支气管肺泡灌洗术用于肺间质纤维化的临床研究
纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗重症肺部感染的临床分析
纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗重症肺部感染的临床分析发表时间：2019-12-11T10:22:24.353Z 来源：《世界复合医学》2019年8期作者：张颖[导读] 目的探讨纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗重症肺部感染的效果。
[摘要]目的探讨纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗重症肺部感染的效果。
方法选取2016年5月～2018年11月在我院治疗的126例重症肺部感染患者，按照随机数字表法分为对照组和实验组，每组均63例。
对照组患者给予常规治疗，实验组患者应用纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗，观察比较两组患者的治疗效果、临床症状消失时间、呼吸力学参数。
结果实验组患者的治疗总有效率为95.24%，明显高于对照组的80.96%，差异有统计学意义（P<0.05）。
实验组患者的肺部啰音消失时间、咳痰消失时间、咳嗽消失时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
实验组患者治疗后的肺顺应性、胸廓顺应性、总动态顺应性均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论针对重症肺部感染患者应用纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗可提高治疗效果，改善临床症状及呼吸力学参数，促进患者康复，值得推广应用。
[关键词]纤维支气管镜;支气管肺泡灌洗;重症肺部感染[Abstract] Objective To investigate the effect of bronchoalveolar lavage (BAL) in the treatment of severe pulmonary infection. Methods 126 patients with severe pulmonary infection who were treated in our hospital from May 2016 to November 2018 were divided into control group and experimental group according to the method of random number table, 63 cases in each group. The patients in the experimental group were treated with bronchoalveolar lavage under fiberbronchoscope. The therapeutic effect, the time of clinical symptoms disappearance and the parameters of respiratory mechanics were observed and compared. Results the total effective rate of the experimental group was 95.24%, which was significantly higher than that of the control group (80.96%) (P < 0.05). The disappearance time of lung rale, expectoration and cough in the experimental group were shorter than that in the control group (P < 0.05). The lung compliance, thorax compliance and total dynamic compliance of the experimental group were significantly higher than those of the control group (P < 0.05). Conclusion bronchoalveolar lavage under fiberbronchoscope can improve the therapeutic effect, improve the clinical symptoms and respiratory mechanics parameters, and promote the recovery of patients with severe pulmonary infection, which is worth popularizing.[Key words] fiberbronchoscope; bronchoalveolar lavage; severe pulmonary infection肺部感染是指肺間质和肺泡腔、终末气道的肺实质性炎症，临床表现包括咳嗽、呼吸困难、体温改变等，重症肺部感染患者病情危重，气道保护功能下降，无力排痰，可出现气道梗阻、肺不张等情况[1-3]。
肺部影像、肺功能、支气管肺泡灌洗对特发性肺间质纤维化的诊断价值
下 降 ， Ｅ ／Ｖ Ｆ ＶＩ Ｃ正 常或增 加 。 Ｆ 阻塞 性通 气功能 障碍 ２ 例 。 现为 Ｔ Ｌ正常 ， Ｅ ／Ｖ 表 Ｃ Ｆ ＶＩ Ｃ下 降。 Ｆ 混合性 通气 功 能 障碍 ３ ， 例 表现为 Ｔ Ｌ下 降 ， Ｅ Ｉ Ｃ Ｃ Ｆ Ｖ ／ Ｖ下 降 。 功 Ｆ 肺
（ 上 页） 接
Ｐ ＣＣ ＶＤ， ｔｂ ｒ ２ ０ Ｖｏ １ ＮＯ．０ Ｊ Ｐ Ｏｃｏ ｅ ０ ７， ｌ ５， １
能正常 １ 。 例 ２３ 支 气 管 肺 泡 灌 洗 结 果 ．
（ 收稿 日期 ： ０ ７ ０ — ０修 回 日期 ： ０ ７ １ — ０） ２０－９ １ ２０—０ １
小脑血肿 清 除术使 患者 生命 得 以挽救 。 微 创 术治 疗 小脑 出血 创 伤小 、 效 好 、 用 低 ， 疗 费
维普资讯
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但 要求 大家 加强 解剖 知识 的学 习 ， 高手 术成 功率 。 提
参 考 文 献
力 增 高 加 重 了幕 下 压 力 ， 病 情 雪 上 加 霜 ， 纯 采 取 使 单
一
个 部 位 手 术 难 以 达 到 预 期 效 果 ，只 有 尽 早 采 用 血
１ 胡 长 林 ， 涌 涛 ， 志 超 ， 编 ． 内 血 肿 清 除 术 规 范 吕 李 主 颅
Ｉ２方 法 ．
作 者 单 位 ： １０ ０ 内 蒙古 包 头 市 包 钢 集 团第 三 职 工 医 院 ０４ １
２２ 肺 功 能 的 结 果 ． 本组 ２ ０例 肺 功 能 检 查 中 小 气 道 功 能 异 常 者 ｌ ４ 例 均 为 限质性 通 气 功 能障 碍 。表现 为肺 活量 （ Ｃ Ｔ Ｌ）
者 ｌ ７例 ， 改 变为 ： 双肺透 过度 降低 ， 磨玻 璃样 其 ① 呈
支气管肺泡灌洗术
通过灌洗液的细胞计数、炎症指标和生物标志物检测，有助于评估肺 部疾病的病情和预后。
清除呼吸道分泌物
对于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等慢性呼吸道疾病，支气管肺泡 灌洗术可以清除呼吸道内的痰液和分泌物，改善通气功能。
操作过程
术前准备
术后处理
患者需要进行必要的检查和评估，确 定适应症和禁忌症，签署知情同意书 。
免反复操作。
气胸
灌洗过程中可能导致肺 泡破裂，引起气胸，需 密切观察患者呼吸情况
，及时处理。
过敏反应
部分患者可能对灌洗液 中的药物或成分产生过 敏反应，需提前进行过
敏试验。
预防措施
01
02
03
04
无菌操作
灌洗过程中严格遵守无菌操作 规程，减少感染风险。
控制灌洗压力
避免过高的灌洗压力，以减少 对支气管黏膜的损伤。
灌洗术后需要对灌洗液进行实验室检 查，并根据检查结果进行相应的治疗 和随访。
操作过程
在支气管镜的引导下，将灌洗导管插 入到肺段或亚段支气管内，注入生理 盐水，然后负压吸引回收灌洗液。
02 支气管肺泡灌洗术的优点与局限性
优点
诊断价值高
安全性高
通过支气管肺泡灌洗术可以获取肺泡表面 活性物质，对于诊断肺泡蛋白沉积症、肺 泡微石症等具有较高的诊断价值。
灌洗设备的升级
研发更先进的灌洗设备， 提高灌洗效率，减少操作 时间。
应用拓展
适应症的扩大
探索支气管肺泡灌洗术在 更多疾病领域的应用，如 肺部感染、肺结节等。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制 定个性化的灌洗方案，以 提高治疗效果。
联合治疗
将支气管肺泡灌洗术与其 他治疗方法结合，如药物 治疗、物理治疗等，以提 高综合治疗效果。
支气管肺泡灌洗技术及其临床应用
支气管肺泡灌洗技术及其临床应用支气管肺泡灌洗（bron choalveolar lavage, BAL ）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。
BAL不同于以获取大气道来源的样本进行病原学和肿瘤细胞学检查而采用少量液体（10〜30 ml）进行的支气管冲洗，也不同于治疗性灌洗，如采用少量液体进行的支气管冲洗，以移出支气管哮喘、支气管扩张等患者气道内的黏稠分泌物采用大量液体（10〜30 L）进行的全肺灌洗技术，以治疗肺泡蛋白沉积症。
自从20世纪70年代开始应用BAL研究肺脏疾病局部的免疫反应和炎症机制以来，无论是BAL的操作技术，还是支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF的检测手段、检测项目及其应用范围都有了长足的进步。
许多国家的医学团体包括我国还先后制定并发表了指南性意见，规范了BAL的技术操作及BALF实验室处理过程，使其结果更加标准可靠，从而进一步促进了BAL的发展和应用，使其作为研究肺脏疾病的一种检查手段得到了广泛的认可。
最新发布的关于结节病和特发性肺纤维化（idiopathic pulmo nary fibrosis, IPF ）的诊断和治疗的国际性联合声明也将BAL推荐为常规诊断手段。
第一节支气管肺泡灌洗的应用指征因为相对无创，没有明显的并发症，病人容易耐受，所以BAL目前已经成为肺活检的替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺疾病的临床诊断、疗效判断、预后的评价以及病理和发病机制的研究。
临床上，BAL检查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和肿瘤性原因引起的弥漫性实质性肺疾病（diffuse pare nchyma lung disease, DPLD或间质性肺疾病（in terstitial lu ng disease, ILD ）的诊断和鉴别诊断（表15-1 ）。
纤支镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染的临床观察-海南医学
重症肺部感染是呼吸系统常见的严重疾病， 患者 预后较差， 早期、 准确的诊断和合理的治疗方法对改 善患者预后具有十分重要的意义 [1]。经静脉应用敏 感抗生素是其常规治疗方法， 患者治疗时间长， 总治 疗有效率不高。纤维支气管镜肺泡灌洗是近年来应 用于临床的一种新方法， 不但可以通过灌洗液进行疾 病的诊断， 也可以局部应用药物进行治疗[2]。本研究 中， 笔者通过对照研究， 探讨纤支镜肺泡灌洗治疗重 症肺部感染的临床应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2009 年 1 月至 2011 年 12 月间我院呼吸科及重症监护室诊治的重症肺部感染
Clinical observation of bronchoscopy lavage in the treatment of severe pulmonary infection. SUN Hua. Department of Respiratory Medicine, People's Hospital of Wuxi City Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi 214023, Jiangsu, CHINA 【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of bronchoscopy lavage in the treatment of severe pulmonary infection. Methods Sixty patients with severe pulmonary infection were randomly divided into two groups. The control group underwent conventional treatment, while the observation group underwent bronchoscopy lavage on the basis of the conventional treatment. The clinical effect, average time for using antibiotics, time for the disappearance of cough and expectoration, the fundamental absorption time of pulmonary inflammation, and length of hospital stay were compared between the two groups. Results In the observation group, there 11 cases cured, 17 cases effective, with the the total effective rate of 93.33%. In the control group, there were 8 cases cured, 13 cases effective, with the total effective rate of 73.33%. The total effective rate of the observation group were significantly higher than that in the control group ( χ 2=4.3200, P=0.0377). The average time for using antibiotics, time for the disappearance of cough and expectoration, the fundamental absorption time of pulmonary inflammation, and the length of hospital stay were significantly shorter in the observation group than the control group (P<0.01). Conclusion 【Key words】 Bronchoscopy; Lavage; Pulmonary infection; Severe; Treatment In the treatment of severe pulmonary infection, bronchoscopy lavage can improve the efficacy of treatment and has high clinical value.
肺泡灌洗术与纤维支气管镜在肺不张诊治中应用价值
行 纤 维 支气 管 镜 前 患 者 需要 禁 食 ４ ～ ６ ｈ ，防 止 反 流 误 吸 保 证 操 作 安 全 。麻 醉 前 给 予 患 者 高 浓 度 吸 氧 ，使 患者 的血 氧饱 和度达 到一 定程 度 ，防止操 作 检
作者 简介 ：武文娟 ，本科 ，主治 医师，Ｅ － ｍ ａ ｉ １ ：１ １ ８ ３ ７ ９ ５ ２ ０ １ ＠ ｑ ｑ ． ｃ ｏ ｍ 。
１ 资 料 与 方 法
１ ． １ 一 般 资料 选 取我 院 自２ ０ １ ３年 １ ０月 至 ２ ０ １ ４年 １ ０月 收 治
的８ Ｏ 例肺不张患者作为研究对象，全部患者均经 ｘ
线和 Ｃ Ｔ检查 均 确诊 为肺 不 张 ，并 签署 了关 于本次 试 验的知情权 同意书 ， 采取随机数字表法分为实验组和 对照组 ， 每组各 ４ ０ 例 。实 验组 患者 男 ２ ７ 例， 女１ ３ 例， 年龄在 ３ ５ 至７ ０ 岁， 平 均 年龄 为 （ ５ １ ． ５ ４ － ２ － ３ ） 岁 ，其 中右 肺 上 叶 不 张 １ ０例 ，右 肺 中叶 不 张 ７ ，右 肺 下 叶 不张 ４ 例 ，左肺 上 叶不 张 ｌ ０ 例 ，左 肺 下 叶 ９ 例 。对 照 组 中患 者 男 ２ ６ 例 ，女 １ ４例 ，年 龄 在 ３ ３ 至７ ４ 岁， 平 均年 龄为 （ ５ ２ ． １ 士２ ． ８ ） 岁， 其 中右肺 上 叶不 张 １ ０ 例， 有 肺 中 叶不 张 ７ ，右肺 下 叶不 张 ４例 ，左肺 上 叶不 张 １ ０ 例 ，左 肺 下 叶 ９例 。两 组 患 者 的 性别 、年 龄 及 病 程等一般资料无明显差异 ，具有可 比性。
安 全 性 、疗 程 短 等 优 势 。
【 关键 词 】 肺 泡灌洗 术 ； 纤维支气管镜 ； 肺不张 ； 临床应 用价值 中图分类号 ：Ｒ ５ ６ ３ 文献标识码： Ｂ 文章编号 ：２ ０ ９ ５ — ５ ２ ０ ０（ ２ ０ １ ５） ０ ３ — ０ ６ ２ — ０ ２
支气管肺泡灌洗在肺部疾病中应用最新进展
㊃综 述㊃D O I 10 3760 c m a j i s s n 1673-436X 2018 22 015作者单位:443000三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院呼吸与危重症医学科通信作者:倪吉祥,E m a i l j x n e e 77@q qc o m 支气管肺泡灌洗在肺部疾病中应用最新进展胡学华 倪吉祥 赵天明 马远坤 李昭ʌ摘要ɔ 支气管肺泡灌洗是一种利用纤维支气管镜将生理盐水注入亚段肺,随即抽吸收集灌洗液,分析收集细胞及其他成分的方法㊂由于易操作㊁相对无创,且能为间质性肺病㊁肿瘤㊁感染等肺部疾病提供重要的诊断㊁治疗及预后判断价值,因而被广泛应用于临床㊂ʌ关键词ɔ 支气管肺泡灌洗;肺部疾病;诊断基金项目:国家自然科学基金(81200052);湖北省教育厅科研项目(D 20171201)R e s e a r c h p r o g r e s si n a p p l i c a t i o n o f b r o n c h o a l v e o l a rl a v a g ei n p u l m o n a r y di s e a s e s H u X u e h u a N i J i x i a n g Z h a o T i a n m i n g M a Y u a n k u n L i Z h a o D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e P e o p l e 's H o s p i t a lo f T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y t h e F i r s tP e o p l e 's H o s p i t a lo f Y i c h a n g Y i c h a n g 443000 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r N i J i x i a n g E m a i l j x n e e 77@q qc o m ʌA b s t r a c t ɔ B r o n c h o a l v e o l a r l a v a g e i sam e t h o do f i n j e c t i n g n o r m a l s a l i n e i n t oas u b s e g m e n t a l l u n gu s i n g af i b e r o p t i c b r o n c h o s c o p e a n dt h e n c o l l e c t i n g t h el a v a g ef l u i dt o a n a l yz et h ec e l l sa n d o t h e r c o m p o n e n t s S i n c ei t i se a s y t oo p e r a t e r e l a t i v e l y n o n -i n v a s i v e a n dc a n p r o v i d ei m p o r t a n td i a gn o s t i c t h e r a p e u t i c a n d p r o g n o s t i c v a l u e f o r p u l m o n a r y d i s e a s e s s u c ha s i n t e r s t i t i a l l u n g di s e a s e t u m o r i n f e c t i o n i t i sw i d e l y u s e d i n c l i n i c a l pr a c t i c e ʌK e y wo r d s ɔ B r o n c h o a l v e o l a r l a v a g e P u l m o n a r y d i s e a s e D i a g n o s i s F u n d p r o g r a m N a t i o n a lN a t u r a l S c i e n c eF o u n d a t i o no fC h i n a 81200052 R e s e a r c hP r o j e c t o fH u b e i P r o v i n c i a l E d u c a t i o nD e pa r t m e n t D 20171201 支气管肺泡灌洗(b r o nc h o a l v e o l a r l a v a ge ,B A L )最早由R e y n o l d s 和N e w b a l l 于1974年应用并推广㊂经过数十年发展,随着科学技术及临床检验技术不断提高,支气管肺泡灌洗液(b r o n c h o a l v e o l a r l a v a g ef l u i d ,B A L F )已从常规的细胞学检测拓展到细胞亚群㊁蛋白组学及免疫学㊁酶学㊁生物信息学等方面㊂在间质性肺病㊁肺部肿瘤㊁感染及一些少见疾病中都体现出重要的诊疗价值㊂本文就近年B A L 在肺部疾病中的应用进展情况作一综述㊂1 间质性肺疾病1 1 特发性肺纤维化(i d i o p a t h i c p u l m o n a r y fi b r o s i s ,I P F ) 研究表明,固有免疫细胞如巨噬细胞等在肺纤维化的发展中起着至关重要的作用,这可能与某些特定基因的缺失有关[1]㊂在I P F 患者B A L F 中,巨噬细胞及中性粒细胞增多为主要趋势㊂中性粒细胞显著增高可提示I P F 处于急性加重期[2]㊂中性粒细胞及嗜酸粒细胞增多预示患者对激素敏感性较差,预后差;反之,淋巴细胞增多提示对激素敏感,预后相对较好[3]㊂随着诊疗技术不断发展,B A L F已从单独的细胞学扩展到蛋白组学㊁酶学甚至生物信息学㊂虽然I P F 发病机制仍未明确,但已有的研究表明,氧化应激和基质金属蛋白酶的激活等诱导的肺上皮细胞损伤与肺纤维化密切相关㊂氧化应激指反应性氧化物生成和抗氧化防御体系之间的失衡而导致组织损伤的一种状态㊂越来越多的研究表明氧化应激在I P F 中起到重要作用[4]㊂既往已发现I P F 患者B A L F 中多种氧化应激相关蛋白和酶如蛋白质羰基化合物㊁还原型谷胱甘肽等较正常对照组升高或降低[5]㊂C a r l e o 等[6]对家族性和散发性I P F 患者B A L F进行了蛋白组学分析,发现在散发性I P F 患者B A L F 中部分参与氧化应激的蛋白如异柠檬酸脱氢酶㊁过氧化物酶蛋白1㊁抗凝血酶Ⅲ㊁补体因子B 上调㊂F u ji s h i m a 等[7]研究发现患者B A L F 中基质金属蛋白酶7增高可能与I P F 处于活动期相关㊂L e e 等[8]的研究表明在急性加重期I P F 患者的B A L F 中胃蛋白酶明显增多㊂在不断的探索中,一些蛋白标志物已得到临床甚至指南的认可㊂日本呼吸病学会在2011年的I P F 诊治指南中已将涎液化糖链抗原6等指标增高视为诊断标准之一㊂而朱晨等[9]通过检测I P F 患者B A L F 中涎液化糖链抗原6水平及相关临床指标,指出涎液化糖链抗原6水平可能与I P F 患者疾病活动性及病情严重程度密切相关㊂㊃7471㊃国际呼吸杂志2018年11月第38卷第22期 I n t JR e s pi r ,N o v e m b e r 2018,V o l .38,N o .22Copyright ©博看网. All Rights Reserved.B a r g a g l i等[10]对44例I P F患者B A L F中微量元素进行对比检测,发现I P F患者B A L F中铁含量较高,而锰和锌含量较其他肺间质病低㊂其浓度变化可能与氧化应激反应有关㊂进一步研究表明,I P F患者B A L F中微量元素的组成似乎与其他间质性肺病患者存在不同的特异性分布,因此具有成为I P F生物标志物的潜能[11]㊂遗传及生物信息学的研究表明,多种微小核糖核酸(m i c r o R N A,m i R N A)与肺纤维化,特别是I P F的诊断及预后呈正相关或负相关[12]㊂程剑剑等[13]检测32例老年I P F患者B A L F中m i R-30a表达水平,发现其表达较对照组显著降低,而其靶基因T A B3高表达㊂既往的研究多基于动物模型或患者血清,而M o l i n a-P i n e l o等[14]研究发现血浆与支气管肺泡细胞学之间的m i R N A表达特征可能缺乏关联㊂因此,除了血样本m i R N A的检测,B A L F中m i R N A表达检测可能为I P F的诊断预后和发病机制提供新的思路㊂近年的研究发现宿主-微生物相互作用也在I P F中发挥重要作用[15]㊂虽然K i t s i o s等[16]并未在I P F患者肺组织中检测到细菌D N A,但其他的研究显示I P F患者B A L F中可发现大量的普雷沃菌属㊁韦荣球菌属㊁埃希菌属,且细菌的总负荷与I P F患者疾病进展的风险密切相关[15,17]㊂进一步研究表明,在I P F患者风险㊁肺部微生物多样性㊁宿主防御体系及疾病进展间可能存在复杂的联系[18]㊂12结节病 B A L F中淋巴细胞亚群检测对结节病诊断有重要价值㊂以往的研究显示,结节病患者B A L F中C D8百分比无明显改变,但C D4可显著增高,使C D4+/C D8+比值显著增高,当大于4时可高度怀疑结节病可能,而经药物治疗干预的患者其比值可出现下降㊂相反,在其他一些疾病特别是过敏性肺泡炎中,其比值呈显著下降趋势[19]㊂丁艳苓等[20]对72例结节病患者B A L F中的中性粒细胞检测并进行长达数年的随访,发现中性粒细胞较多的患者纤维化相对较重,对激素不敏感,且复发率更高㊂N a u m n i k 等[21]研究表明结节病患者B A L F中骨保护素表达降低,而其配体核转录因子κB的可溶性受体激活剂以及I L-18表达升高,可能在结节病患者临床病情评估中发挥作用㊂13肺泡蛋白沉积症(p u l m o n a r y a l v e o l a r p r o t e i n o s i s, P A P) P A P患者的B A L F具有高度的特异性,呈乳白色牛奶样液体,静置可出现沉淀,有确诊价值㊂B A L在P A P 的治疗中也发挥着重要作用,单侧及双侧的B A L治疗均可缓解P A P患者的病情[22]㊂近年来,全肺灌洗已成为治疗P A P的经典方法,有效率在70%以上,但须麻醉后采取双腔气管插管操作,有造成气胸㊁胸腔积液等风险[23]㊂而全肺灌洗联合注射或吸入粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(g r a n u l o c y t e-m a c r o p h a g e c o l o n y-s t i m u l a t i n g f a c t o r,GM-C S F)序贯治疗可提高治疗效率,特别是对于严重的P A P 患者[24-25]㊂D a v i s等[26]尝试了在局部麻醉下分段灌洗,以探索一种同样效能且更加安全㊁便捷的治疗方式㊂B o n e l l a 等[27]发现P A P患者B A L F中Y K L-40较对照组明显增高,且在不同的病情分层中呈现不同的表达水平,可能对P A P患者病情预后评估有一定价值㊂2肺部肿瘤性疾病21肿瘤细胞学检查纤维支气管镜检查在肺癌早期诊断中发挥着重要的作用,主要包括刷检㊁经支气管镜肺活检术㊁支气管镜超声引导下经支气管针吸活检术以及B A L检查㊂相对前三者,B A L在一些肺癌特别是周围型肺癌中有其独特优势,既可冲洗到更远端的支气管和肺泡而取到刷检无法取到的细胞学标本,又较活检操作简便且安全性高,被称为 液相活检 ㊂近年来多项研究表明B A L在早期肺癌诊断的敏感度较高(355%~838%),且特异度高(7816%~100%),通过改良或依据不同的镜下表现特点采取不同的联合方法,可使检出率明显增高(8462%~ 9383%)[28-29]㊂然而在B e z e l等[30]纳入的260例周围型肺癌患者的回顾性研究中,B A L对周围型肺癌的敏感度及诊断率仅为29%和46%,且未行B A L的情况下,通过刷检㊁镊取和洗涤等检查后,仅1%的患者被漏诊,但作者强调,在某些情况下,如因纵隔/肺门淋巴结肿大㊁支气管征象存在时,B A L对恶性肿瘤诊断的真阳性率可显著增加㊂当然,研究结果可受多种因素影响,如收集标本的方案㊁试剂等不同㊂尽管近年来对B A L收集处理原则已形成广泛的共识,但仍有不断完善之处㊂近期B o l l m a n n等[31]的研究展现了支气管镜尺寸和标本收集方案对B A L F细胞分析结果的影响,作者强调了进一步标准化收集方案的重要性,以便更有意义地去比较B A L F分析结果㊂22非肿瘤细胞学除了细胞学诊断,包括蛋白组学㊁表观遗传标记㊁突变基因等在内的分子生物标志物也在肺癌的诊断中发挥着越来越重要的作用㊂虽然检测患者血清肿瘤标记物如癌胚抗原㊁神经特异性烯醇化酶等已广泛应用于临床,但仍未发现敏感度及特异度均高的血清标记物应用于临床㊂有研究表明,检测原发病灶标本的标记物,其敏感度可能高于血清检测[32]㊂同样在近期另一项研究中,作者对比研究了非小细胞肺癌(n o n-s m a l l c e l l l u n g c a n c e r,N S C L C)患者肿瘤部位㊁非肿瘤部位B A L F,以及N S C L C患者和健康对照组血清中I L-35的表达㊂结果表明,N S C L C患者肿瘤部位B A L F中I L-35表达显著高于非肿瘤部位B A L F,而N S C L C患者和健康对照组血清中I L-35表达差异无统计学意义[33]㊂以上研究可能提示B A L F中某些蛋白的检测可能成为独立于血清检测的另一条诊断途径㊂U r i b a r r i等[34]运用质谱分析鉴定出32种差异蛋白,其中10种经免疫测定进一步确认具有较高的敏感度和特异度(分别为95%和81%),需要特别指出的是,其中的2个蛋白(谷胱甘肽硫转移酶P1和S TMN1)在鉴定肺癌的主要亚型中亦有一定潜力㊂随后C a r v a l h o等[35]对90例疑似肺癌的患者进行了B A L F中蛋白组学的分析,并进行了长达2年的随访,最终其中有2例仍可疑,39例无肺癌,49例确诊为肺癌㊂通过对照比较一共得出133种差异表达蛋白㊂既往文献表明这些蛋白涉及R N A调控㊁转运㊁翻译和细胞运动㊁高尔基体运输㊁细胞黏附等[36],进一步表明B A L F中蛋白组学差异可为肺㊃8471㊃国际呼吸杂志2018年11月第38卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2018,V o l.38,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.癌诊断提供宝贵价值㊂B A L F中蛋白组学的表达不仅局限在肺癌的诊断中,R o n g等[37]的研究表明,B A L F中H s p90-β表达增高不仅提示肺癌可能,更与肺癌的淋巴浸润和晚期淋巴结转移相关㊂M o n t i l l a等[38]研究了不同组织学类型肺癌患者B A L F中可溶性人白细胞抗原-G表达差异,发现其在肺癌,特别是转移性肺癌中表达水平存在显著差异,且其低表达可能预示卡氏评分低及预后差㊂而在N a u m n i k等[39]的一项研究中,N S C L C患者B A L F中可溶性受体激活剂的表达水平可能与患者的总生存期成反比,预示预后差㊂越来越多的研究表明,通过D N A甲基化的表观遗传变化在肿瘤发生中起重要作用㊂检测B A L F中S HO X2和R A S S F1A甲基化组合的诊断敏感度为810%,特异度为974%,明显高于肿瘤细胞学及血清癌胚抗原检测,可作为肺癌辅助诊断的潜在标志物[40]㊂细胞外囊泡(e x t r a c e l l u l a rv e s i c l e s,E V)是由生命体细胞所脱落的膜状球体,可包含多种生物活性分子如D N A㊁R N A及蛋白质㊂随着近年对E V的进一步研究,发现肿瘤来源的E V及其衍生的D N A具有作为癌症检测生物标志物的潜在实用价值[41]㊂相对样本中细胞游离D N A的不稳定性[42],E V D N A由于受双重脂质膜涂层的保护而更具稳定性[43]㊂相比血浆中E V D N A及循环肿瘤D N A,在N S C L C患者B A L F中E V D N A具有更高的敏感度和特异度,表明接近肿瘤原发灶的生物流体可能会更好地代表患者肿瘤的状态[44]㊂肺内肿瘤可能引起肺内微生物生态环境的改变㊂L e e 等[45]研究了肺癌患者及良性肿块组B A L F中797种细菌的差异,其中韦荣球菌属和巨球菌属在肺癌患者中显著增高,有作为生物标志物来预测肺癌的潜力㊂3肺部感染性疾病对于肺部感染性疾病,通过取B A L F后检测细胞学㊁微生物学㊁蛋白及生物活性介质,对细菌㊁真菌等的检出都有较大的意义㊂B A L F培养后细菌计数ȡ104C F U/m l或防污染计数ȡ103C F U/m l具有诊断价值[46]㊂B A L F中半乳甘露聚糖检测由于较高的敏感度及特异度,在侵袭性肺曲霉病的诊断价值越来越重要,联合一些炎症因子如血清五聚素3等,可进一步区分定植菌及假阳性结果[47]㊂2016年,美国传染病协会在曲霉病诊断和治疗的实践指南中指出,应将B A L F中半乳甘露聚糖检测列入侵袭性肺曲霉病的诊断标准中[48]㊂在肺结核诊断中,抗酸染色快速但染色检出率低,培养准确但耗时长,分子生物技术因其相对快速诊断的特性在肺结核诊断中越来越受重视㊂2010年,X p e r tM T B/R I F 技术被WHO批准用于结核分枝杆菌检测,该技术整合了P C R的操作过程,在快速㊁简便㊁精确地完成检测的同时也减少了污染的可能,且不受合并人类免疫缺陷病毒感染影响㊂L e等[49]研究发现以涂阴或少痰患者B A L F为样本采用X p e r tM T B/R I F及培养敏感度相似(分别为60%和667%)㊂李妍等[50]的研究进一步表明,B A L F样本的X p e r tM T B/R I F检测较痰样本或胸水样本阳性率更高(分别为659%㊁539%㊁164%),具有明显优势㊂同样在近期J a f a r i等[51]一项研究中,B A L F X p e r t可多检测出74%痰标本X p e r t未检测出的结核患者,然而,经以上方法联合后依然有10%左右的结核患者未被检出,而联合分子和免疫方法如B A L酶联免疫斑点检测(B A LE L I S P O T),可将肺结核诊断率提升至97%㊂因此,临床上怀疑肺结核的患者存在涂片持续阴性㊁无痰或取标本困难,但又需抗结核治疗时,B A L F的X p e r t或联合B A L酶联免疫斑点检测可为早期快速诊断及鉴别诊断提供重要价值㊂细菌性肺炎的抗生素合理使用在临床上仍是一个挑战,为了达到理想的治疗效果,药物在感染部位需达到一定的浓度,而血浆中的浓度可能受到肝肾功能的影响㊂近年来, B A L和微透析已成为测量肺部抗生素浓度的可靠方法,并可作为临床试验中新抗生素优化方案重要依据[52]㊂4小结B A L操作简易且相对无创,随着应用日益规范,其在临床中的价值也越来越重要,包括间质性肺病㊁肺部肿瘤㊁肺部感染性疾病等㊂通过对细胞学㊁蛋白组学㊁酶学㊁生物信息学乃至微生物等的检测,使B A L在肺部疾病的诊断㊁预后评估及治疗中都发挥着重要作用㊂同时其在蛋白组学㊁酶学及其他生物标志物的研究也有待临床进一步探索㊂参考文献1 M i s h a r i n A V M o r a l e s-N e b r e d a L R e y f m a n P A e t a lM o n o c y t e-d e r i v e d a l v e o l a r m a c r o p h a g e sd r i v el u n g f i b r o s i sa n d p e r s i s t i nt h el u n g o v e rt h el i f es p a n J JE x p M e d201721482387-2404D O I101084j e m 201621522李振华支气管-肺泡灌洗液检查在弥漫性间质性肺疾病中的应用J现代实用医学20132512-4D O I103969ji s s n1671-08002013010013 K i n d e r B W B r o w n K K S c h w a r z M I e ta l B a s e l i n e B A Ln e u t r o p h i l i a p r e d i c t se a r l y m o r t a l i t y i ni d i o p a t h i c p u l m o n a r yf i b r o s i s J C h e s t20081331226-232D O I101378c h e s t07-19484 K l i m e n tC R O u r y T D O x i d a t i v es t r e s s e x t r a c e l l u l a rm a t r i xt a r g e t s a n d i d i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i s J F r e eR a d i cB i o lM e d2010495707-717D O I101016j f r e e r a d b i o m e d2010040365 F o i s A G P a l i o g i a n n i s P S o t g i a S e t a l E v a l u a t i o n o fo x i d a t i v e s t r e s sb i o m a r k e r s i ni d i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i sa n d t h e r a p e u t i ca p p l i c a t i o n s as y s t e m a t i cr e v i e w J R e s p i rR e s201819151D O I101186s12931-018-0754-76 C a r l e oA B a r g a g l iE L a n d iC e ta l C o m p a r a t i v e p r o t e o m i ca n a l y s i so fb r o nc h o a l v e o l a rl a v a g eo ff a m i l i a la n ds p o r ad i cc a s e s o f id i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i s J J B re a t hR e s2016102026007D O I1010881752-71551020260077 F u j i s h i m aS S h i o m iT Y a m a s h i t aS e ta l P r o d u c t i o na n da c t i v a t i o no fm a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e7m a t r i l y s i n1i n t h el u n g s o f p a t i e n t sw i t h i d i o p a t h i c p u l m o n a r y f i b r o s i s J A r c h㊃9471㊃国际呼吸杂志2018年11月第38卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2018,V o l.38,N o.22Copyright©博看网. All Rights Reserved.P a t h o lL a b M e d201013481136-1142D O I1010432009-0144-O A 18 L e e J S C o l l a r d H R A n s t r o m K J e ta l A n t i-a c i dt r e a t m e n ta n dd i s e a s e p r o g r e s s i o ni ni d i o p a t h i c p u l m o n a r y f ib r o s i s a na n a l y s i s o f d a t a f r o mt h r e e r a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a l s JL a n c e tR e s p i r M e d201315369-376D O I101016S2213-26001370105-X9朱晨赵亚滨孔灵菲等涎液化糖链抗原-6在不同类型的弥漫性间质性肺疾病患者血清和支气管肺泡灌洗液中的表达及临床意义J中华结核和呼吸杂志201639293-97D O I103760c m a j i s s n1001-093920160200410 B a r g a g l iE M o n a c iF B i a n c h i N e ta l A n a l y s i s o ft r a c ee l e m e n t s i nb r o n c h o a l v e o l a rl a v a g eof p a t i e n t s w i t hd i f f u s el u n g d i s e a s e s J B i o lT r a c eE l e m R e s20081243225-235D O I101007s12011-008-8143-611 B a r g a g l iE L a v o r i n iF P i s t o l e s i M e ta l T r a c e m e t a l si nf l u i d s l i n i ng th e r e s pi r a t o r y s y s t e mo f p a t i 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支气管肺泡灌洗治疗应用研究进展
垦匪壁哩苤查！！！！至箜！！鲞箜！塑！坐！垦！！丛！！苎！￡：！！！！！∑！！：！！：堕！：！支气管肺泡灌洗治疗应用研究进展孙逊蒋超英【摘要】支气管肺泡灌洗术严格来讲是一种通过纤支镜进行肺段灌洗以获得肺泡内表面衬液中免疫效应细胞和非细胞成分的方法，根据中华医学会呼吸病学分会２００２年制定的支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范（草案），对该操作所使用仪器设备、操作手法、检测步骤等均有严格规定，以保证结果的规范性。
上述方法既可以做为直接获取肺内免疫效应细胞进行辅助诊断和判断预后的手段，亦被国内外学者们沿用或将灌洗方法和灌洗液进行适当调整做为多种肺部疾病治疗的方法，本文主要对后者目前的研究进展做一概述，但不包括已应用多年的大容量全肺灌洗术。
【关键词】支气管肺泡灌洗；肺疾病；治疗支气管肺泡灌洗（ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅ０１ａｒｌａｖａｇｅ，ＢＡＬ）技术自上世纪７０年代中期由国外学者首次报道以来，已随着实验医学的发展在临床得到广泛应用，对支气管肺泡灌洗液（ｂｒｏｎｃ－ｈｏａｌｖｅｏｌａｒｌａｖａｇｅｆｌｕｉｄ，ＢＡＬＦ）的检测早已由细胞水平进入分子及基因领域，为肺部疾病的诊断提供了诸多帮助。
另一方面，作为一种治疗手段，其取得的成果也是毋庸质疑的，很多学者在灌洗方法和灌洗液方面进行了大量探索，并对其安全性和可行性进行了评价，下面仅就近年来该技术在治疗方面取得的成就做一概述。
１ＢＡＬ灌洗方式和灌洗液成分改良后用于诊治肺部疾病１．１早期应用ＢＡＬ可提高吸人性损伤的治愈率吸入性损伤（简称吸人伤）是热力或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害，可致内源性肺表面活性物质（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｕｒｆａｃｔａｎｔ，ＰＳ）失活和肺萎缩，是严重烧伤的重要死因之一。
谢尔凡等口’２１采用大鼠烟雾吸人伤模型早期（烟雾吸入后２ｈ内）气道生理盐水清洁灌洗，继而用外源性ＰＳ滴入气管治疗，辅以吸入高浓度氧及ＰＥＥＰ机械通气等，有效清除了原发性损伤因子（烟尘、颗粒等），明显减轻了继发性炎症反应和高通透性肺水肿，补充了ＰＳ，有效降低了早期病死率。
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物的清除速度变慢，在血流动力学异常的患者身上表现更为明显。体 外循环、器官功能、血液稀释是影响舒芬太尼血药浓度的主要因素， 当任何一个因素发生改变时，舒芬太尼血药浓度都会发生改变。所
１ 资料与 方 法
１ ． １一般 资料 ：选取２ ０ １ ０ 年１ 月至２ ０ １ ３ 年１ １ 月来我 院接受治疗的肺 间质 纤维化 患者 ６ Ｏ 例 ，这 ６ Ｏ 例患者 中男性患者为３ ２ 例 ，女性患者为 ２ ８ 例， 患者 的年龄分 布为２ ３ － ４ ９ 岁 ，患者 的平均年 龄为 （ ３ ６ ． ８ 士４ ． ８ ）岁 ，患 者的病程分布 为２ Ｏ ｄ ￣ ９ 年 ，患者 的平均病 程为 （ ５ ． ６ 土２ ＿ ３ ）年 。 １ ． ２肺 间质纤 维化的诊断 标准 ：在肺部 的ｃ Ｔ 检测上 可见 明显的结节阴 影， 且 呈网状排列 ，同时两肺可见 明显的磨玻璃状 阴影出现，网状结节
支气管肺 泡灌洗术 的开发 以及应 用始于２ Ｏ 世纪６ ０ 、７ ０ 年代 ，支气 管肺 泡灌洗 术主要被 针对性 的用于肺 部疾患 的诊 断 以及 治疗 中【 】 】 。为 了观察 支气管肺 泡灌洗术用 于肺间质纤维 化的临床价值 ，笔者特进行 本次实验 ，现将相关实验结果报道如 下。
以，临床应根据患者 的实际情况来使 用舒芬太尼 ，合 理选择给药方 法 和用药剂量 ，减 少、避 免药物对呼吸和循环的影响［ ４ 】 。
综上所述，三室模型能够对先心病患者体外循环对舒芬太尼药代 动力学的影响进行描述，体位循环的血液稀释能够影响药代动力学的
参数 。
力学特征相似 ｊ 。普通手术组与体外循环下矫治手术组的舒芬太尼药
２ ０ １ ４年 １ １ 月第 １ ２卷 第 ３ ３期
表 １ 两组药代 动 力学参 数比较
・
临床研究 ・ ２ ０ ７
受体进行高选择性作用发挥作用 。该药起效迅速、镇痛效果好 ， 对 心肌 具有保护作 用，可维持心 血管 系统 的功 能稳 定，在临 床被广泛使用团 。 本研 究显示 ，三室模型 能够对 先心病患者 体外循环对 舒芬太尼药代动 力学 的影响进行 描述 ，舒芬太 尼的药代动力学 特征和芬太 尼的药代动
【 摘 要】 目的 观 察支 气 管肺泡 灌洗 术用 于肺 间质 纤维 化的 临床 价 值 。 方 法 选取 ２ ０ １ ０ 年至 ２ ０ １ ３ 年 来我 院接 受 治疗 的肺间质 纤 维化 患者 ６ Ｏ 例， 观 察利 用肺 泡灌 洗术检 查肺间质 纤 维化 患者 中淋 巴细胞 和嗜 中性 粒细 胞 的特 异性 和敏 感性 ，同时观 察 浸润期 淋 巴细胞 的测 定值和增 值期 嗜 中性 粒 细 胞细 胞 的测 定值 。结 果 淋 巴细胞 和嗜 中性粒 细胞 的特 异度 为 １ ０ ０ ． ０ ０ ％，淋 巴细 胞和 嗜 中性 粒 细胞 的总敏 感度 为 ９ ９ ． １ ７ ％， 其 中浸 润期 淋 巴细胞 的测 定值 ＞ ３ ５ ％ ，增 值期嗜 中性粒 细胞 细胞 的测 定值 ＞ １ ５ ％。结 论 支 气管肺 泡 灌洗 术 用于肺 间质 纤维化 淋 巴细胞 和嗜 中性 粒细 胞 的检 测 具 有重要 意 义 ，对 肺 间质 纤维化 患者 的 治疗具 有极 大的提 示价 值 。 【 关键 词 】 支 气管肺泡 灌洗 术 ；肺 间质纤 维化 ；淋 巴细 胞 ；嗜 中性粒 细胞 中图 分类 号 ：Ｒ ５ ６ ３ ． ９ 文献标 识 码 ：Ｂ 文 章编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）３ ３ － ０ ２ ０ ７ － ０ ２ 超过３ ０ ０ ｍ Ｌ ，分别收集于硅油处理过 的容器 中并及时送检 ，记录 回收 液量 ，至少应 回收３ ０ ％－ － ４ ０ ％以上 。 ２ 结 果 ２ ． １肺泡灌洗术检查肺间质纤维化患者中淋巴细胞和嗜中性粒细胞的 特异性和敏感性 ， 具体结 果见表１ 。 ２ ． ２肺 泡灌洗 术在急性期 淋 巴细胞 的测定值和慢性 期嗜 中性粒 细胞细 胞的测定值 ，具体结果见 表２ 。 、 表１细 胞 学检 查的特 异性 及敏 感性 结果
（ １ １ ） ： １ ４ ８ ２ ．
腔内部分药物反复循环，使Ｖ ｄ 出现减少，使ｃ Ｌ 出现加快 ，对于临床
的用药与麻 醉手术 的管 理有指导作 用。静脉麻醉 药会抑制心血管 的功 能和肝脏 的血流 ，且抑 制作用会 随着 用药剂量 的增 加而增加 ，导 致药
［ ２ ］ 刘维， 段京莉， 张现化， 等． 液相色谱 理学 杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， ２ ４ （ ３ ） ： ２ ４ ５ — ２ ４ ８ ．
［ ４ ］ 李进， 袁世荧， 丰新民． 舒芬太尼延迟预处理对兔心肌缺血再灌注 损伤的影响［ Ｊ ］ ． 中华麻醉学杂志， ２ ０ ０ ９ ， ２ ９ （ ８ ） ： ６ ９ ２ ．
支气管肺泡灌洗术用于肺 间质 纤维 化的临床研究
陈必 桂 林 志 滔 杨 奕尤 黄 淑 萍
（ 阳江市人 民医院，广东 阳江 ５ ２ ９ ５ ０ ０ ）
代动力 学参数存在 显著差异 ，提示体外循环对 舒芬太尼 的药代动力学 具有一定 的影响 。而普通腹腔 内手术对患者 的心、肝的排血量 产生一 定 的影响 ，会对Ｖ ｄ 、Ｃ Ｌ 产生 影响 。先心 病患者 因心 内分流 ，导致心
参考文献 ［ １ ］ 裴皓， 罗爱林． 舒芬太尼药理作用与临床应用［ Ｊ 】 ． 医药导报， ２ ０ ０ ９ ， ２ ８