上半重点手术分析
18种重点手术指标统计数据分析(2013-14)
18种重点手术指标统计数据分析
控制指标2013年2014年重点手术总例数1996 2300 死亡例数 1 6
死亡率0.05% 0.3%
术后非计划再次手术例数0 0 平均住院日18.87 8.3
平均住院费用37370.39 14768.32
数据分析：2014年18种重点手术指标统计数据与2013年相比，重点手术总例数增加304例，死亡例数增加5例，死亡率上升0.25%；术后非计划再次手术例数均为0例；平均住院日下降10.57；平均住院费用下降22602.07元；
持续改进：要增强医务人员的专业知识水平和诊疗操作技术水平并定期考核，降低死亡率；从规范外科医生诊疗水平、提高快速病理诊断准确率、强化科室再次手术讨论及医务部门的监管等4个方面继续保持术后非计划再次手术的0例数；继续保持平均住院日和平均住院费用的降低趋势。
普外科重点手术质量与安全指标总结分析及持续改进
（一）死亡病人原因分析
全年术后10日内死亡病例2人次，1例为胃穿孔术后并感染中毒性休克死亡，1例脓性梗阻性胆管炎术后感染中毒性休克死亡.
（二）非计划再手术原因分析
全年非计划再手术人次为8人，2例为术后切口裂开二期缝合，2例为术后腹腔内出血 ，2例为术后并肠梗阻。2例为术后肠瘘。
（三）术后切口感染原标总结分析
2020年度普外科（肝胆+胃肠）各级手术共计2216台，重点手术：644台次，重点手术占比为 29.06 %，手术后10日内死亡2人次。非计划再手术8人次，术后感染 4人次。
围手术期预防性使用抗菌药物：I类切口无预防性用药，II、III类切口术前半小时预防性使用抗生素100%，围手术期无不合理使用抗生素。
2.及时有效的处理术后并发症，降低病人医源性损伤。
3.加强重点人员的手术操作培训及监管工作。
（二）降低非计划再手术发生率
1.加强临床诊疗指南及操作规范的培训。
2.落实手术分级管理制度。
3.老带新，确实降低非计划再手术发生率。
（三）降低院感发生率
1.培养细菌符合本年度医院细菌培养谱，为减少术后感染几率，术前预防性使用抗生素，术中加强切口保护，术后反复冲洗腹腔及切口，可最大程度上减少术后感染率。
术后感染发生5例，感染疾病主要为阑尾炎术后切口感染3，腹腔镜中转胆囊切除术后切口感染4人。培养的细菌谱如下：大肠埃希氏菌、铜绿假单菌，肺炎克雷伯氏菌，氟氏柠檬杆菌，金黄色葡萄杆菌。
二、整改措施
（一）降低术后10日内死亡率
1.确实落实医疗质量核心制度，加强三级医师查房制度，手术安全核查制度，围手术期管理制度，术前讨论制度，疑难病人讨论制度，手术分级管理制度的培训管理。
2.响应医院关于强化围手术期管理学习，优化住院相关流程，从围手术期管理，手卫生，术中手术操作规范化，术后规范治疗入手，改善病患预后。
三甲医院住院重点疾病及住院重点手术管理方案
三甲医院住院重点疾病及住院重点手术管理方案
为了规范我院住院重点疾病及住院重点手术管理，根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求，结合我院实际，特制订本管理方案。
一、在《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中18种重点疾病和重
点手术的基础上，结合各科室情况，制定了各临床科室的重点评价的疾病和手术种类。
一、住院重点疾病监测评价指标有：总例数、死亡例数、2周与1个月内再住院
例数、平均住院日及平均住院费用；住院重点手术质量定期评价指标有：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日及平均住院费用。
二、病案室负责保证疾病编码的准确性，确保住院重点疾病及住院重点手术的病
历首页信息的完整和正确性。
三、信息统计科负责按照卫生计生委要求，建立住院重点疾病及住院重点手术患
者信息报表。
四、护理部组织制定住院重点疾病及住院重点手术护理规范及工作流程，协助医
生做好健康教育工作。
五、各临床科室需按照卫生计生委要求开展住院重点疾病和住院重点手术质量
管理工作，建立住院重点疾病及住院重点手术患者信息登记本，定期（每季度、每半年、每年）进行分析、评价住院重点疾病及住院重点手术患者的监测指标，并将分析结果上报质控科。
质控科定期督查各科室住院重点疾病及住院重点手术质量管理工作的规范实施，并对全院的住院重点疾病及住院重点手术质量管理工作进行分析、总结，及时反馈并提出改进措施。
住院重点手术质量控制指标图表分析
序号 1 2
3
4
5
指标 总例数 死亡例数 术后非预期 再手术例数 平均住院日 平均住院费
用
2009年 37 0
0
22.18
19795.8
2010年 5 0
0
20
41820
2011年 2012年
61
80 椎
0
0
板
0
0切
25.6
21.62 除
53114.96 53739.55 术
或
脊柱融合相关术质量控制指标图表分析
序号 1 2
3
4
5
指标 总例数 死亡例数 术后非预期 再手术例数 平均住院日 平均住院费
用
2009年 0 0
0
0
0
2010年 0 0
0
0
0
2011年 0 0
0
0
0
2012年 0 0
0
0
0
（18.5.3）全胃切除术 ICD9-CM-3：43.99
序号 1 2
3
4
5
指标 总例数 死亡例数 术后非预期 再手术例数 平均住院日 平均住院费
肾与前列腺相关手术质量控制指标
（十七）血管内修补术 ICD-9-CM-3编码中有38.34，38.44，38.64或39.71-74
序号 1 2
3
4
5
指标 总例数 死亡例数 术后非预期 再手术例数 平均住院日 平均住院费
用
2009年 0 0
0
0
0
2010年 0 0
0
0
0
2011年 0 0
0
0
0
2012年 0 0
十八种重点病种及十八类重点手术的质量监测与分析评价
病死率（%） 0.40 0.20 1.09 2.00 0.20 2.00 0.40 5.60 0.10 0.06 — 0.01 0.74 0.17 0.01 0.01 —
恶性肿瘤手术
—
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卫计委于2014年4月发布的《国家级区域医疗中 心（综合医院）设置标准（征求意见稿）》对十八 种疾病和十八类重点手术有明确的要求。
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十八种疾病和十八类手术数据监控流程图
统计室 季度分析
数据
临床科室 制作持续 改进本
数据持续 改进流程图
内网、 OA等形式
下发
临床科室 反馈信息
质管科对 数据进行
督导
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此为48项核心条款之一，核心条款指为保持医院的医疗质 量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
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评审综合评价--四个维度
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2017年上半年手术质量指标分析
2017年上半年手术质量指标分析一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。
未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。
今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。
二、2017年上半年科室手术质量指标分析1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）2（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。
图1：2017年1-6月手术及操作例数（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝3胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
上半年医疗质量分析报告
一、门急诊人次二、出院患者情况三、死亡类指标四、急诊抢救情况五、各科室平均住院日达标情况六、患者安全类指标七、手术后非预期重返手术室再次手术情况八、均次费用九、 18 种重点手术十、 18 重点疾病十一、不良事件十二、医疗纠纷十三、住院大于 30 天患者十四、病案归档情况十五、住院患者抗菌药物使用情况年份2022 上半年2022 上半年门诊人次109797128182急诊人次1949734374由上表及图所示,与 2022 上半年相比,今年上半年门诊人次、急诊人次均呈增长趋势，其中门诊人次由去年同期 109797 人次，增长至128182 人次，增长%；急诊人次由 19497 人次增长至 34374 人次，增长%。
年份出院患者人次手术患者出院人次新生儿患者出院人次2022上半年 17038 6252 1692022上半年 21276 8348 131由上表及图所示,与去年同期相比,今年上半年出院患者人次、手术患者人次均呈增长趋势，其中出院患者人次由去年同期 17038 人次，增长至 21276 人次，增长%；急诊人次由 6252 人次增长至 8348 人次，增长%。
而新生儿患者人次由 169 人次下降至 131 人次，下降%。
患者住院死亡率年份 出院人次死亡人数住院死亡率% 基准值%2022 上半年17038 119 1 2022 上半年212761281手术患者住院死亡率由上表及图所示，与 2022 上半年相比，今年上半年住院患者死亡率、 手术患者死亡率及新生儿患者死亡率均呈降低趋势，且均低于国家基 准值。
年份 抢救人次 成功人次 抢救成功率%2022 上半年518 476 2022 上半年547523新生儿患者住院死亡率死亡人数 0 0住院死亡率% 0 0年份 2022 上半年 2022 上半年出院人次169 131基准值 1 1年份 出院人次死亡人数 住院死亡率% 基准值%2022 上半年6252 22 1 2022 上半年8348241由上表及图所示急诊危重患者抢救例数由去年上半年 518 例增长至 547 例，急诊危重患者抢救成功率由%升高至%。
2017年上半年手术质量指标分析
2017年上半年手术质量指标分析一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。
未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。
今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。
二、2017年上半年科室手术质量指标分析1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）2（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。
图1：2017年1-6月手术及操作例数（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝3胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
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河北工程大学附属医院
2017年上半年重点手术分析
一、2017年上半年重点手术量
2017年上半年我院共开展手术4142例，其中重点手术1313例，重点手术所占比例为％，超出2016年的％；重点手术死亡例数为3例，重点手术死亡率为％，与去年的％基本持平。
如图1所示，2017年上半的三四级手术比例与去年同期相比略低，基本保持在50％左右。
图1
表1 2017年上半年重点手术明细
表2
二、2017年上半年重点手术明细
如表1所示，2017年上半年，我院的重点手术共1313例，其中良性手术997例，恶性肿瘤手术316例。
如表2所示，良性病变手术所占的比例为％，恶性肿瘤手术所占的比例为％。
如图1所示，2017年上半年良性病变手术量最多的是乳腺手术（213例），其次是剖宫产（172例），阴道分娩（103例）；恶性肿瘤手术量最多的也是乳腺癌改良根治手术（142例），其次是乳腺癌保乳手术（85例），再次是甲状腺联合根治术（26例）。
由此可见，乳腺手术仍是我院手术量最大的手术。
恶性肿瘤手术中的肺部肿瘤手术、胃肠道肿瘤手术较少。
2017年上半年我院尚未开展的重点手术有：胸腔镜下肺叶切除术、食管胃弓上吻合术、食管胃弓下吻合术、肝叶切除术、前列腺癌根治术。
这几类手术属于级别较高，风险较大的手术。
未能开展的原因可能有：1、病源少，医院收治类似患者的几率较小；
2、技术原因，有些技术尚不成熟，无法顺利开展该类手术；
3、病案首页填写不准确，编码有误，统计不精确，可能已有此类手术，但未能提取数据。
表3 2017年上半年重点手术死亡率
图2
图3
三、平均住院天数和平均住院费用对比
图4平均住院天数较去年同期缩短的手术
图5平均住院费用较第四季度降低的手术
如图4、图5所示，肺叶切除术、惠普尔氏术、胃远端切除术的平均住院天数明显缩短。
且多为三四级以上的手术，这说明围手术期管理的质量在不断提高，各类非计划事件和并发症减少，患者术后的生活质量也随之上升，从而缩短了平均住院日。
如表4、图4所示，平均住院天数最长的是颅脑手术，为天，其次是胃近端切除术天、直肠前切除术天，冠状动脉旁路移植术29天。
最短的是阴道分娩天，剖宫产天，较去年同期平均天再次缩短。
如表4、图5所示，平均住院费用最高的是颅脑手术，万元，较去年同期的万元明显增加；其次是冠状动脉旁路移植手术，为万元，较去年同期的万元有所下降，最低的是剖宫产，为万元，较去年同期的万元略有上升。
重点手术平均住院天数的缩短和平均住院费用的降低反映了我院对某些疾病的诊治和对患者安全的综合管理能力在不断提高。
四、总结
2017年上半年，我院的重点手术比例为％，非计划二次手术2例，非计划二次手术的发生率为％。
我们要继续增强医务人员的专业知识水平和诊疗操作技术水平并定期考核，提高救治率；继续加强科室质量监管，保持术后非计划再次手术的0例数；要切实降低平均住院日，加强床位周转率，进一步优化服务流程，提高医疗服务质量和经营管理效能，在收入分配制度中要明确把平均住院日作为科室和医务人员的考核指标；要控制平均住院费用，不定期由医务科查科室病历医嘱，发现不合理检查和用药给予严厉处罚。