃3主变变低503甲开关保护动作跳闸，10KVI段和Ⅲ甲段母线失压，原因是东莞市五方电力工程有限公司在51PT柜敷设二次电缆时,违章作业, 在未经值班人员许可的情况下，擅自用尖嘴钳打开51PT及51PT避雷器柜的面板进行施工，误碰51PT避雷器柜内带电的10KVI母线避雷器小车静触头,造成短路放电,电弧灼伤三人,静触头损坏。

二、事故原因及暴露问题：施工单位违章作业,导致母线短路.

三、防止对策:1、加强对外来施工单位的管理和监督工作，对于不满足工作条件的情况下，严禁蛮干施工；2、严格执行两票管理规定，认真落实施工现场的组织措施和技术措施，禁止随意扩大施工的工作范围和强行施工作业，完善10千伏开关柜的五防闭锁装置。

二、变电类“三种人”。

案例1、东莞局220kV元江站“8?13”带地线合刀闸恶性电气误操作事故

一、事故经过:8月13日，淮南力达电气安装总公司东莞分公司（以下简称淮南力达分公司）按计划在220kV元江变电站进行10kVF21备用开关柜7214刀闸更换及保护校验工作。在完成有关操作和安全措施（10kV7212刀闸开关侧装设接地线一组；在7214刀闸线路侧装设接地线一组；在721开关柜间隔与带电间隔间装设了安全遮栏及在7214、7212刀闸的操作把手上悬挂“禁止合闸，有人工作”标示

牌）后，值班人员在施工现场向工作负责人施某交待了安全措施、工作地点带电部位及工作注意事项，还特别强调母线带电，禁止操作7212刀闸和未经许可不能擅自变更安全措施等，于10时15分许可工作。淮南力达分公司工作班人员因在安装新7214刀闸前，需找准原7214刀闸合闸状态下的拐臂角度，以便于准确安装新刀闸。工作负责人施某和工作人员程某就如何找准刀闸合闸状态下的拐臂角度进行了商量，认为需要合上7214刀闸。10时43分，施工人员程某在未征得值班人员的同意下，擅自取下悬挂在7212、7214刀闸把手上的“禁止合闸，有人工作”标示牌并解除7212、7214刀闸的机械闭锁装置，用自带的工具对7214刀闸进行合闸操作，但因7212与7214刀闸间存在机械联锁，即在7212刀闸处于分闸状态下，不能对7214刀闸进行合闸操作。10时45分，施工人员程某擅自用自带的工具合上7212刀闸，造成带地线合刀闸事故，10kV2甲M母线三相接地短路。

二、事故原因及暴露问题

事故原因分析 1）淮南力达分公司施工人员程某未经运行人员同意，违章解除开关柜的机械闭锁装置，擅自合上7212刀闸，是该事故发生的直接原因。 2）淮南力达分公司的工作人员责任心不强，安全意识淡薄，工作负责人施某没有履行监护职责，在工作人员程某取下“禁止合闸，有人工作”标示牌、违章解除闭锁和提出合上7212刀闸时没有制止，完全失去监护作用，是事故发生的主要原因。此外，淮南力达分公司管理不完善，安全教育不足，是造成此次事故的间接原因。3）220kV元江站在2002年#4主变扩建时，2002年5月22日#2主变10kV侧由单母线改为双分支运行，沿用原有的一套#2主变10kV侧复合电压过流保护，设计时将该过流保护电压回路采用52甲PT、52乙PT二次侧并联后的电压。当2甲M母线短路时，受电抗器影响，保护装置测量到10kV母线二次相间电压，未低于低电压动作整定值，故该保护不能动作出口。当502乙开关手动断开后，满足#2主变10kV复合电压过流保护的低电压动作条件，保护动作出口跳502甲开关，延长了切除短路故障电流的时间，造成设备损坏程度扩大。

暴露问题 1）淮南力达分公司施工人员的安全意识淡薄，安全技术素质低，业务素质不高，责任心不强，习惯性违章工作，在工作中取下标示牌、解除刀闸间的机械闭锁装置，对刀闸进行操作等变更安全措施的行为没有意识到事先要取得工作许可人的同意，严重违反《安规》的工作许可制度。 2）淮南力达分公司

工作负责人对工作班成员安全技术交底及危险点分析和预控流于形式，没有真正落实到所有工作班成员。 3）淮南力达分公司人员对有关制度的执行意识淡薄，存在着有章不循的违章行为，监护人在工作中没有认真履行监护职责，使工作失去监护。 4）运行单位人员对施工的安全技术交底工作不尽完善，工作许可人和工作负责人在完成交底后没有再次在安全技术交底单上履行签名手续，造成交底记录不全。 5）珠海电力设计院工程设计错误，建设单位图纸审查不严。珠海电力设计院在对#2主变10kV侧母线改造时，将母线改为2甲M、2乙M两段母线，共用10kV复合电压过流保护，未相应增加一套保护，该过流保护电压回路采用在52

甲PT、52乙PT二次侧并联后的电压，以致2甲M、2乙M（经电抗联接）同时运行、任意一段母线故障时，保护不能出口跳闸，给设备的安全运行留下隐患。

三、防止对策: 1）各单位要重视对外来施工单位的人员考核，并督促外来施工单位加强对其员工的安全教育和培训，提高安全意识，认真吸取事故教训。2）各单位要加强对外包工程的现场安全检查、监督工作，及时纠正违章行为，并通过不断完善的有关对外来施工单位管理制度促使外来施工单位提高自身的安全生产管理工作，从而降低外来施工单位带来的安全风险。3）按照“四个凡事”的要求，认真履行安全技术交底记录的签名手续，完善安全生产的各种记录，做到“凡事有据可查”。4）临时退出220千伏元江站#2主变10千伏侧复合电压过流保护的复合电压闭锁，尽快将#2主变10千伏复合电压过流保护改成两套独立的保护 5）各单位应全面对变电站主变10kV侧复合电压过流保护二次电压回路进行检查，发现类似元江站的情况，应立即进行整改。6）设计部门在进行扩建改造工程涉及改变一次接线的设计时，应认真考虑好二次设备的配置。审查工程设计图纸过程中，要严格把好审查关，及时发现工程设计失误，将事故消灭在萌芽状态。

案例2、东莞局220kV寒溪站110kV6M内部故障保护动作跳闸,110kV6M失压

一、事故经过: 2008年9月3日12时55分， 220kV寒溪站110kV母差保护动作，切开母联160开关、170开关及110kV寒南乙线134开关，导致110kV 6M、110kV南社站＃2主变、茶园站＃3主变跳闸失压，由于10kV备自投动作成功，无负荷损失。经故障检查, 110kV 6M 的GM26气室母线筒内,盆式绝缘子上有严重的电弧烧黑痕迹，A相、B相触头烧损严重,A相、B相母线有烧黑痕迹，GM26气室母线筒有大面

积的母线对地电弧烧伤痕迹。处理情况：9月5日开始开盖清理GM26气室，拆下故障的母线导体、盆式绝缘子、母线筒，对整个GM26气室进行清洁，更换故障的盆式绝缘子、母线导体及母线筒，对整个GM26气室进行组装，抽真空，充SF6气体。9月22日3时08分该段母线投入运行。

二、事故原因及暴露问题: 由于设备内部元件清洁度质量问题，导体或壳体上存在杂质，安装后抽真空时逸出，集聚在绝缘子附近，造成局部电场畸变，导致A相导体对母线筒壳体放电，并扩大到三相短路。

三、防止对策: 严格控制安装环境和组装工艺。

（三）输电类“三种人”。

案例1、东莞局220kV东莆甲乙线受龙卷风袭击，造成220kV莆心站失压

一、事故经过：2010年5月7日，东莞地区出现恶劣天气，2时23分220kV东莆甲、乙线（同杆架设）受龙卷风袭击保护动作跳闸（永久性故障，重合闸未起动，保护动作正确），造成220KV莆心站全站失压，110KV大砰站、宝石站、凤岗站#2和#3主变、莲湖站#1和#2主变、新厅站、塘厦站#2和#3主变、林村站、湖柏站、大窝站#2主变、三中站#3主变、田心站#3主变停止运行，合计损失负荷30万KW；3时17分，220kV东莆甲、乙线强送成功，220KV莆心站恢复送电。检查发现，220kV 东莆甲、乙线N34塔多串绝缘子及导线有放电痕迹，地面有残留飘挂物（广告招牌使用的塑料薄膜），是龙卷风吹起广告招牌跌落在导线上造成线路相间短路。

二、事故原因及暴露问题：龙卷风吹起广告招牌跌落在导线上造成相间短路。

三、防止对策：1、加强对输电线路的巡视，发现隐患立即清除。2、加大电力设施保护条例的宣传。

案例2、东莞局220kV沙则甲线因施工破坏开关保护动作跳闸，重合闸成功

一、障碍经过：2011年6月1日10时53分，220kV沙则甲线主I、主II保护动作跳闸，重合闸成功。检查发现，跳闸原因是负责220kV沙角A厂至则徐甲、乙、丙送电线路改造工程的施工单位山东盛世韩元电力工程有限公司在220kV沙则甲线12#塔旁（距离8米）线行下（导线离地面13米）施工，灌注桩机（机架高8.9米）就位时，采用正负钢丝绳操作移动，因该塔基础较软造成移动时垫木突然下沉引起机器副钢丝绳设卡住，导致钢丝绳扯断上扬，与运行中的220kV沙则甲线A相距离不足发生放电；经检查，A相导线表面有放电痕迹，无断股现象。

二、障碍原因及暴露问题：施工单位在桩机移位时对危险源未全面分析，安全防范措施不到位，钢丝绳扯断上扬，与运行中的导线距离不足发生放电。

三、防止对策:1、在施工范围内对运行线路下的所有基础重新复测运行中导线对地距离，保证桩机架顶与导线距离大于4米；2、新开工的灌注桩基础，桩机就位前应保证基面平整，桩机各部件、钢丝绳等良好；3、各桩机移位时尽量利用挖掘机等拖动设备辅助，减少正负钢丝绳的受力，避免钢丝绳断裂；4、钢丝绳受力尾段采用尼龙绳做护套，减低钢丝绳突然扯断时上扬的高度；5、组织项目部各班长、机长、安全员及管理人员认真分析事故原因、吸取事故教训，提出防范措施，完善施工方案。6、东莞局输电部加强对施工现场的巡查，及时制止违章现场。

（四）配电类“三种人”。

案例1、广州局“10.29”带接地刀闸合开关送电恶性误操作事故

一、事故经过：因配合配网自动化项目改造，广州电力通信网络有限公司总承包的10kV配网自动化改造工程项目中，广州南方电力集团技术有限公司负责施工的体育东横街3号开关房加装CT及零序配置分裂式电流互感器等工作。该公司工作负责人在10月27日办理工作票手续，10月29日上午，运行维护班班长余某对当天的工作进行了布置，由工作负责人王某、操作人何某等7人负责南住9-2开关房内进、出线负荷开关柜中电缆A、C相加装CT及零序配置分裂式电流互感器并敷设控制电缆和接入调试工作。9：30时，工作负责人向天河区供电局调度办理开工许可手续后开始工作。13：00时，加装CT工作完毕，13：11时监护人王某和操作人何某开始执行送电操作，在拉开10kV天河F9南住9-2开关房至体育东路东横街3号开关房电缆02头接地刀闸时，核对开关的名称及位置后，操作人发现未拿操作扳手，马上转身去工具箱拿操作扳手，拿到操作扳手转身回来操作时，无重新核对开关的名称、位置，凭印象对其中一个开关柜进行操作（此时监护人正低头填写操作票记录，失去监护），走错间隔误拉开了旁边的10kV天河F9体育东路东横街3号开关房至广州市交通委员会箱变电缆01头接地刀闸（该柜接地刀闸原来处于合闸状态）。操作人认为已正确完成操作，而监护人又没有认真复核设备名称、位置。操作人、监护人继续按操作票逐项操作，13：45时操作完毕，向天河局调度员报告工作完毕，表示所有地刀已拉开、

地线已拆除，可以恢复送电。14：46时，当10kV天河F9送电时，过流Ⅰ段保护动作跳闸，调度员立即通知工作负责人检查。经查，发现10kV天河F9南住9-2开关房至体育东路东横街3号开关房电缆02头接地刀闸仍未拉开，导致线路带接地刀闸合开关的恶性电气误操作事故。

二、事故原因分析：1、由于操作人拿操作扳手后未认真核对被操作设备名称位置，走错间隔，错误地拉开另一接地刀闸。操作人、监护人唱票复诵流于形式，违反“安规”第22条和《电气操作导则》第6.3.6条和6.3.8条规定，操作前未认真对照设备名称和编号无误后再操作。2、监护人监护失职，没有认真复核设备名称、位置；未能及时发现操作人员走错间隔、操作后未认真核对设备情况就通知调度送电，未能及时制止错误的操作。3、现场安全措施不足。停运开关间隔与运行中的间隔没有按相关规定设置明显的标识和隔离措施。

三、暴露问题：1、操作人员、监护人员思想麻痹、工作责任心差、安全意识淡薄。操作人不规范，监护失职，有章不循，严重违反《安规》中工作监护制度等要求。2、对事故的处置不力，导致同类事故连续发生。设备维护管理单位接受和执行上级的生产指令不畅通，未能执行上级的停工指令，未能从前一天“10.28”事故中吸取教训，做好停工检查整改工作。3、执行操作过程不规范，执行唱票操作时错误地先核对设备后取操作手柄，间断操作后，没有重新核对开关设备名称位置。4、设备维护管理单位配网设备图纸资料管理存在漏洞，运行设备停运管理不规范。5、设备运行管理单位对施工单位的监督管理不到位，存在管理漏洞。

四、整改和防范主要措施：1、取消所有外委单位（包括广州南方电力建设集团有限公司）对运行设备的操作权限。配网运行单位按照设备归属自行操作的原则，自行负责本单位管辖的所有配网设备电气倒闸操作，禁止任何外单位人员进行操作。2、开展安全生产整顿活动。3、认真组织学习事故快报，举一反三落实各项安全工作，严格倒闸操作应坚持操作之前“三对照”；操作之中“三禁止”；操作之后“三检查”。4、各级领导干部要深入生产一线，加强安全监管力度，及时发现、解决现场出现的问题。督促施工现场管理到位、措施到位、监护到位。

5、规范操作全过程的“三对照”、“三禁止”、“三检查”行为，采取必要措施严防作业人员误入间隔、误登带电设备和误操作一次、二次设备。立即开展配网设

备防误操作整改工作；开展标识规范整改工作；开展现场配网设备电子化标识研究工作。

案例2、“5.7”贵州兴义市电力有限责任公司10kV触电人身事故

一、事故经过：2011年 5月7日9时20分，兴义市公司所属马岭供电所值班员接到10kV砖厂线两用户反映10kV线路缺相运行。9时28分，供电所值班负责人安排值班长赵某(工作负责人)、职工李某、丁某（死者，马岭供电所职工，男，34岁）三人对10kV砖厂线进行故障排查和抢修工作。9时50分，赵某等三人巡线发现10kV砖厂线31号杆（耐张及分支杆）主线A相引流线烧断后，便将安全工器具、检修工具及抢修材料卸在工作现场，但只卸了一组接地线，另两组接地线漏卸。随后赵某开车到马岭开关站进行停电操作，李某、丁某在31号杆处等候。10时16分，赵某在马岭开关站接到县调值班员将10kV砖厂线由运行转检修的命令后，将10kV砖厂线操作至检修状态，并在10kV砖厂线0532刀闸线路侧装设了一组接地线。赵某随后将现场操作情况汇报县调值班员，县调值班员令其“在工作地点两侧，即10kV砖厂线30号杆和32号杆分别验电并挂接地线方可开始工作”。10时20分，丁某接赵某通知后登杆并准备挂地线。发现现场只有一组接地线后，赵某电话告知马岭开关站侧已挂好接地线，要求将接地线挂在负荷侧。与丁某一起在现场的李某，向丁某一再强调这组接地线要挂负荷侧，但丁某仍然坚持并在验明线路三相确无电压后，将这组接地线装设在线路电源侧（即31号杆小号侧）。10时36分，丁某将电源侧烧断的引流线剪断，准备用新导线和并钩线夹对烧断的A相引流线进行搭接时发生触电，并从正在作业的第二排横担跌落至第三排横担上，经抢救载无效丁某已死亡。

二、事故初步原因

（一）现场工作人员违反《电业安全工作规程（电力线路部分）》和《贵州电网公司安全生产禁令》，未在工作地点装设封闭接地线。

现场工作人员仅在10kV砖厂线电源侧（31号杆小号侧）装设一组接地线，未在31号杆大号侧和分支线上装设接地线，工作地点未形成封闭接地。当用户自备发电机反送电时，导致工作人员触电。

（二）10kV砖厂线用户违反《电力供应与使用条例》和《高压供用电合同》自备电源管理有关要求，未装设防止倒供电装置，擅自启用自备发电机，导致自

备电源并网，造成10kV线路带电。

三、事故防范措施

（一）各单位要将本次事故向全体人员进行通报，敲响警钟，对事故经过、事故原因和暴露问题进行讨论，从中汲取事故教训，并结合实际、举一反三，查找是否存在类似问题，进一步强化现场作业人员的自我保护意识。

（二）各单位要通过本次事故，组织各级人员认真学习和理解安全生产规程规定，教育和督促现场作业人员，严格遵守安全生产规章制度，特别要把防范人身风险的各项措施认真执行到位。严禁工作地点安全措施不足的情况下开展工作。

（三）各单位要进一步加强对用户备用电源及防止倒送电闭锁装置的管理，全面清理配电网络中用户备用电源、互供回路的配置、接线图、操作、启动等现状，依靠可靠的技术手段从源头上杜绝对工作线路倒送电。

（五）变电运行类。

案例1、东莞供电局“10·21”110千伏河畔变电站恶性误操作事故

一、事故经过：10月21日9时0分，110kV河畔站收到汇安电气安装公司填用的工作任务为“110kV河畔站10kV F25三江线油榨村分线#10塔改线”的线路第一种工作票，须将10kV F25三江线线路由运行转检修。9时08分，经地调集控中心同意，下沙中心站运行人员在河畔站执行10kV F25三江线线路停电操作任务，将10kV F25三江线线路由运行转检修。9时29分，操作人员将10kV F25三江线手车开关（开关柜型号：KYN28A-12(2)-002,中山市明阳电器有限公司2003年9月生产）拉出开关柜后，当操作至在10kV F25三江线线路侧进行验电时，本应将验电小车推入10kV F25开关柜进行验电操作,但误将母线接地小车当作验电小车推入开关柜内，造成10kV Ⅲ乙段母线接地短路，电弧灼伤正在操作的操作人李××、监护人丁××，同时#3主变低压侧复合电压闭锁方向过流保护动作，跳开#3变低503乙开关，10kV Ⅲ乙段母线失压，10kV F25小车开关柜母线侧触头烧损，损失负荷约8MW。

二、事故原因分析

（一）操作前，操作人员没有认真核对设备，误将母线接地小车当作验电小车推入开关柜，是事故发生的直接原因。

（二）母线接地小车没有防止推入馈线柜的闭锁机构，以致母线接地小车能轻易被推进出线开关柜，是导致事故发生的原因之一。

三、暴露问题

（一）操作人员思想麻痹，安全意识淡薄，责任心不强，依赖思想严重。

（二）班组的安全管理不到位。没能深入开展倒闸操作作业的危险点分析工作，在日常的运行工作中未能意识到各种功能不同的小车可能带来的操作风险，未能规范小车的摆放、标识等。

（三）该生产厂家设计的母线接地小车不合理，不符合防误操作运行要求。

四、防范措施

（一）母线接地小车应采取防止推入馈线柜闭锁的措施，使其只能推入指定的开关柜（如PT柜）进行母线接地。对目前公司系统内正使用的该类高压开关柜存在设计不合理的，应立即进行整改。

（二）各单位应深入做好防止电气误操作的反事故措施，重视做好设备操作的过程管理，按照“严、细、实”的要求抓好“两票”和防误操作管理工作。

（三）认真抓紧抓好基层班组的安全培训和安全学习，使员工树立起与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人作长期斗争的信念，切实提高基层班组人员的安全素质及技能，规范员工的作业行为。

（四）深入全面开展危险分析工作，建立风险管理体制，做到作业前有危险点分析，作业中有控制措施，作业后有总结。

案例2、东莞供电局500kV东莞站500kV岭东乙线保护动作跳闸事故

一、事故经过：2005年1月8日11时45分，500kV东莞站500kV岭东乙线保护通道对调，第三串500kV岭东乙线5031开关及5032开关由运行转冷备用。19时02分500kV岭东乙线保护通道对调完毕，20时26分， 500kV岭东乙线由检修转运行，第三串恢复合环运行。22时03分，500kV岭东乙线5031开关、5032开关A、B、C三相跳闸，重合闸不动作。5031开关信号区“出口跳闸第一组”、5032开关信号区“出口跳闸第一组”、500kV录波信号区“第二串故障录波”、“第三串故障录波”光字牌闪亮。500kV岭东乙线主二及短引线保护屏LFP—922A短引线保护装置TJ灯亮，500kV 5031断路器屏CZX－22A继电器操作箱TA、TB、TC灯亮，500kV 5032断路器屏CZX－22A继电器操作箱TA、TB、TC灯亮。

二、原因分析：线路由检修转运行时，没有退出短引线保护压板是事故发生的直接原因。而事故根本原因是：1、值班员的技术业务素质不高，思想麻痹，没有详细了解和掌握设备运行方式及保护投退情况，选用了不合环方式的典型操作票，同时操作票也没有经过严格的审核，致使在线路恢复送电前没有检查并退出线路的短引线保护；2、变电站对设备保护压板管理不完善，没有及时对保护压板的投退做好记录及提出相关的注意事项。

三、防止措施：1、加强“两票”及防误操作工作管理，认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》（南方电网安监［2004］16号文）、广电集团公司《关于开展“两票”及防止电气误操作专项整治工件的通知》（广电安［2004］100号文），确保100%有票操作、100%正确填票、100%执行。2、加强员工培训工作，提高人员素质。3、加强变电站倒闸操作的危险点分析与预控，特别是在变电站倒闸操作过程中的关键点和关键程序要做好分析并落实好相应的防范措施。4、加强设备保护压板的管理工作。倒闸操作后必须对保护压板的投退做好记录及提出相关的注意事项。

（六）检修试验类。

案例1、东莞供电局220kV板桥站220kV母联开关因内部故障保护动作跳闸

一、事故经过：2011年7月18日16时05分13秒，220kV板陈乙线主I、主II光纤差动保护动作，延时9毫秒，跳开板陈乙线两侧三相开关，重合闸没有动作。约40毫秒后，220kV母差I、母差II保护动作。延时60毫秒跳开220kV 1母所挂的220kV板陈甲线2759开关、＃1主变变高2201开关、＃3主变变高2203开关。

二、现场检查

（一）二次专业检查情况：1、220KV母差I、母差II装置面板动作灯正确点亮如下：差动动作I、差动开放I、失灵开放I、差动动作灯；

2、220KV母差I、母差II定值核对正确，采样正确，CT回路接线检查正确，开关、刀闸开入正确；

3、经检查母差保护记录，故障时220kV母联2012开关靠I母侧故障电流有效值9.2A（折算到一次值为13790.6A）。

（二）一次专业检查情况：

1、检查220kV GIS I段母线侧所有刀闸的位置指示及刀闸连杆位置均正确，

用手触摸I段母线罐体外壳，并无异常，所有气室SF6压力值均正常。

2、检查220kV板陈乙线间隔2780开关、CT、27801、27806刀闸气室外壳温度无异常，开关及刀闸的状态位置指示及拐臂连杆位置对应正确，检查220kV 板陈乙线线路避雷器及TYD外观无异常，避雷器放电计数器显示的动作数值与跳闸前的日常巡视数值一致。

3、检查母联2012开关、CT、20121、20122刀闸气室压力正常，开关及刀闸的状态位置指示及拐臂连杆位置对应正确，用手触摸气室外壳发现2012 C相开关及CT气室顶部温度较A、B相稍高，其他气室未见异常。

（三）试验专业检查情况

化学专业对挂220kV I段母线运行的所有刀闸及开关间隔进行SF6分解产物测试，发现母联2012开关C相气室测试数据异常，而其它间隔气室试验数据均在正常范围内。

综合以上检查结果，判断2012开关C相断路器气室内部发生故障。对2012开关A、B、C三相断路器气室进行了解体检查，具体情况如下：

1、对2012断路器C相气室进行解体检查，发现C相气室顶部法兰吸附剂金属罩与断路器静触头的绝缘支架有一条对地短路的放电通道，可以判断通过C 相断路器静触头绝缘支架，对顶部法兰的吸附剂金属罩产生放电。

2、对2012开关的A、B相气室进行解体检查，检查结果A、B相断路器气室没有发现异常，气室内部清洁，没有放电点.

三、故障初步分析：220kV母差I、母差II保护动作正确，由220kV板桥站220kV板陈乙线录波故障报告测距为0km，220kV陈屋站220kV板陈乙线录波故障报告测距为4.5km。板桥站220kV母差I、母差II动作报告及母联开关CT录波图均反映设备的故障点位于220kV母联2012开关C相。分析认为导致220kV 母联2012开关C相断路器气室对地短路的初步原因是由于雷击至220kV板陈乙线线路产生的雷电波沿线路侵入板桥站220kV I段母线，当雷电波侵入到接I 段母线2012开关C相断路器静触头位置时折返（故障时2012开关处于热备用状态），在终点位置产生叠加电压，导致2012开关C相断路器气室静触头固定绝缘支架与气室顶部法兰的绝缘金属罩间击穿放电，最终结果待相关试验完成后再做进一步的详细分析。

四、后续分析：7月25日下午，东莞局组织了故障分析会，会议对故障经过再次进行了回顾，并提出以下意见：

原因主要考虑三个方面，1、雷击过电压造成；2、绝缘件本身质量问题；3、绝缘件表面污秽等异物造成。

经对220kV板陈乙线、220kVI母避雷器及其动作计数器进行试验，结果均正常，试验数据显示220kV板陈乙线避雷器的直流1mA电压为295kV，在避雷器未动作的前提下，即使雷电波在断路器断口反射叠加，电压也达不到GIS的雷电冲击耐受水平。

经现场检查被击穿的绝缘支撑件，除表面熏黑外未见明显的内部击穿痕迹，需进一步进行X光探伤、耐压试验等检测。

根据对220kV板陈乙线与母联2012间隔保护及录波信息的分析，会议认为故障与雷击有关，初步认为设备内部本身存在绝缘隐患，在雷击时扩大为故障。案例2、东莞局220kV寒溪站#3主变变高2203开关因气室内部故障保护动作跳闸

一、事故经过：2010年3月6日15时17分,220kV寒溪站#3主变保护动作，发跳开#3主变三侧开关命令(由于#3主变三侧开关原来就处于分位，故开关位置没有变化)；与此同时，220kV I、II段母线保护动作，跳开母联2012开关、寒板甲线2845开关、横寒甲线2522开关、#1主变2201开关，导致220kVⅠ段母线失压（无发生负荷及电量损失）。检查发现，#3主变变高2203开关B相气室存在经电弧燃烧气体后产生的粉尘，其他设备无异常，保护动作正确；确定为2203开关B相气室发生内部接地故障导致跳闸，3月19日17时45分，经返厂检修合格后，2203开关重新投入正常运行。

二、事故原因及暴露问题：根据故障开关返厂解剖检查及试验情况，经广东省电力科学研究院、厂家及我局技术人员分析，判断为2203开关B相气室内部动触头绝缘拉杆存在质量问题放电引起接地故障，暴露出产品质量存在问题。

三、防止对策：1、对运行中的GIS设备根据运行年限及设备的动作次数，对SF6气体进行成份分析，如发现数据异常时及时采取相关措施。2、对运行中的GIS 设备进行局放试验测试。

（七）二次系统类。

案例1、500kV莞城站因继保人员试验方法不当造成#2主变后备保护动作跳闸

一、事故经过: （一）保护动作前运行方式: ＃2主变变高5002开关挂500kV Ⅰ母运行，变中2202开关挂220kV Ⅱ母运行，变低302开关挂35kV Ⅱ母运行，35kV ＃2电容器组323开关、＃3电容器组325开关挂Ⅱ母线运行。（二）＃2主变保护配置情况屏Ⅰ：主保护＋后备保护（型号：RCS-978G5）屏Ⅱ：非电量保护（型号：RCS-974FG）屏Ⅲ: 主保护＋后备保护（型号：WBZ-500H）屏Ⅳ: 分相差动保护＋通讯管理机（型号：WBZ-500＋DPM-534）（三）＃2主变保护动作情况 1、2007年8月29日14时57分19秒，#2主变的后备保护（保护屏Ⅲ,型号:WBZ-500H）公共绕组零序反时限保护动作，动作电流二次值为0.27A（整定值为0.2A），反时限动作倍数为1.33，公共绕组A、B、C三相电流分别为0.19A、0.46A、0.47A，其中,B、C两相电流为正常负荷电流。保护动作时，跳开#2主变变高5002开关、变中2202开关、变低302开关，联跳35kV Ⅱ母线#2电容器组323开关、35kV Ⅱ母线#3电容器组325开关。 2、屏I、屏II、屏III＃2主变主保护、后备保护、非电量保护无任何保护动作报告。 3、＃2主变故障录波装置：＃2主变三侧电压波形正常、＃2主变三侧电流波形正常、公共绕组电流波形正常。（四）＃2主变恢复运行经过在＃2主变保护动作跳闸后，我局迅速组织有关人员进行保护动作原因分析，了解现场相关工作，确定#2主变保护动作是由于现场人员因试验方法不当引起后，于8月29日18时25分恢复#2主变正常运行。

二、事故原因及暴露问题: （一）＃2主变保护动作原因分析: 2007年8月29日，根据我局莞城站#2主变WBZ-500H型保护装置通讯异常消缺计划，我局继保人员与南自厂厂家人员，在莞城站进行#2主变保护屏Ⅳ通讯管理机通讯异常消缺工作。 8月29日14时左右,发现＃2主变保护通讯管理机（国电南自DPM-534）与后台监控装置存在通讯不匹配问题。为了试验保护管理机与后台监控的通讯情况,在完成了相关设置后，厂家人员提出可以通过短接公共绕组CT回路的方法，人为产生差流，让保护屏Ⅳ内的WBZ-500H保护动作或发TA断线等报文，以检查通讯管理机的通讯是否正常。14时57分，当短接公共绕组A相CT 电流时，由于A相电流产生分流，在＃2主变保护屏Ⅲ内的WBZ-500H后备保护中出现较大的零序电流，达到了保护整定电流,引起公共绕组零序反时限保护动作，跳开＃2主变三侧开关。（二）事故原因分析 1、现场继保人员思想麻痹、安全意识不足，在运行设备的保护上短接电流回路，在没有采取足够安全措施，填写二次设备及回路工作

安全技术措施单的情况下，就短接保护屏Ⅳ内公共绕组的电流回路。 2、现场继保人员对现场设备不够熟悉，没有认识到保护屏Ⅳ和保护屏Ⅲ内的WBZ-500H保护装置存在电流回串接关系，在保护屏Ⅳ内相关试验工作可能引起保护屏Ⅲ内保护的误动。 3、现场继保人员在现场作业时过分依赖厂家人员，对厂家人员提出的试验方法没有认真分析、讨论和风险评估，就动手试验。 4、厂家对现场缺陷的处理没有具体、清晰的试验方法和安全注意事项，导致现场指导的厂家人员提出试验方法具有较大的随意性。5、工作负责人未能履行正确安全组织工作的职责，参与工作，没有指定专人监护，使工作失去监护。（三）暴露问题 1、试验方法不当,对厂家提出的试验方法没有进行论证和审查,对有可能带来的风险没有进行详细的评估。 2、现场安全措施不足, 没有填写二次设备及回路工作安全技术措施单。 3、工作负责人没有认真履行工作负责人的职责，严把工作安全关。

三、防止对策: 1、加强继保人员的安全教育，定期召开继电保护工作安全问题讨论会议，学习继电保护事故案例，举一反三，防微杜渐，让现场继保人员提高安全意识，学会对危险点、危险源的判别和预控，时刻对电流回路、电压回路、跳闸回路等危险回路保持高度警醒,真正树立“先想后干，想明白再干，不明白不干”的思想，按照“严、细、实”的工作作风把工作做实、做细。 2、加强交流电流回路、交流电压回路、跳闸回路等关键回路的检查和管理，严格执行二次设备及回路工作安全技术措施单,对这些回路进行重点把关，确保这些回路的可靠性，防止“三误”事故的发生。 3、现场作业人员的危险点分析预控不够细致，现场工作考虑不够周全，对试验方法可能产生的危害性认识不足，没有采取足够的安全措施，将有可能动作的保护退出运行。 4、在运行220kV及以上保护设备上进行较复杂的工作时，应派经验比较丰富和熟悉设备的人员参加，并由经验丰富的班员担任工作负责人，由班长（或副班长）担任监护人，加强现场监护。

案例2、110kV 三中站 #1主变因差动保护插件接触不良开关误跳闸事故

一、事故经过:（一）事故前运行方式：#1主变带10kV I段及II甲段母线运行；#2主变带10kV II乙段及10KVIII段母线运行 ,#3主变处于检修状态。（二）事故经过：2006年5月11日10时29分，110kV三中站#1主变差动保护动作，跳开#1主变两侧开关，造成10kV I段及II甲段母线失压。经值班员现场检查一次设备无

发现异常现象，11时07分，经调度同意由#2主变恢复10kV II甲段母线运行；11时46分，经调度同意，将#3主变由检修状态转为运行状态，同时将10kV II乙段及10KVIII段母线转由#3主变供电，#2主变经母联500开关恢复10kV I段母线运行。检查发现#1主变差动保护动作是由于该保护装置的差动保护AC插件的质量存在问题，该保护AC插件的连片固定不够牢固，接触不良，在#3主变因工作需要停电后，其所带负荷转由#1、#2主变分担，在负荷突然加重的情况下，#1主变差动保护的AC插件因接触不良引起的发热迅速增加，最终引起烧坏，导致差动保护变低侧二次回路C相开路，造成#1主变差动保护误动作。18时10分完成抢修工作。

二、事故原因及暴露问题: 初步原因判断：#1主变差动保护误动作是由于该保护装置的差动保护AC插件的质量存在问题，该保护AC插件的连片固定不够牢固，接触不良，在#3主变因工作需要停电后，其所带负荷转由#1、#2主变分担，在负荷突然加重的情况下，#1主变差动保护的AC插件因接触不良引起的发热迅速增加，最终引起烧坏，导致差动保护变低侧二次回路C相开路，造成#1主变差动保护误动作。

三、防止对策: 1、该保护装置中AC插件的连片固定不够牢固，接触不良，属厂家产品质量存在问题，以后选择设备制造质量优良的厂家，； 2、对运行中的设备加强监测。

（八）线路运检类。

案例1、珠海供电局“5.24”送电线路工程人身重伤事故

一、事故经过：2011年5月24日，珠海电力建设工程有限公司在220kV尖峰至八一送电线路工程施工中发生一起高空坠物造成地面施工人员重伤事故。该工程于2010年2月21日开工，事故前，P45号塔上人员正配合将卡线器吊到横担上。当卡线器吊到横担处时，由于起吊绳与塔身附近的一条废旧低压线交叉被卡，刘某走到横担下方卡绳处准备解开起吊绳，此时该处上方塔上作业人员周某解下绑扎卡线器的起吊绳，卡线器突然意外脱手从高处坠落，击中了刘某所戴安全帽的后部，造成刘某脑后部受伤。

二、事故原因

（一）事故直接原因：1、塔上作业人员所持工具意外脱手、坠落，砸伤地面施工人员。2、地面作业人员违规进入高空作业现场。当起吊绳被卡时，伤者

刘某违反规定进入高空作业下方处理被卡的起吊绳。

（二）事故间接原因：1、未在高处作业的垂直下方区域拉设防止地面施工人员误入的警示带和悬挂警告牌，安全措施不足。2、现场监护人监护不力，未及时发现并制止施工人员进入高空作业点的下方。3、在维护施工中，村民动手打骂，甚至向施工人员泼洒屎尿，严重影响现场施工秩序、干扰了施工人员情绪。

三、暴露问题

1、高处作业工器具防坠落的措施不完善，对塔上卡线器等较重物件在塔上转移或移动的作业未明确具体的防坠落措施。

2、虽然在现场制定了相应安全措施有效防止非施工人员进入施工现场，但没有在高处作业的垂直下方区域拉设防止地面施工人员误入的警示带和悬挂警告牌，安全措施不足。

3、部分施工人员安全意识和安全技能不足，违规作业。

4、现场安全监护不力。

5、外部环境变化引起施工作业人员情绪波动时，风险评估和控制不足。

四、整改和防范主要措施

1、制定高处作业工器具等物件防坠落的具体措施，并在施工方案和作业指导书中予以落实。

2、在往后电网建设施工中明确在高处作业的垂直下方区域拉设防止地面施工人员误入的警示带和悬挂警告牌，并在施工方案、工作票或施工作业票中写明，在现场作业中落实。

3、将作业指导书发给每一施工人员，并对施工人员进行再次进行作业指导书培训；对现场的违章行为及时制止、纠正、批评、沟通，并处罚违章责任人和责任单位；检查在建工程施工人员的安全表现，对不合格人员停止上岗；组织对人身伤害危险源进行辨识培训；制定并落实领导、专责参加、指导班组安全日活动和现场安全技术交底的规范；

4、组织班组专题学习监护人的职责；组织线路施工监护工作专题讨论会、考试，不合格人员不得担任监护人；开展监护人履职情况专题检查，教育、处罚不及时制止、纠正违章行为甚至脱离监护岗位的监护人。

5、总结事故教训，在施工方案的应急处置部分，明确当发生未预见的状况，

稳定员工情绪的原则和措施，情况严重时应停止施工。

案例2、“12.13”日惠州博罗供电局配网基建外包工程人身死亡事故

一、事故经过：12月13日上午，超鸿达公司持第一种工作票，进行10kV 埔平乙线F26山前支线#24、#35、#39、#40塔大号侧新立塔各一基，更换#46塔、#32杆；并进行#21塔至#46塔单回架空线改双回架空线等工作。博罗供电局安全督查队在督查中发现，参加施工的部分人员未列入工作票中，便发出违章处罚通知书，责令施工单位停工整改。工作负责人王某某签收了违章通知书后安排停工，按规定申请结束该工作票，重新办理新的工作票。在办理新工作票过程中，14时34分施工单位人员蒲某某（死者，男，48岁，四川重庆人，超鸿达公司员工，已通过公司电网建设作业人员资格认定考试）在没有报告工作负责人和小组负责人情况下，爬上待拆除山前支线#46铁塔横担位置并扣挂了安全带，随后#46塔倒向小号侧倾倒，蒲某某随塔摔到地上，安全帽壳脱落，经抢救无效某死亡。

二、初步原因

蒲某某登塔前，#46塔大号侧塔脚地脚螺栓的紧固螺母已拆除，小号侧2个塔脚地脚螺栓的紧固螺母各拆除了1个；#46塔大号侧导线已拆除，小号侧导线已剪断并挂于横担上。蒲某某登上#46塔后，导致铁塔失去平衡倾倒，造成蒲某某坠落死亡。

三、防范要求

（一）当前正是基建工程、大修技改项目作业的高峰时期，各单位要深刻吸取血的教训，督促承包商主动加大员工安全意识和技能培训力度，提高员工风险意识，要强化作业现场安全管理，严防违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为。

（二）各单位要举一反三，组织有关部门、班组（包括外来施工队伍）重点学习并落实《广东电网公司2011年防止人身伤害重点措施》要求，做到认识到位、组织到位、措施到位、执行到位。

（三）各单位要控制好工作节奏，防止因赶工冒险蛮干。以风险管控为主线，监督落实风险控制措施。加大对外单位人员进网作业的准入审查管理，确保外单位人员百分之百持证进网作业。

（四）做好施工方案、施工作业指导书的编制、审查和执行工作，确保施工

方案、作业指导书符合施工安全要求，施工程序严格执行作业指导书的技术措施和作业流程。

（五）施工负责人切实落实责任，严格履行安全技术交底制度，站班会工作到位，确保每个作业人员清晰掌握作业任务、技术要求、安全防范注意事项，保障作业安全稳定实施。

（九）调度类。

案例1、贵州电网凯里供电局“5.17”恶性误操作事故

一、事故经过：2011年5月9日13时34分，贵州中调下令将220kVⅠ母由运行转检修，进行220kV凯镇线2051隔离开关检修工作，在220kV凯镇线2051刀闸靠母线侧、开关侧各装设了一组接地线。考虑到将陆续进行220kV I母上刀闸更换工作，值班人员经调度同意在14日凯镇线2051刀闸更换工作结束后，保留了220kV凯镇线2051刀闸靠母线侧所装设的一组接地线。

5月17日15时31分，220kV凯都线2071隔离开关更换工作结束，汇报中调调度员王某。王某与凯里集控中心值班负责人文某详细核对了207开关间隔刀闸及站内接地线的位置后，于15时52分下达“将凯里变220kV凯都线207开关由220kV旁路270开关代路运行恢复至本开关运行”的综合令，文某受令后指派正值黄某、副值姚某到凯里变执行操作。黄某、姚某到达凯里变后，文某将该指令下达给黄某，黄某接令后即下令姚某填写操作票。16时30分，姚某按凯都线207开关恢复至220kVⅠ母运行，通过“五防”系统填写了“将凯里变220kV凯都线207开关由220kV旁路270开关代路运行恢复至本开关运行”的综合令操作票，操作票见附件。姚某自己审核认为无误后交黄某，黄某审核认为正确后电话与文某确认。文某在仅审核操作任务正确、未对操作步骤进行审核的情况下就下令操作。16时40分，黄某监护，姚某操作拆除220kV凯都线2071隔离开关靠断路器侧1#接地线；16时56分合上220kV凯都线2071隔离开关，此时I母尚处于检修状态，2051刀闸的母线侧还挂有一组接地线， 16时58分合上220kV 凯都线2073隔离开关；17时0分合220kV凯都线207断路器时，发生了220kV I 母带地线合开关的恶性误操作事故，220kV旁路270保护和220kV 母线两套母差保护正确动作，跳开了220kV旁路270开关和220kV凯都线207开关。本次事故未造成人员伤亡、设备损坏和负荷损失。

案例2、佛山供电局220kV丹桂变电站110kV 5M母线和110kV丹郊线、丹敦线、丹雷联甲线失压事故

6月4日，佛山供电局在220kV丹桂变电站启动110kV丹岐线工程投产中，由于启动操作过程中漏合110kV＃2母联110开关，造成110kV 5M母线和110kV 丹郊线、丹敦线、丹雷联甲线失压。

一、事故前运行方式：220kV丹桂变电站110kV丹水甲线、＃1主变变中运行于1M母线；110kV丹雷联乙线、110kV丹水乙线、＃2主变变中运行于2M母线； 110kV丹郊线、110kV丹敦线、110kV丹雷联甲线运行于5M母线；110kV 丹沥线、110kV丹乐线运行于6M母线；110kV＃1母联100开关、＃1分段111开关、＃2分段112开关运行，＃2母联110开关在热备用状态。

二、事故经过：15时00分，220kV丹桂变电站110kV丹岐线工程启动工作开始。15时38分，操作人员执行110kV 1M母线由运行状态转为热备用状态的操作任务；15时55分，合上110kV丹水甲线2M母线1242刀闸；15时57分，拉开110kV丹水甲线1M母线1241刀闸；16时05分，合上＃1主变压器变中2M 母线1012刀闸；16时07分，拉开＃1主变压器变中1M母线1011刀闸；16时25分，拉开110kV 1M母线11PT刀闸；至此，110kV 1M母线负荷已全部转至110kV 2M母线运行；16时29分，切开110kV＃1分段111开关，110kV 5M母线和110kV 丹郊线、丹敦线、丹雷联甲线失压。16时35分，操作人员接调度令，合上110kV ＃1分段111开关，110kV 5M母线和110kV丹郊线、丹敦线、丹雷联甲线恢复运行。

（十）用电综合类。

案例1、肇庆封开供电局“9.27”外单位人员触电死亡事故

一、事故经过：9月27日12时30分左右，南丰所运维二班班员林某豪接到用户报障电话。林某豪现场勘查发现，村民在线行下建房造成0.4kV低压线路B相导线断线。所长袁某接到林某豪汇报后安排林某豪为工作负责人，于是林某豪带领高某某、罗某某和林某（死者，男，47岁，封开县源安农电服务有限责任公司员工）开展抢修工作。13时00分左右，林某豪四人在现场研究处理方案，决定在断线处新建房屋上装一组街码。经过分工，安排林某和高某某负责在新建民房外墙上安装街码，林某豪和罗某某负责地面驳接导线，进行安全技术交底后