MRI图像阅读原则与诊断报告书写指南
MRI诊断报告书写规范
MRI诊断报告书写规范一、颅脑与五官MRI诊断报告1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后信号变化等情况。
2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉的请况。
（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部MRI诊断报告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。
（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：（1）腮腺大小。
放射科诊断报告书写规范(含X、CT、MRI)
放射科诊断报告书写规范（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
MRI诊断报告书写技巧_笔记
《MRI诊断报告书写技巧》阅读札记目录一、MRI诊断报告概述 (2)1.1 MRI检查技术简介 (2)1.2 MRI诊断报告的重要性 (4)二、MRI诊断报告的基本结构 (5)2.1 病史采集 (5)2.2 体格检查 (7)2.3 MRI图像描述 (7)2.4 诊断结果 (9)2.5 建议与意见 (10)三、MRI图像描述技巧 (11)3.1 空间分辨率与对比度 (12)3.2 形态学描述 (13)3.3 功能性描述 (14)3.4 血管与血流成像 (15)3.5 T1加权与T2加权成像 (17)四、诊断结果书写技巧 (18)4.1 异常发现记录 (19)4.2 诊断结论 (21)4.3 临床意义解释 (22)4.4 鉴别诊断提示 (22)五、建议与意见撰写技巧 (23)5.1 治疗建议 (25)5.2 进一步检查建议 (26)5.3 随访计划 (27)六、MRI诊断报告的规范与格式 (28)6.1 报告的完整性 (29)6.2 语言与术语规范 (30)6.3 报告的格式要求 (32)七、案例分析 (33)7.1 脑部疾病案例 (34)7.2 肌肉骨骼系统案例 (35)7.3 肿瘤案例 (36)八、总结与展望 (37)8.1 阅读札记总结 (38)8.2 MRI诊断报告书写的发展趋势 (39)一、MRI诊断报告概述MRI诊断报告是医学影像学领域中的重要组成部分，它详细记录了患者进行MRI检查后所得到的图像信息以及医生的诊断意见。
这份报告对于医生制定治疗方案、评估病情进展以及进行学术研究都具有至关重要的作用。
为了确保MRI诊断报告的质量和准确性，医生在书写过程中需要遵循一定的规范和标准。
报告应使用规范的术语和缩写，避免使用模糊不清或容易产生歧义的表达方式；同时，报告还应包含足够的诊断依据，以便医生和其他医疗人员能够更好地理解和应用报告内容。
随着医学技术的不断发展和进步，MRI诊断报告的书写也面临着新的挑战和机遇。
影像诊断报告书写4大基本原则
影像诊断报告书写4大基本原则影像诊断报告作为放射科向临床医生及患者输出的文字产品，应该向他们传达尽可能准确的信息，并给予临床医生适当指引。
那么，影像诊断报告书写有哪些原则呢？来源：放射科那点事儿1、报告书写前的准备工作我们的每一位影像科医师，在你要书写报告前，一定应该再次确定X线片或CT、MR片的质量是否合乎诊断要求，对于CT、MR片还应注意定位像、窗技术应用、照片连续性、扫描范围、扫描序列及各种伪影。
对于不符合质量要求的照片，原则上应该不予书写报告，以免造成严重误诊。
在保证照片质量合格的前提下，你一定要首先核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。
并且还要核对照片与病人申请单所要求检查的部位、项目是否一致相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。
申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。
若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书。
确定以上项目无误后，方可在进行观察和书写。
2、观察图像和书写报告这是我们书写的第一步，首先应该详细观察每一幅照片，包括CT、MR照片上的每一幅图像，这是要作出合理而正确诊断的重要保证。
要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。
此外还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊、误诊和漏诊。
当你在照片上发现了明显病变时，有时我们诊断医师常常满足这一发现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。
例如，发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。
在书写过程中，要按一定的顺序写，书写时要使用学术语，要语句通畅、逻辑性强，诊断报告书完并打印后不能涂改。
一定要注意认真核对诊断报告书上的一般项目（包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等）。
3、合理准确的影像描述描述”是对基本病变影像学表现的记录，是形成正确“印象”或“诊断”的基础，应注意全面细致的书写。
医学影像学诊断报告书写规范
影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。
从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。
因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下 5 项：1．一股资料，普通是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、 CT 号、 MRI 号、DSA 号、 X 片序号、检查日期、报告日期等等。
2．检查名称3．医学影像学表现。
如 X 线检查所见、 CT 检查所见、 MRI 检查所见、 DSA 检查所见等。
4．印象或者诊断意见。
5．书写报告与审核报告医师签名。
1 ．普通资料：能精简地概括识别病员的标志。
2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT 扫描等。
3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。
③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征兆、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。
④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等。
4 ．印象：即诊断意见或者结论。
应按照以下原则书写：①对于判断为正常或者诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部份要留有余地。
如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或者各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或者辅加做MRI 其它序列检查等等。
影像科诊断报告书写规范
影像科诊断报告书写规范安徽省立医院影像科诊断报告书写规范一、诊断报告书写常规（一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
（二）规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。
1、一股资料，往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT 号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。
如X线、CT MRI和DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
MRI颅脑血管（阅片内容与报告书写规范）
MRI颅脑血管（阅片内容与报告书写规范）MRI: 特殊检查颅内血管两侧颈内动脉显示正常的走行和管径，且对称排列。
颅内动脉虹吸段正常，无移位或外部压迫。
腔内信号强度均匀。
海绵窦结构如常，信号无异常。
大脑中动脉通常由每侧颈内动脉发出且形成正常的岛袢。
无局部的血管狭窄或扩张。
管腔显示均匀的信号强度。
血管走形柔和，无受压移位，无瘤样扩张和狭窄，血管粗细适中，无串珠样改变。
大脑前动脉无狭窄及移位征象。
前交通动脉和后交通动脉形态如常，长度无异常，无动脉瘤样形态和结构，无狭窄，腔内信号均匀，无内膜增厚。
椎-基底动脉位置如常，无扭曲和延长，无扩张和狭窄，管腔信号均匀。
两侧大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉等走形与分布均无异常，血管粗细适度，无狭窄和动脉瘤样扩张。
颅内的其他部位无异常。
三维图像显示，无论从哪个方向观察均未见异常改变。
印象颅脑血管系统MRA显示正常。
阅片内容与流程颈内动脉* 颅外的部分* 虹吸段* 颅内的部分大脑中动脉* M1 、M2 和M3大脑前动脉* 位置（无移位）* 走行* 管径（对称）* 信号特征（均匀的管腔内信号，无充盈缺损）* 轮廓（平滑的，无局部或串珠样狭窄）* 无局限性突出（特别是近侧或水平段）基底动脉* 位置* 走行（无过度的扭曲，脑干无受压）* 管径（没有全部或局部的腔的扩张）* 信号特征（均匀的管腔内信号，没有充盈缺损）* 轮廓（平滑的）大脑后动脉* 位置* 对称* 走行* 管径（对称）* 信号特征* 无过度的扭曲* 无局部扩张，特别是在近段前交通动脉和后交通动脉* 存在* 走行* 管径* 信号特征静脉* 无动静脉交通颅内（图像显示）* 无异常颅内静脉颅内静脉磁共振成像，上矢状窦、下矢状窦、直窦和乙状窦均显示良好。
静脉窦连续性好，形态与位置如常，窦内信号均匀，未见血栓信号。
相引流的诸条静脉显示良好，走行如常，无闭塞或缺如，特别是大脑大静脉显示很清楚。
两侧横窦略有不对称，属生理性表现。
CT、MRI报告书写规范
避免仅从图像作诊断，忽略临床情况和非重点图像是
影像诊断犯错误的根源
2021年5月20日9时56分
34
✓ 对比来自于影像检查前：饮水、碘水、阴道堵塞等 ✓ 对比来自影像检查中：对比剂使用、能谱成像、图像重建等 ✓ 对比来自图像观察窗技术的应用：窗宽、窗位的调节 ✓ 对比来自观察的图像后处理、观察习惯
肿瘤等 （脑干为例） ② 病变处的阶段：肿瘤病变的TNM分期、创伤、脑出
血、脑梗死等 （直肠癌为例） ③ 实验检查指标的重要性
明确病变的性质
左侧海绵状血管瘤
脑桥中央髓鞘溶解症（CPM） 脑桥左侧部梗死
头昏伴言语不清20小时，在脑桥 水平的梗塞通常靠近中央，且很 早就可见明确的边界，因为基底 动脉的分支呈矢状走行，不越过 中线
均有重症胰腺炎后 最后一患者引流后血肿明显好转
组织器官交界处
75/M ，超声发现腹腔内肿块 高血压4年，控制较差
组织器官交界区：紧密程度、血液供应等
左侧卵巢纤维瘤 与浆膜下子宫肌瘤鉴别？
✓3）病变定量：确定病变量的参数
① 病变的大小、多少 ② 病变累及解剖结构的范围 ③ 病变CT值、信号强度及病变的强化程度和方式（ 肝细胞性肝癌、胆管细胞癌、垂体瘤、乳腺癌等等） ④ 随访CT、MRI检查：病变量的变化
2） 常规序列：FLAIR→T1WI→T2WI→DWI：CVD
→SAG或CORO：占位性病变：病变空间关系
2） ① 脑有无病变；② 病变性质（结合平扫及增强多序 列分析）；③ 鼻窦、乳突、鼻咽有无异常
CT、MRI图像分析
Zzzzzd
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4.4 肾上腺 ....................................................................... 32 4.4.1 阅片内容与流程 ........................................................... 33 4.4.2 重要的测量数据 ........................................................... 34
2.3 内耳道、颞骨岩部 .............................................................. 7 2.3.1 阅片内容与流程 ............................................................ 7 2.3.2 重要的测量数据 ............................................................ 9
4.5 女性盆腔 ..................................................................... 35 4.5.1 阅片内容与流程 ........................................................... 35 4.5.2 重要的测量数据 ........................................................... 36
2.2 垂体 .......................................................................... 5 2.2.1 阅片内容与流程 ............................................................ 5 2.2.2 重要的测量数据 ............................................................ 6
4.6 男性盆腔 ..................................................................... 38 4.6.1 阅片内容与流程 ........................................................... 38 4.6.2 重要的测量数据 ........................................................... 39
2010 – 09 – 22 发布
2010 – 10 – 10 实施
河北省质量技术监督局 发 布
DB13/ T 1283.3—2010
目次
前言 ................................................................................ IV 引言 ................................................................................. V 1 范围 .............................................................................. 1 2 头部及颈部 ........................................................................ 1
2.4 眼眶 .......................................................................... 9 2.4.1 阅片内容与流程 ........................................................... 10 2.4.2 重要的测量数据 ........................................................... 11
ICS 11.040 C 43
DB13
河北省地方标准
DB13/T 1283.3—2010
医学影像学诊疗技术标准 第 3 部分：MRI 图像阅读原则与诊断报告书写指南
Technical standard for diagnoses and therapy of medical imaging -
Part 3: Reading principle and guidelines on writing report in MRI
I
DB13/ T 1283.3—2010
4.3 肾 ........................................................................... 30 4.3.1 阅片内容与流程 ........................................................... 30 4.3.2 重要的测量数据 ........................................................... 31
5.3 腰椎 ......................................................................... 47 5.3.1 阅片内容与流程 ........................................................... 47 5.3.2 重要的测量数据 ........................................................... 49
5 脊柱 ............................................................................. 42
5.1 颈椎 ......................................................................... 42 5.1.1 阅片内容与流程 ........................................................... 42 5.1.2 重要的测量数据 ........................................................... 43
4.7 睾丸 ......................................................................... 41 4.7.1 阅片内容与流程 ........................................................... 41 4.7.2 重要的测量数据 ........................................................... 42
2.6 颈部软组织 ................................................................... 14 2.6.1 阅片内容与流程 ........................................................... 15 2.6.2 重要的测量数据 ........................................................... 16
2.5 鼻窦 ......................................................................... 12 2.5.1 阅片内容与流程 ........................................................... 12 2.5.2 重要的测量数据： ......................................................... 13
5.2 胸椎 ......................................................................... 45 5.2.1 阅片内容与流程 ........................................................... 45 5.2.2 重要的测量数据 ........................................................... 46
4 腹部 MRI.......................................................................... 22 4.1 上腹部器官 ................................................................... 22 4.1.1 阅片内容与流程 ........................................................... 23 4.1.2 重要的测量数据 ........................................................... 24 4.2 肝脏 ......................................................................... 26 4.2.1 阅片内容与流程 ........................................................... 26 4.2.2 重要的测量数据 ........................................................... 27