内科问诊
神经内科问诊内容要点
神经内科问诊内容要点
1.症状描述：患者应详细描述症状，包括出现的频率、持续时间、疼痛感、疲劳程度等。
2.病史询问：询问患者是否有家族史、过去曾经患过什么疾病，是否吸烟、饮酒等习惯。
3.检查：问患者有没有做过相应的检查，如CT/MRI扫描、脑电图、神经磁共振等。
4.诊断：根据症状和患者的病史，医生应提供针对性的诊断并解释相关疾病的病因、危险因素、预后等。
5.治疗：可根据病情轻重及患者个体差异，选择不同的治疗方案，例如药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
6.预防：如何预防疾病的发生和复发，如何保持健康，如何改善生活方式等均应被讨论和建议。
内科实习问诊及体查要点
呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’ 2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3．体格检查（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
内科实习问诊及体查要点.docx
呼吸内科病历（ 4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）2．过去史、个人史、家庭史1．现病史检查。
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手（ 1）起病的时间及缓急。
（ 5）有无肝脾肿大。
术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类（ 2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症消化内科病历似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
1．现病史3．体格检查（ 3）咳痰：性质、 24 小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（ 1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对（ 1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血（ 4）咯血：量和颜色，持续时间。
流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静（ 5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
速度）。
脉曲张，有无肝臭。
（ 6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（ 2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周（ 2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男（ 7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、子乳房发育及睾丸萎缩。
2．过去史、个人史黄疸及情绪的关系。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性（ 3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食（ 4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
3．体格检查黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（ 5）肛门指检。
（ 1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（ 4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，心血管内科病历（ 2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是并注意便血与粪便的关系。
呼吸内科--问诊
四、一定要询问现病史五项
精神体力、饮食、大小便、睡眠、体重变 化，不要遗漏，以全面了解病人情况。
4.及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 如病情变化的时间、既往诊断、用药的名称、 剂量等。
病例一
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五、问诊语言要通俗易懂
1.避免使用医学术语，应通俗易懂；如“鼻子 出血”和“鼻衄”、“咳出来血”和“咯血”、 “铁锈色痰”和“痰像铁锈一样红”。
2.避免暗示性提问和逼问；如有没有消瘦？建 议“体重有没有变化？”或者“近期胖了还是 瘦了？”
3.避免重复提问；以免病人认为医生漫不经心， 降低病人对医生的信任度
问诊的技巧和方法：
如果不注意问诊的技巧和方法，很可 能得不到准确而详细的病史资料，导致漏 诊、误诊。
一、注意问诊的态度
问诊从礼节性交谈开始： 医生要先做自我介绍，并主动创造
宽松和谐的环境以解除病人的不安情绪， 尽量让患者平静、有条理的陈述病情经过， 让患者感到医生的亲切可信，有信心与医 生合作。 医生对病人必须有高度的同情心和 责任感，态度和蔼可亲、耐心体贴，禁忌 审问式询问病史。
二、抓住重点，条理分明
问诊一般由主诉开始，逐步进行有目的、 有层次、有顺序的询问；把主诉症状问深 问透，然后针对与鉴别诊断相关的阳性或 阴性症状询问。
例如，一主诉咯血的病人，应以咯血为问 诊重点，询问咯血发生的时间、出血的方 式（咯出/呕出？）颜色？次数？出血量？ 有无混和痰液或食物残渣？
Hale Waihona Puke 三、紧密围绕病情询问2023最新整理收集 do something
肾内科问诊思路试题及答案
肾内科问诊思路试题及答案一、概述肾内科作为医学专业的重要分支之一，主要负责研究和治疗与肾脏相关的疾病。
为了帮助医生更好地进行肾内科问诊和诊断，本文将提供一些常见的肾内科问诊思路试题及答案。
通过熟悉这些试题，医生可以更加全面和准确地了解患者的病情，为患者提供恰当的治疗方案。
二、试题及答案1. 病史询问(1) 患者性别、年龄、职业等基本信息答案：患者女性，年龄为47岁，是一名教师。
(2) 请描述患者主要症状答案：患者主要出现乏力、水肿和尿量减少等症状。
(3) 请问患者最近有没有尿液的异常颜色或者味道？答案：患者否认尿液异常颜色或者味道的情况。
2. 体格检查(1) 请描述患者的血压情况答案：患者血压为120/80 mmHg。
(2) 患者是否存在下肢水肿？答案：是的，患者存在明显的下肢水肿。
(3) 请问患者是否有腹部包块？答案：患者腹部无明显包块。
3. 实验室检查(1) 请描述患者的尿检结果答案：患者的尿检结果显示蛋白尿和红细胞尿。
(2) 请问患者的血常规是否正常？答案：患者的血常规显示轻度贫血。
(3) 请问患者有无肾功能指标异常？答案：是的，患者存在肾功能指标异常，肌酐水平升高。
4. 影像学检查(1) 请问患者是否做过肾脏超声检查？答案：是的，患者做过肾脏超声检查。
(2) 肾脏超声结果如何？答案：肾脏超声显示肾盂扩张和肾小球增大。
(3) 是否需要进行其他影像学检查？答案：根据患者的具体情况，可能需要进一步进行CT扫描或MRI 检查。
5. 诊断(1) 根据以上问诊和检查结果，您认为患者可能患有什么疾病？答案：根据以上问诊和检查结果，患者可能患有肾炎。
(2) 诊断的依据是什么？答案：诊断的依据是患者出现乏力、水肿，尿检显示蛋白尿和红细胞尿，肾功能指标异常，以及肾脏超声显示肾盂扩张和肾小球增大等。
三、结语通过以上题目及答案的讨论，我们可以看到肾内科问诊的重要性和方法。
医生在了解患者病史、进行体格检查、实验室检查和影像学检查时，需要全面考虑患者的症状与指标变化，并结合临床经验进行综合判断和诊断。
内科实习问诊及体查要点
呼吸内科病历1．现病史（1)起病的时间及缓急。
(2)咳嗽:性质，发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间.(3）咳痰:性质、２4小时数量、粘稠度、颜色及气味。
(4）咯血：量和颜色,持续时间。
（５）呼吸困难:性质、程度及出现的时间。
(６)胸痛:部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’2．过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史.３．体格检查(１)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸. (2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连；有无杵状指(趾)。
（3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音）.(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。
（5)有无肝脾肿大。
消化内科病历１．现病史(1）食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位,进展速度）．(２）腹痛:部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
(3)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度,与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色,和气味.(4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性.(6)大便：次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。
（7)有无发热、体重减轻等.2.过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史.3.体格检查(1）皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭．（2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
神经内科问诊流程模板
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了解患者的联系方式，以便后续沟通。
心内科问诊基本流程
心内科问诊基本流程英文回答：The basic process of a cardiology consultation involves several steps. First, the patient will be greeted by the receptionist and asked to fill out some paperwork,including medical history and insurance information. Then, the patient will be called into the examination room by a nurse or medical assistant.In the examination room, the nurse will take thepatient's vital signs, such as blood pressure, heart rate, and temperature. They may also ask the patient about any symptoms they are experiencing, such as chest pain or shortness of breath. This information will be documented and passed on to the cardiologist.Next, the cardiologist will come into the room and introduce themselves. They will review the patient's medical history and ask additional questions to gather moredetails about the patient's symptoms and overall health. It is important for the patient to be honest and open during this discussion, as it will help the cardiologist make an accurate diagnosis.After the discussion, the cardiologist will perform a physical examination. This may involve listening to the patient's heart and lungs with a stethoscope, checking for any abnormalities or irregularities. The cardiologist may also examine the patient's extremities for signs of poor circulation or swelling.Based on the information gathered from the patient's history, symptoms, and physical examination, thecardiologist may order additional tests. These tests can include blood work, electrocardiogram (ECG), echocardiogram, stress test, or cardiac catheterization. The specific tests ordered will depend on the patient's individual case andthe suspected diagnosis.Once the test results are available, the cardiologist will review them and make a diagnosis. They will thendiscuss the diagnosis with the patient, explaining the condition and potential treatment options. The cardiologist may also answer any questions or concerns the patient may have.In some cases, the cardiologist may refer the patient to another specialist for further evaluation or treatment. For example, if a patient is diagnosed with a congenital heart defect, they may be referred to a cardiothoracic surgeon for surgical intervention.Overall, the process of a cardiology consultation involves gathering information, conducting a physical examination, ordering tests, making a diagnosis, and discussing treatment options with the patient. It is important for the patient to actively participate in the consultation by providing accurate information and asking questions.中文回答：心内科问诊的基本流程包括几个步骤。
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五、系统回顾
1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、 声音嘶哑史；
2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；
3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下 肢水肿史；
4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；
慢性肺源性心脏病
慢性呼吸衰竭
支气管哮喘
肺结核
胸腔积液
肺脓肿
糖尿病
甲状腺机能亢进
其他科室实习常见疾病问诊要点
问诊用语规范
住院病历书写
住院病历书写内容
病程记录书写内容
其他专项病程记录书写内容
交（接）班记录
实习轮转科室住院病历书写注意事项•
门诊病历书写
初诊门诊病历书写内容
复诊门诊病历书写内容
参考书目
问诊内容
心脏瓣膜病（二狭、二闭、主狭、主闭）
心包炎
心肌病
高血压病
冠心病
常见心律失常
胃炎
急性胰腺炎
肝硬化
原发性肝癌
肝性脑病
肠结核或结核性腹膜炎
贫血（缺铁性、再生障碍性、溶血性） 白血病
血小板减少性紫癜
淋巴瘤
慢性肾小球肾炎
肾病综合症
肾盂肾炎
肾功能不全
肺炎（肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体） 支气管炎
慢性阻塞性肺病
3•伴皮肤黄染：常见于肝胆疾病等；
4•伴皮肤黏膜出血：常见于血液疾病等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1•消化系统疾病病史：慢性肝炎、肝硬化、消化性溃疡、出血性胃炎等；
2.血液病史，尤其影响凝血功能疾病；
3•药物服用史：非甾体类解热镇痛摇、抗凝药；
4•应激性事件：烧伤、大手术、脓毒症、心梗、脑血管病等。
1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时 间；
2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧 因素；
3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；
4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；
5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关 的阴性症状也应询问；
高血压病
1.主观症状和血压升高的程度可不一致，半数患者无明显症状，少数在发生心、脑、肾等器官并发 症时才发现血压升高。可有头痛、头晕、四肢麻木、心悸等；
2.有并发症者可有与心衰、心绞痛、脑血管意外等相关的症状；
3.部分并存糖尿病、肾脏疾病、下肢疼痛及跛行。
高血压者应询问发现日期、诱因、何时出现血压最高值、平素血压值、药物疗效及有关症状等
本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内 容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。
问诊内容
主要症状问诊要点
发热
疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）
水肿
呼吸困难
咳嗽与咳痰
咯血恶Βιβλιοθήκη 与呕吐呕血便血腹泻
黄疸
惊厥
意识障碍
少尿、多尿、血尿
休克
内科实习常见疾病问诊要点
心力衰竭
月经周期（（天）末次月经日期或绝经年龄
九、生育史：包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手 术产、计划生育状况。
十、家族史：包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄， 遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。
呕血
（一）针对呕血的问诊
1•排除口腔、鼻腔、支气管、肺部出血经吞咽后再呕血，与咯血鉴别；
6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗, 所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；
7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。
四、既往史
1.过去健康状况及患过的疾病；
2.传染病史及传染病接触史；
3.外伤及手术史；
4.预防接种史；
肺炎
（一）肺炎球菌肺炎
1.常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史；
2.多数有数日的上呼吸道感染的前驱症状；
3.起病多急骤，高热，寒战，体温通常在数小时内可升到39〜40'C，高峰在下午或傍晚；
临床技能学习速查手册之一
临床技能学习速查手册之一
问诊及病历书写
说明
问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，
特按照国家级规划教材第六版 《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临
床技能学习速查手册一问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。
常嗜好和麻醉药品、毒品等；
4.冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。
七、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。
八、月经史：包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有 无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。
记录格式:
初潮年龄
行经期（天）
9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异 常及神经状态的改变。
六、个人史
1.社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；
2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情 况及时间；
3.习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异
5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；
6.造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；
7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、 口干、闭经史；
8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、 骨折、关节脱位史；
2•呕血的诱因：有无饮食不节、进食粗糙坚硬、大量饮酒、毒物或特殊药物服用史等；
3•起病和病程：初发或复发、发作次数、每次起病情况和持续时间等；
4.呕血的量、颜色和性状：血块、鲜血、咖啡样等。
（二）伴随症状问诊
1.有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗、晕厥等，提示出血性休克；
2.伴上腹痛：常见于胃、十二指肠病变；
一、一般项目
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉 者及可靠程度。
二、主诉
指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入 院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。
三、现病史
指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。