有限空间作业安全检查表(20201018154602)
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有限空间作业安全检查表
检查结论：安全□
需要整改□ 立即停工□
检查人签字/日期
备注：1、是否执行中根据检查情况打√；2、如有附件可粘贴与检查单背面
有限空间作业安全检查标准
查内容 并指定专人对作业过程进行监护
是否执，负责人或监护人员应配备无线电对讲机、
业票内容填写齐全、完整 应重新办理作业票 作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
作业票
有限空间作业安全检
检查内容
有限空间作业必须按照规范要求办理工作票，并指定专人对作业过程进行监 作业期间有监护人员全程监护（入口至少1人），人员进出有登记记录，负责 生命绳等措施 有限空间作业票应悬挂或张贴在作业现场，作业票内容填写齐全、完整
立即整改项目： 受检查单位签字/日期 面
安全措施 其他事项
作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在及须经授权才能进入的
有效切断与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氧气）系统，并挂牌辨 入口畅通无障碍物 进入带有转动部件的有限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警 禁止合闸”
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风
作业前，负责人或监护人进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分 25%，含氧量19.5-21.5%为合格
情况，有判断和处置异常情况的能力，懂急救知识
有限空间内外联络畅通无阻 险存在及须经授权才能进入的词语 质（含氧气）系统，并挂牌辨识，必要时上锁或使用盲板封堵，出 关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、
通风 全检测，间隔时间不少于20分钟，可燃气体浓度低于爆炸下限的
有限空间作业安全检查表
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品,教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间
环境评估
实施有限空间作业前,应当对作业环境进行评估,分析存在的危险有害因素，提前消除、控制危害的措施。
作业审批
实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案， 经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准.
４
安全设施
警示标识
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示标识必须指出主要危险有害因素，竟是有限空间风险,标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
照明灯具
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》(ＧB/T38０5)等国家标准或者行业标准的规定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的,其电气设施设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环境第一部分:设备通用要求》(GB38３６．1）等国家标准或者行业标准的规定。
附件3：
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
联系电话
企业安全生产负责人
联系电话
检查人员
检查时间
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
1
有限空间排查辨识
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏,并确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况.
建立有限空间管理台账,并及时更新。
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
通风
严格遵守“先通风、在检测、后作业”的原则.作业过程中采取通风措施,保持空气流通,禁止采用纯氧通风换气。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责．
安全交底
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品,教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间
环境评估
实施有限空间作业前,应当对作业环境进行评估,分析存在的危险有害因素，提前消除、控制危害的措施。
作业审批
实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案， 经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准.
４
安全设施
警示标识
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示标识必须指出主要危险有害因素，竟是有限空间风险,标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
照明灯具
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》(ＧB/T38０5)等国家标准或者行业标准的规定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的,其电气设施设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环境第一部分:设备通用要求》(GB38３６．1）等国家标准或者行业标准的规定。
附件3：
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
联系电话
企业安全生产负责人
联系电话
检查人员
检查时间
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
1
有限空间排查辨识
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏,并确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况.
建立有限空间管理台账,并及时更新。
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
通风
严格遵守“先通风、在检测、后作业”的原则.作业过程中采取通风措施,保持空气流通,禁止采用纯氧通风换气。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责．
安全交底
有限空间作业安全检查表
作业过程中，监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系。
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
有限空间作业的场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
4
安全设施
警示标识
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示标识必须指出主要危险有害因素，警示有限空间风险，标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
照明灯具
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》(GB/T3805)等国家标准或者行业标准的规定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环境第一部分：设备通用要求》（GB3836.1）等国家标准或者行业标准的规定。
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
有限空间作业的场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行演练，提高应急处置能力。
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
4
安全设施
警示标识
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示标识必须指出主要危险有害因素，警示有限空间风险，标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
照明灯具
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》(GB/T3805)等国家标准或者行业标准的规定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环境第一部分：设备通用要求》（GB3836.1）等国家标准或者行业标准的规定。
有限空间作业安全检查表
“先通风，再检测、后作业”。严禁使用纯氧进行通风换气。
进入有限空间作业前，检测有限空间可能存在的危险因素。未经检测或检测不合格严禁进入有限空间。
实施检测时，检测人员应处于安全环境。
做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
夜间作业需加装夜Βιβλιοθήκη 示警照明设备；施工单位须严格实行作业审批制度，进出施工现场人员须进行登记，未经许可严禁擅自进入有限作业空间。
人员防护及监护
施工单位必须根据作业实际需要为施工人员配备符合国家标准、有效的个人防护用品。
作业人员使用的工具必须确保安全可靠。
严禁无防护、监护措施作业。
监护人员数量应能够进行危急情况处理。
施工单位现场应配备应急救援设备。一旦发生紧急情况，应立即启动应急救预案。
夜间作业，地面作业人员应穿戴高可视警示服。
安全警示标志
施工现场需进行隔离。
在显著位置设置安全标志和警示标识，内容至少包括：严禁无关人员进入有限空间、作业场所危险因素、安全操作注意事项、急救措施，并应明确标识应急负责人及联系方式。
夜间实施作业，应在作业区域周边显著位置设置警示灯
安全
操作
作业人员班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟，不应疲劳作业，不得在作业面上睡觉。
有限空间作业安全检查表
检查项
作业标准
检查结果
文件
审核
开工前，施工单位须编报专项作业安全管控方案。内容包括：人员安排及岗位职责、安全施工操作规程、施工安全管理措施、安全防护管理措施、应急救援保护措施等。
作业或者监护人员应根据规定，持有效上岗作业证。
每日开工作业前须进行岗前安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
进入有限空间作业前，检测有限空间可能存在的危险因素。未经检测或检测不合格严禁进入有限空间。
实施检测时，检测人员应处于安全环境。
做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
夜间作业需加装夜Βιβλιοθήκη 示警照明设备；施工单位须严格实行作业审批制度，进出施工现场人员须进行登记，未经许可严禁擅自进入有限作业空间。
人员防护及监护
施工单位必须根据作业实际需要为施工人员配备符合国家标准、有效的个人防护用品。
作业人员使用的工具必须确保安全可靠。
严禁无防护、监护措施作业。
监护人员数量应能够进行危急情况处理。
施工单位现场应配备应急救援设备。一旦发生紧急情况，应立即启动应急救预案。
夜间作业，地面作业人员应穿戴高可视警示服。
安全警示标志
施工现场需进行隔离。
在显著位置设置安全标志和警示标识，内容至少包括：严禁无关人员进入有限空间、作业场所危险因素、安全操作注意事项、急救措施，并应明确标识应急负责人及联系方式。
夜间实施作业，应在作业区域周边显著位置设置警示灯
安全
操作
作业人员班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟，不应疲劳作业，不得在作业面上睡觉。
有限空间作业安全检查表
检查项
作业标准
检查结果
文件
审核
开工前，施工单位须编报专项作业安全管控方案。内容包括：人员安排及岗位职责、安全施工操作规程、施工安全管理措施、安全防护管理措施、应急救援保护措施等。
作业或者监护人员应根据规定，持有效上岗作业证。
每日开工作业前须进行岗前安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
有限空间作业安全检查表(最新整理)
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度。
安全管理制度
2 和操作规程
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急
救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有限空间作业安全操作规程。
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
3 安全教育培训 对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应 急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等） 进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
附件 2
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
企业安全 生产负责人
联系电话
检查人员
序号 检查项目
检查内容
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏，并确定有限空
有限空间排查 间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。
1 辨识
建立有限空间管理台账，并及时更新。
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
有限空间作业安全责任制度。
隔离 施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗 置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应 当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符 合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害 因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
2
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。 作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯 氧通风换气。 发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或 者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定 的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作 业现场。 未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作 业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包 括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘） 浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准 或者行业标准的规定。
有限空间作业安全检查表
是□ 否□
培训教育
3
（1）密闭空间作业的企业主要负责人（或安全部门负责人）和安全管理人员是否具备相应的密闭空间作业安全知识和管理能力（查看人员资格证书、培训记录）。
（2）密闭空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等进行专项安全培训教育。
（3）密闭空间作业人员的安全培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，作业前的危险源辨识和风险状况、紧急情况下的应急处置措施等。
是□ 否□
是□ 否□
风险管理
4
（1）是否采取适宜的方法（检查表、LEC法等）对本企业的密闭空间进行辨识，确定密闭空间的数量、位置。
（2）是否进行有害因素风险分析，作业风险是否有可能导致的缺氧（富氧）或窒息、硫化氢中毒、一氧化碳中毒、危化品（及苯）中毒、爆燃与中毒、其他危害（触电、机械伤害、中暑、淹溺、掩埋、灼烫等）评估。
（3）是否根据密闭空间作业的实际状况，重新辨识密闭空间风险、并及时更新（查看危险源辨识和风险评估档案/记录）。
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
二、作业方案
方案编制
5
（1）是否建立作业方案管理档案
（2）作业方案是否涵盖：作业场所（地点）、作业任务（要求）、作业方法（工艺流程）、危险分析、安全技术措施（危险作业管控措施）、检测设备设施、劳动防护品等要求，规定具体项目负责人、作业人员、监护人员、救援人员等；应急响应措施等要求。
安全生产责任制
1
（1）是否建立密闭空间作业全员的安全生产责任制，
（2）是否明确规定主要负责人、项目负责人、现场（安全）管理人员、作业人员、应急救援人员、作业方案审批人员、有关部门等安全生产职责。
是□ 否□
培训教育
3
（1）密闭空间作业的企业主要负责人（或安全部门负责人）和安全管理人员是否具备相应的密闭空间作业安全知识和管理能力（查看人员资格证书、培训记录）。
（2）密闭空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等进行专项安全培训教育。
（3）密闭空间作业人员的安全培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、劳动防护用品的正确使用，作业前的危险源辨识和风险状况、紧急情况下的应急处置措施等。
是□ 否□
是□ 否□
风险管理
4
（1）是否采取适宜的方法（检查表、LEC法等）对本企业的密闭空间进行辨识，确定密闭空间的数量、位置。
（2）是否进行有害因素风险分析，作业风险是否有可能导致的缺氧（富氧）或窒息、硫化氢中毒、一氧化碳中毒、危化品（及苯）中毒、爆燃与中毒、其他危害（触电、机械伤害、中暑、淹溺、掩埋、灼烫等）评估。
（3）是否根据密闭空间作业的实际状况，重新辨识密闭空间风险、并及时更新（查看危险源辨识和风险评估档案/记录）。
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
二、作业方案
方案编制
5
（1）是否建立作业方案管理档案
（2）作业方案是否涵盖：作业场所（地点）、作业任务（要求）、作业方法（工艺流程）、危险分析、安全技术措施（危险作业管控措施）、检测设备设施、劳动防护品等要求，规定具体项目负责人、作业人员、监护人员、救援人员等；应急响应措施等要求。
安全生产责任制
1
（1）是否建立密闭空间作业全员的安全生产责任制，
（2）是否明确规定主要负责人、项目负责人、现场（安全）管理人员、作业人员、应急救援人员、作业方案审批人员、有关部门等安全生产职责。
是□ 否□
有限空间作业检查表
6
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
有限空间安全检查表【范本模板】
作业过程中,监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系。
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理,撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通;作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间作业管理
环境评估
实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估,分析存在的危险有害因素,提出消除、控制危害的措施。
作业审批
实施有限空间作业前,制定有限空间作业方案，经本企业Байду номын сангаас全生产管理人员审核，负责人批准。
附件1
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
联系电话
企业安全
生产负责人
联系电话
检查人员
检查时间
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
1
有限空间排查辨识
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏，并确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。
建立有限空间管理台账，并及时更新.
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业,清点作业人员，撤离作业现场.
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理,撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通;作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间作业管理
环境评估
实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估,分析存在的危险有害因素,提出消除、控制危害的措施。
作业审批
实施有限空间作业前,制定有限空间作业方案，经本企业Байду номын сангаас全生产管理人员审核，负责人批准。
附件1
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
联系电话
企业安全
生产负责人
联系电话
检查人员
检查时间
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
1
有限空间排查辨识
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏，并确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。
建立有限空间管理台账，并及时更新.
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立即停止作业,清点作业人员，撤离作业现场.
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□是□否□不涉及
4.6设置明显的安全警示标志和警示说明；
□是□否□不涉及
4.7应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。检测指标包括 氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害 气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
□是□否□不涉及
4.8进行检测时，应当记录检测的时间、 地点、气体种类、浓度等信息。 佥测记录经检测人员签字后存档。
□是□否□不涉及
4.9应当根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人
员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，并教育监督 作业人员正确佩戴与使用。
□是□否□不涉及
5
应急 救援
5.1应当根据本企业有限空间作业的特点，制定应急预案，
□是□否□不涉及
5.2并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备 和器材。
企业有限空间作业安全检查表
（说明：本表仅用于有限空间作业安全检查，应配合其他表格使用）
企业名称
（盖章）
企业主要负责人及电话
企业地址
安全管理负责人及电话
行业类型
□冶金□有色□建材□机械□轻工□纺织□烟草□商贸□其他：从业人数
有无重大危险源
Hale Waihona Puke 序号项目检查内容及要求
检查结果
检查意见
备注
1
制度 和规 程
1.1制定有限空间作业安全责任制度；
□是□否□不涉及
2
专项 安全 培训
2.1对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救
援人员进行专项安全培训
□是□否□不涉及
2.2安全培训应当有专门记录，并由参加培训的人员签字确认
□是□否□不涉及
3
辨识1
3.1对本企业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危
险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账
□是□否□不涉及
5.3有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员 应当掌握相关应急预案内容，定期进行演练，提高应急处置能力。
□是□否□不涉及
6
1
发包
管理
1
5.1工贸企业将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备
国家规定资质或者安全生产条件的承包方
□是□否□不涉及
5.2并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合冋中明确 各自的安全生产职责
□是□否□不涉及
4.3实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能存 在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
□是□否□不涉及
4.4现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
□是□否□不涉及
序号
项目
检查内容及要求
检查结果
检查意见
备注
4
i
t
i
作业
管理
i
i
4.5米取可靠的隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、 存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
□是□否□不涉及
1.2制定有限空间作业审批制度；
□是□否□不涉及
1.3制定有限空间作业现场安全管理制度；
□是□否□不涉及
1.4制定有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人
员制定安全培训教育制度；
□是□否□不涉及
1.5制定有限空间作业应急管理制度；
□是□否□不涉及
1.6制定有限空间作业安全操作规程
□是□否□不涉及
5.3工贸企业应当对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进
行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改
□是□否□不涉及
7
其他 事项
检查人员签名：
□是□否□不涉及
3.2及时更新有限空间管理台账
□是□否□不涉及
4
1
作业
1
管理
1
1
4.1有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害 因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本 企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
□是□否□不涉及
4.2明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责
4.6设置明显的安全警示标志和警示说明；
□是□否□不涉及
4.7应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。检测指标包括 氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害 气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。
□是□否□不涉及
4.8进行检测时，应当记录检测的时间、 地点、气体种类、浓度等信息。 佥测记录经检测人员签字后存档。
□是□否□不涉及
4.9应当根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人
员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，并教育监督 作业人员正确佩戴与使用。
□是□否□不涉及
5
应急 救援
5.1应当根据本企业有限空间作业的特点，制定应急预案，
□是□否□不涉及
5.2并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备 和器材。
企业有限空间作业安全检查表
（说明：本表仅用于有限空间作业安全检查，应配合其他表格使用）
企业名称
（盖章）
企业主要负责人及电话
企业地址
安全管理负责人及电话
行业类型
□冶金□有色□建材□机械□轻工□纺织□烟草□商贸□其他：从业人数
有无重大危险源
Hale Waihona Puke 序号项目检查内容及要求
检查结果
检查意见
备注
1
制度 和规 程
1.1制定有限空间作业安全责任制度；
□是□否□不涉及
2
专项 安全 培训
2.1对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救
援人员进行专项安全培训
□是□否□不涉及
2.2安全培训应当有专门记录，并由参加培训的人员签字确认
□是□否□不涉及
3
辨识1
3.1对本企业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危
险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账
□是□否□不涉及
5.3有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员 应当掌握相关应急预案内容，定期进行演练，提高应急处置能力。
□是□否□不涉及
6
1
发包
管理
1
5.1工贸企业将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备
国家规定资质或者安全生产条件的承包方
□是□否□不涉及
5.2并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合冋中明确 各自的安全生产职责
□是□否□不涉及
4.3实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能存 在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
□是□否□不涉及
4.4现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
□是□否□不涉及
序号
项目
检查内容及要求
检查结果
检查意见
备注
4
i
t
i
作业
管理
i
i
4.5米取可靠的隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、 存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
□是□否□不涉及
1.2制定有限空间作业审批制度；
□是□否□不涉及
1.3制定有限空间作业现场安全管理制度；
□是□否□不涉及
1.4制定有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人
员制定安全培训教育制度；
□是□否□不涉及
1.5制定有限空间作业应急管理制度；
□是□否□不涉及
1.6制定有限空间作业安全操作规程
□是□否□不涉及
5.3工贸企业应当对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进
行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改
□是□否□不涉及
7
其他 事项
检查人员签名：
□是□否□不涉及
3.2及时更新有限空间管理台账
□是□否□不涉及
4
1
作业
1
管理
1
1
4.1有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害 因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本 企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
□是□否□不涉及
4.2明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责