念珠菌血流感染
念珠茵性血流感染的流行病学研究进展
很重要的意义 。
Ｖｏｓ 道 荷 兰 院 内 念 珠 菌性 血 流感 染 中分 离 出 的非 白色 ｓ报
完 全肠 外 营养 、 手术 及严 重 的脓 毒 症 综 合 对 念 珠 菌 性 血 流 感 染
光滑 念 珠 菌 是 引 起 血 流 感 染 的主 要 非 白色 念 珠 菌 之 一 ， 在
不 同 的地 区所 占 比率 不 同 。在 北 美 和 欧 洲 占非 白色 念 珠 菌 的
第 ｌ２位 ， ｉ 、 Ｔｒ ｋ等 认 为 ，９ ９ １ ９ ｃ １８ ～ ９ ９年 美 国 重 症 患 者 念 珠 菌
远 高于 平 均 死 亡 率 （ ６ ３ ５ ． ％）
由多 种 念 珠 菌 造 成 的 血 流 感 染 的 报 道 很 少 见 ， 更 为 凶 但 险 。Ｂ ｋｏ ｒ 对 比分 析 了 发 生 血 流 感 染 （ ３例 ） 单 一 念 珠 ｏ ｔｕ 等 ３ 与
白色 念 珠 菌 作 为 念 珠 菌 性 血 流 感 染最 主要 的感 染 菌 株 。 在
・
５ ・ ６
国际检验 医学杂 志 ２ １ ０１年 １ 月第 ３ 卷 第 １ ２ 期
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看 ， 发 达地 区血 液 中检 出 的 光 滑 念 珠 菌 少 于 发 达 地 区 ， 能 欠 可
与 抗真 菌 药 物 的应 用 较 少 有关 ， 目前 尚未 在 大样 本 的人 群 中 但
菌 性 血 流感 染 的 前 兆 。ＣＩ的 阂 值 定 为 ０ ５， 多 Ｉ ． 很 ｃＵ 已 经 把
念珠菌引起血流感染耐药性分析论文
念珠菌引起血流感染的耐药性研究分析【摘要】目的了解念珠菌引起血流感染的地位及其耐药性。
方法采用科玛嘉念珠菌显色培养基及法国梅里埃公司的api20c板条做念珠菌的鉴定；用法国梅里埃公司的atbfungus3板条做念珠菌的药物敏感性实验。
结果在念珠菌引起导管源性血流感染中，白念珠菌所占比例最高，其次为光滑念珠菌、近平滑念珠菌等。
白念珠菌和热带念珠菌对氟康唑、两性霉素b、伊曲康唑、伏立康唑的敏感性为100%，光滑念珠菌对氟康唑为浓度依赖性敏感，克柔念珠菌对氟康唑天然耐药。
结论各种念珠菌的耐药谱不同，临床一定要鉴定到种。
【关键词】念珠菌；血流感染近年来随着广谱抗菌药物及免疫抑制剂及留置导管在临床的广泛应用不断增加，使患者罹患真菌感染的比例增加，特别是念珠菌引起的血流感染中已上升到第五位（前四位分别是凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌），且死亡率很高，我院非导管相关性血流感染死亡率为76.4%。
导管相关性念珠菌血流感染死亡率为46.5%。
我院自2001年1月至2011年12月期间从住院病人血流中分离到的102株念珠菌，年龄从3岁到82岁，其中从中央静脉导管中分离45例，用科玛嘉显色培养基和法国梅里埃公司的api20c板条鉴定到种，法国梅里埃公司的atbfungus3板条做念珠菌的药物敏感性实验，了解我院念珠菌的耐药情况，为临床提供参考。
1 材料和方法1.1 材料1.1.1 菌株来源实验用菌株来自2001年1月至2011年12月期间吉林肝胆医院血流感染的患者共检出102株念珠菌，其中从中央静脉导管中分离35例，同时从外周静脉及导管中采血，如导管血阳性时间比外周血阳性时间早2个小时及以上，可确定是导管引起的血流感染，如只有导管血阳性也可认为是导管引起的血流感染。
如外周血阳性时间比导管血阳性时间早2个小时及以上，可排除由导管引起的血流感染[1]中，置管时间从7天到32天不等。
菌种来源：白念珠菌65株（占63.7%），光滑念珠菌15株（占14.7%），近平滑念珠菌14株（占13.7%），热带念珠菌5株（占5%），其它念珠菌3株（占2.9%）。
血流感染最常见的原因
血流感染最常见的原因血流感染是指细菌、病毒或真菌等微生物进入血液循环系统引起感染的疾病。
其最常见的原因可以分为以下几个方面。
首先，感染源是血流感染的重要原因之一。
感染源可以是外界的细菌、病毒、真菌等，通过伤口、手术切口、导管插入口等途径进入血液循环系统，引起血流感染。
常见的感染源包括各类医院获得性感染（如败血病、尿路感染等）、手术感染、中心静脉导管相关感染等。
其次，机体免疫系统功能低下是导致血流感染的重要机制之一。
当机体的免疫功能处于低下状态时，细菌、病毒或真菌等微生物易于在体内繁殖和侵入血液循环系统，从而引起血流感染。
导致机体免疫功能低下的原因包括：长期使用免疫抑制剂（如抗癌药物、类固醇等）、器官移植术后使用免疫抑制剂、某些疾病（如艾滋病、白血病等）等。
再次，医疗操作不规范是导致血流感染的重要原因之一。
在医疗环境中，不规范的手术操作、导管留置、药物注射等操作都会增加微生物进入血液循环系统的风险，从而引起血流感染。
医护人员的不规范操作、手卫生不合格、缺乏有效的感染防控措施等都是导致血流感染的重要因素。
此外，存在慢性感染灶也是导致血流感染的原因之一。
慢性感染灶是指人体内长期存在的隐匿感染灶，例如慢性肺结核、慢性腹腔感染等。
这些感染灶可以成为致病菌进入血液系统的门户，通过血液循环进入全身，引发血流感染。
此外，对于重症患者而言，机体内存在多个中心静脉插管、尿管等导管。
这些导管的留置时间长，易于形成细菌的生物膜，增加感染的风险，从而导致血流感染。
因此，在临床护理中，需要加强对导管留置的护理，提高血流感染的预防水平。
此外，对于长期接受抗生素治疗的患者，由于抗生素的广谱性及滥用使用，容易导致菌群失调，增加耐药菌感染的风险，进一步引起血流感染。
因此，在合理使用抗生素、严格控制感染的同时，还需要加强对耐药菌感染的监测和控制，以防止血流感染的发生。
综上所述，血流感染最常见的原因包括：感染源、机体免疫功能低下、医疗操作不规范、存在慢性感染灶、重症患者的导管留置和抗生素的滥用等。
念珠菌血流感染临床特征及死亡相关危险因素分析
㊃论著㊃念珠菌血流感染临床特征及死亡相关危险因素分析阳央 张晓丽 王建敏 宫雪(重庆医科大学附属永川医院检验科,永川402160)ʌ摘要ɔ 目的 探讨念珠菌血流感染的临床特点㊂方法 收集本院2017年1月 2021年12月确诊为念珠菌血流感染62例患者的临床资料,统计分析感染菌种分布㊁临床特征及死亡危险因素㊂结果 62例念珠菌血流感染患者共分离到65株真菌,主要分布在重症病房(33株)㊁泌尿外科(7株)和血液内科(6株)等科室;菌种以白念珠菌(29.2%)㊁光滑念珠菌(26.2%)㊁近平滑念珠菌(21.5%)㊁热带念珠菌(18.5%)为主,总体对氟康唑非敏感率38.5%㊂62例念珠菌血流感染患者中34例死亡,死亡率54.8%;单因素分析显示入住重症病房㊁机械通气㊁合并肺部感染㊁重度低蛋白血症和血培养报阳后48h 内未启动抗真菌治疗与死亡率相关(P <0.05);l o g i s t i c 回归分析提示重度低蛋白血症(O R =7.924,95%C I 1.851~34.599,P =0.006)㊁初次血培养报阳后48h 内未启动抗真菌治疗(O R =6.828,95%C I 1.377~33.852,P =0.019)是患者死亡独立危险因素㊂结论 念珠菌血流感染患者具有合并症多㊁死亡率高特点,感染以非白念珠菌为主,重度低蛋白血症是念珠菌血流感染患者死亡独立危险因素,尽早抗真菌治疗对患者预后有重要意义㊂ʌ关键词ɔ 念珠菌;血流感染;临床特征;危险因素ʌ中图分类号ɔ R 519.3 ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ 1673-3827(2023)18-0221-05A n a l ys i s o f c l i n i c a l f e a t u r e s a n d d e a t h -r e l a t e d r i s k f a c t o r s o f C a n d i d a b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n Y A N G Y a n g,Z HA N G X i a o l i ,WA N G J i a n m i n ,G O N G X u e (D e p a r t m e n t o f M i c r o b i o l o g y ,Y o n g c h u a n H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y ,Y o n gc h u a n 402160,C h i n a )ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T o e x p l o r e t h e c l i n i c a lf e a t u r e s o f C a n d i d a b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n .M e t h o d s T h e c l i n i c a l d a t a o f 62p a t i e n t s d i ag n o s e d w i th C a n di d a b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n i n o u r h o s p i t a l f r o m J a n u a r y 2017t o D e c e m b e r 2021w e r e c o l l e c t e d ,a n d t h e d i s t r i b u t i o n o f p a t h o g e n ,c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d r i s k f a c t o r s o f d e a t h w e r e a n a l yz e d .R e s u l t s A t o t a l o f 65s t r a i n s o f f u n g i w e r e i s o l a t e d f r o m 62p a t i e n t s w i t h C a n d i d a b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n ,m a i n l y di s t r i b u t e d i n t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t (33s t r a i n s ),u r o l o g y (7s t r a i n s )a n d h e m a t o l o g y (6s t r a i n s )d e pa r t m e n t s ;t h e s t r a i n s w e r e C a n d i d a a lb ic a n s (29.2%),C a nd i d a g l a b r a t a (26.2%),C a n d i d a p a r a p s i l o s i s (21.5%),a n d C a n d i d a t r o pi c a l i s (18.5%),a n d t h e o v e r -a l l n o n -s u s c e p t i b i l i t y r a t e t o f l u c o n a z o l e w a s 38.5%.A m o n g 62p a t i e n t s w i t h C a n d i d a b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n 34d i e d ,a n d t h e m o r t a l i t y r a t e w a s 54.8%;U n i v a r i a t e a n a l ys i s s h o w e d t h a t a d m i s s i o n t o i n t e n s i v e c a r e u n i t ,m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n ,c o m b i n e d l u n g i n f e c t i o n ,s e v e r e h y p o a l b u m i n e m i a ,a n d n o a n t i f u n g a l t h e r a p y wi t h i n 48h o u r s a f t e r p o s i t i v e b l o o d c u l t u r e w e r e a s s o c i a t e d w i t h m o r t a l i t y (P <0.05).L o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s s h o w e d t h a t s e v e r e h y po a l b u m i n e m i a (O R =7.924,95%C I 1.851~34.599,P =0.006)a n d f a i l u r e t o i n i t i a t e a n t i f u n g a l t h e r a p y wi t h i n 48h o u r s a f t e r t h e i n i t i a l b l o o d c u l t u r e r e p o r t (O R =6.828,95%C I 1.377~33.852,P =0.019)w e r e i n d e pe n d e n t r i s kf a c t o r s f o r d e a t h .N o n -a l b i c a n s C a n d i d a i n -f e c t i o n w a s t h e m a i n ,a n d s e v e r e h y p o a l b u m i n e m i a w a s a n i n d e pe n d e n t r i s kf a c t o r f o r d e a t h i n p a t i e n t s w i t h C a n d i d a b l o o d -s t r e a m i n f e c t i o n .E a r l y a n t i f u ng a l th e r a p y w a si m p o r t a n t f o r p a t i e n t p r o gn o s i s .C o n c l u s i o n C a n d i d a b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n p a t i e n t s w e r e c h a r a c t e r i z e d b y m u l t i p l e c o m o r b i d i t i e s a n d h i g h m o r t a l i t y.ʌK e y wo r d s ɔ C a n d i d a ;b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n ;c l i n i c a l f e a t u r e s ;r i s k f a c t o r s [C h i n J M yc o l ,2023,18(3):221-225]作者简介:阳央,男(汉族),硕士,初级检验师.E -m a i l :y ad x y y1991@163.c o m 通信作者:宫雪,E -m a i l :h l j gx u e @163.c o m ㊃122㊃ 中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M yc o l ,J u n e 2023,V o l 18,N o .3 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.念珠菌是院内侵袭性真菌感染的常见病原体,具有高致死率的特点[1-2],近年来随着肿瘤化疗㊁糖皮质激素㊁免疫抑制剂及侵入性医疗操作和广谱抗菌药物的应用等危险因素增加,血源性念珠菌病发病率呈明显上升趋势,已成为全球范围内令人担忧的问题㊂本研究通过收集重医附属永川医院近五年念珠菌血症患者的临床资料,分析念珠菌血流感染临床特点㊁菌种分布及患者死亡相关危险因素,现报道如下㊂1材料与方法1.1一般资料收集本院2017年1月 2021年12月确诊为念珠菌血症患者的临床资料,所有患者符合2016年I D S A‘念珠菌病临床实践指南“[3]念珠菌血流感染诊断标准㊂采集患者临床基本情况㊁临床特点㊁基础疾病㊁相关检验结果及可能与患者预后有关的危险因素资料,并按患者结局分为生存组㊁死亡组㊂1.2仪器与试剂所有血培养标本采用B A C T E C9120全自动血培养仪或迈瑞T D R-120X全自动血培养仪及配套的B D B A C T E C P E D S P L U S/F需氧/厌氧血培养瓶㊁T D R需氧/厌氧血培养瓶;真菌鉴定采用法国梅里埃V I T E K2-C o m p a c t全自动细菌鉴定系统及配套真菌鉴定卡,药敏实验采用法国梅里埃A T B-F u n g u s3试剂盒㊂1.3病原菌分离培养瓶报阳后按照‘全国临床检验操作规程“转种于血琼脂平板㊁巧克力平板及麦康凯平板,同时涂片革兰染色镜检,涂片见真菌孢子则加种一块沙堡弱平板,置于35ħ培养箱孵育24~72h,将分离出来的菌株按照操作规程进行鉴定和药敏试验㊂1.4统计学分析采用S P S S22.0软件进行统计学分析,P<0.05为差异具有统计学意义㊂采用χ2检验或F i s h e r精确检验对念珠菌血症生存组和死亡组患者的潜在死亡因素进行单因素分析,单因素分析有统计学意义的纳入l o g i s t i c多变量回归分析㊂2结果2.1临床特征研究共纳入62例念珠菌血流感染患者,其中7例患者伴随有细菌血流感染㊂除2例新生儿外,中位数年龄为67(54~75)岁㊂83.9%(52/62)的患者存在一种及以上基础疾病,大多数患者有侵入性操作,以留置尿管(66.1%)和深静脉置管(64.5%)最多㊂85.8%(53/62)的患者住院期间有广谱抗菌药物使用史,以哌拉西林/他唑巴坦最多,占51.6%,其次是碳青霉烯类药物,占48.4%㊂40.3%(25/62)的患者存在重度低蛋白血症(<25 g/L),念珠菌血流感染时大多数患者体温>38ħ(72.6%),炎症指标均较高,见表1㊂表162例念珠菌血症患者特征T a b.1 C h a r a c t e r i s t i c s o f62p a t i e n t s w i t h c a n d i d i e m i a基本特征患者(n=62)占比/%临床特征患者(n=62)占比/%年龄/岁67(54~75)/平均住院时间(d)29.5ʃ25/性别(男/女)38/24/体温(>38ħ)4572.6基础疾病粒细胞缺乏58.1糖尿病2032.3广谱抗生素应用恶性肿瘤1930.6哌拉西林/他唑巴坦3251.6 C O P D58.1头孢哌酮/舒巴坦812.9心血管疾病1625.8三代头孢菌素1829.0高血压2032.3喹诺酮类1016.1贫血1219.4碳青霉烯类3048.4其它基础疾病1219.4万古霉素69.7机械通气3048.4C反应蛋白(C R P)m g/L166.2ʃ75.5/外科手术史2743.5白介素6(I L-6)p g/m L161.1(43.0~319.4)/引流管3353.2降钙素原(P C T)n g/m L4.89(0.57~24.84)/㊃222㊃中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M y c o l,J u n e2023,V o l18,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.(续表)基本特征患者(n =62)占比/%临床特征患者(n =62)占比/%深静脉置管4064.5重度低白蛋白(<25g /L )2540.3留置胃管3353.2胰腺炎/阑尾炎/腹膜炎/胆囊炎1524.2留置尿管4166.1休克2235.5全胃肠外营养2845.2合并肺部感染4979.0血液透析1016.1合并尿路感染1625.8糖皮质激素应用4369.4送血培养同时做1,3-β-D -葡聚糖检测(7例) p g /m L 222.0ʃ70.8/化疗1321.0伴随细菌血流感染711.32.2 病原菌分布及耐药性62例患者共分离到65株真菌,其中3例同时合并2种真菌㊂病原菌株来源于两个重症病房(I C U 和R I C U )(33株,50.8%)㊁泌尿外科(7株,10.8%)㊁血液内科(6株,9.2%)㊁肾病风湿科(4株6.2%)㊁感染科(3株,4.6%)㊁肿瘤内科(2株,3.1%)㊁新生儿科(2株,3.1%)等科室㊂菌株分布以非白念珠菌为主,占70.8%(46/65)㊂白念珠菌㊁光滑念珠菌㊁近平滑念珠菌㊁热带念珠菌对氟康唑非敏感率[包括剂量依耐性敏感(S D D )㊁中介㊁耐药]分别为5.3%㊁94.1%㊁0%㊁50%,见表2㊂表2 65株念珠菌属分布及耐药性T a b .2 D i s t r i b u t i o n a n d d r u g re s i s t a n c e of 65C a n d i d a s t r a i n s 菌种分布株数占比/%氟康唑非敏感率白念珠菌1929.25.3%(1/19)光滑念珠菌1726.294.1%(16/17)近平滑念珠菌1421.50热带念珠菌1218.550%(6/12)克柔念珠菌11.5100%都柏林念珠菌11.50角膜念珠菌11.5100%2.3 死亡率及预后危险因素62例念珠菌血流感染患者死亡率54.8%(34/62)㊂单因素分析显示入住重症病房㊁机械通气㊁合并肺部感染㊁重度低蛋白血症及启动抗真菌治疗时间与死亡率相关,见表3㊂l o g i s t i c 二元回归多因素分析提示重度低蛋白血症(O R =7.924,95%C I1.851~34.599,P =0.006)是预后不良的独立危险因素,而初次血培养报阳后48h 内启动抗真菌治疗与念珠菌血症患者低死亡率相关(P =0.019),见表4㊂表3 念珠菌血症患者死亡危险因素的单因素分析T a b .3 U n i v a r i a t e a n a l ys i s o f r i s k f a c t o r s f o r d e a t h i n p a t i e n t s w i t h c a n d i d i a s i s 特征生存(n =28)死亡(n =34)P年龄>60岁15(53.6)25(73.5)0.102性别(男)14(50.0)24(70.6)0.098糖尿病6(21.4)14(41.2)0.098恶性肿瘤8(28.6)11(32.4)0.748心血管疾病5(17.9)11(32.4)0.194贫血5(17.9)8(23.5)0.585机械通气8(28.6)22(64.7)0.005引流管13(46.4)20(58.8)0.330深静脉置管15(53.6)25(73.5)0.102胃管12(42.9)21(61.8)0.138尿管19(67.9)22(64.7)0.794血液透析3(10.7)7(20.6)0.481糖皮质激素应用19(67.9)24(70.6)0.816重度低蛋白血症4(14.3)21(61.8)<0.001休克7(25.0)15(44.1)0.117抗真菌治疗时间 48h 内抗真菌治疗24(85.7)18(52.9)0.022 48h 后抗真菌治疗1(3.6)6(17.6)未抗真菌治疗3(10.7)10(29.4)胰腺炎/阑尾炎穿孔/腹膜炎/胆囊炎5(17.9)10(29.4)0.290㊃322㊃ 中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M yc o l ,J u n e 2023,V o l 18,N o .3 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(续表)特征生存(n =28)死亡(n =34)P氟康唑非敏感12(42.9)12(35.3)0.543入住重症病房8(28.6)23(67.6)0.002合并肺部感染19(67.9)30(88.2)0.050合并尿路感染9(32.1)7(20.6)0.301伴随细菌菌血症5(17.9)2(5.9)0.288注:表格中()里的数字表示百分比㊂表4 念珠菌血症患者死亡危险因素l o gi s t i c 多因素分析T a b .4 L o g i s t i c m u l t i v a r i a t e a n a l ys i s o f r i s k f a c t o r s f o r d e a t h i n pa t i e n t s w i t h c a n d i d i a s i s 特征O R (95%C I )P初次血培养报阳后48h 内未启动抗真菌治疗6.828(1.377~33.852)0.019重度低蛋白血症(<25g /L )7.924(1.851~34.599)0.006入住重症病房3.878(0.711~21.161)0.117机械通气1.360(0.226~8.197)0.737合并肺部感染2.816(0.407~19.485)0.2943 讨 论念珠菌属广泛存在于自然界,也是人类微生物菌群的一部分,菌种多样,常定植于皮肤㊁消化道㊁泌尿生殖道等部位,当机体存在长时间广谱抗生素暴露㊁免疫功能受损㊁解剖屏障破坏时可造成侵袭性感染,是一种重要的条件致病真菌㊂本研究中62例念珠菌血症患者共分离出65株念珠菌,主要来源于两个重症病房I C U 和R I C U ,其次是泌尿外科和血液内科㊂重症病房患者疾病常危重,早期常存在广谱抗生素的暴露及后续各种生命支持的侵入性操作,本研究中患者整体广谱抗生素暴露率85.8%,以哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯类药物使用最高,广谱抗生素的长时间暴露可引起人体微生态的剧烈失调,促进念珠菌的定植和移位,一旦患者暴露于各种侵袭性的生命支持操作下,就增加了医院获得性感染的机会㊂本研究中有7例患者来自泌尿外科,均存在尿路侵入性机械操作,因及时启动抗真菌治疗,拔除相关导管和控制了泌尿道的真菌感染,均获得了生存㊂有研究表明,虽然泌尿道常为念珠菌血症感染的来源[4],但及时拔除相关导管后患者常常有较高的生存率㊂本研究中血液内科患者念珠菌血流感染率较高,可能与血液肿瘤患者长期化疗㊁持续粒细胞缺乏及糖皮质激素使用有关㊂本研究中分离的65株念珠菌以非白念珠菌为主,占70.8%,且对氟康唑非敏感率较高,特别是光滑和热带念珠菌,分别达到94.1%㊁50.0%,氟康唑非敏感念珠菌的出现和感染日渐增加与唑类药物广泛使用有关[5]㊂有研究显示老年㊁糖尿病㊁恶性肿瘤㊁近期住院及氟康唑用药是感染光滑念珠菌的风险因素,预后常不佳[6-7];也有研究提示唑类药物的暴露是发生氟康唑非敏感的热带念珠菌感染的独立危险因素[8],且预后较差;提示我们对于有氟康唑非敏感念珠菌感染风险的患者如选择氟康唑经验治疗需要谨慎,重视药敏结果,根据药敏结果及时调整抗真菌药物㊂62例念珠菌血症患者34例死亡,死亡率54.8%,死亡率高于黄廷廷㊁赵淑贤等[9-10]的研究,与赵越等[11]研究的老年患者念珠菌血症死亡率相近㊂对生存组和死亡组的危险因素单因素分析发现患者入住重症病房㊁机械通气㊁合并肺部感染㊁重度低蛋白血症及启动抗真菌治疗时间与死亡率相关(P <0.05),与相关文献报道一致[9-11],值得注意的是重度低蛋白血症对念珠菌血症患者预后的报道文献较少㊂在本研究中多因素回归分析发现存在重度低蛋白血症增加了患者死亡风险(P =0.006),这可能与血浆蛋白<25g /L 时机体抗炎㊁抗氧化功能下降,造成血管内皮细胞持续损伤导致黏膜屏障破坏,定植的念珠菌持续入血以及低蛋白血症降低了有效的血药浓度有关;同时发现血培养报阳后48h 内及时启动抗真菌治疗有利于降低患者死亡率,这可能与早期使用抗真菌药物,降低了血液中病菌载量,从而减少脓毒症对重要功能脏器损害有关,本研究中有32.3%(20/62)的念珠菌血症患者未及时得到抗真菌治疗,其死亡率高达80%(16/20),多项研究提示及时抗真菌药物的应用与降低患者死亡显著相关[9-10],因此对有念珠菌血流感染高危因素的患者的评估和及时抗真菌治疗尤为重要,另外我们也注意到在血培养报阳后48h 内启动抗真菌治疗的42例患者中仍有18例患者死亡,死亡率高达42.9%,对这18例死亡患者进一步分析发现近50%的患者抗真菌药物疗程不足5d ,感染病原菌以非白念珠菌为主占77.8%(14/18),初始抗真菌药物都以非棘白菌素为主,患者合并基础疾病多,如存在血液系统肿瘤㊁合并2型糖尿病等,不规范的抗真菌治疗㊁抗真菌药物的㊃422㊃ 中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M yc o l ,J u n e 2023,V o l 18,N o .3 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.选择不恰当及患者基础疾病重可能是导致本研究中患者死亡率高的原因之一,因此,在抢先治疗的同时保证足疗程规范的抗真菌治疗需要医生高度重视㊂由于本研究中送检血培养的同时仅有7位患者进行1,3-β-D -葡聚糖检测,故未对此进行统计学分析,另外本研究中念珠菌血流感染患者初始治疗选用棘白菌素类药物较少,因此,初始治疗选用棘白菌素类药物对患者预后的影响需进一步探讨㊂真菌G 试验是诊断侵袭性念珠菌病的一个重要参考指标,感染早期即可阳性,其特异性也会随着检测结果值的升高而升高[12],临床应重视G 试验的检查,国内最新更新的念珠菌病诊断与治疗指南[13]强调对于存在念珠菌血流感染的高危因素患者应主动筛查评估是否存在念珠菌的定植㊁多部位定植情况,根据患者存在的危险因素㊁G 试验结果及血流动力学来评估是否启动抢先治疗㊂综上所述,念珠菌入血后患者临床表现往往非特异,诊断存在困难,致死率高,不同种念珠菌对抗真菌药物敏感性不一,鉴定到种㊁重视低蛋白患者㊁及早选用有效抗真菌药物启动治疗控制感染对念珠菌血流感染患者预后至关重要㊂参考文献[1] MO N T A G N A M T ,C A G G I A N O G ,L O V E R O G ,e t a l .E p i d e m i o l o g y o f i n v a s i v e f u n ga l i n f e c t i o n s i n t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t :r e s u l t s o f a m u l t i c e n t e r I t a l i a n s u r v e y (A U R O R A P r o je c t )[J ].I nf e c t i o n ,2013,41(3):645-653.[2] A E I A S S ,D E N I S O ,MO N T E S I N O S I ,e t a l .E pi d e m i o l o -g y a n d m o r t a l i t y of c a n d i d e m i a b o t h r e l a t e d a n d u n r e l a t e d t o t h e c e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r :a r e t r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y[J ].E u r J C l i n M i c r o b i o l I n f e c t D i s ,2017,36(3):501-507.[3] P A P P A S P G ,K A U F F MA N C A ,A N D E S D R ,e t a l .C l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h e m a n a ge m e n t of c a n d i d i a -s i s :2016u p d a t e b y t h e I n f e c t i o u s D i s e a s e s S o c i e t y of A m e r -i c a [J ].C l i n I n f e c t D i s .2016,62(4):e 1-e 50.[4] 曹云,宋少婷,李帅,等.念珠菌血流感染临床与实验室特点分析[J ].中国真菌学杂志,2019,14(1):7-10.[5] B A I L L Y S ,MA U B O N D ,F O U R N I E R P ,e t a l .I m pa c t o f a n t i f u n g a l p r e s c r i p t i o n o n r e l a t i v e d i s t r ib u t i o n a n d s u sc e pt i -b i l i t y o f C a n d i d a s p p.t r e n d s o v e r 10y e a r s [J ].J I n f e c t ,2016,72(1):103-111.[6] 苏青青,顾洁,陈延斌.光滑念珠菌血流感染20例临床分析[J ].中国感染与化疗杂志,2020,20(1):23-26.[7] MO R E T T I M L ,T R A B A S S O P ,L Y R A L ,e t a l .I s t h e i n -c i d e n c e o f c a n d i d e m i a c a u s e d b y Ca n d i d a g l ab r a t a i nc r e a s -i n g i n B r a z i l F i v e -ye a r s u r v e i l l a n c e of C a n d i d a b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n i n a u n i v e r s i t y r e f e r e n c e h o s pi t a l i n s o u t h e a s t B r a z i l [J ].M e d M yc o l ,2013,51(3):225-230.[8] 汪飞,周华,姚亚克,等.氟康唑不敏感热带念珠菌血流感染患者的危险因素和预后分析[J ].中华结核和呼吸杂志,2019,42(6):459-461.[9] 黄廷廷,夏文颖,许雨乔,等.真菌血流感染患者死亡率相关危险因素分析[J ].中国感染与化疗杂志,2020,20(5):465-469.[10] 赵淑贤.回顾性分析念珠菌血症患者临床特征及预后危险因素[D ].青岛:青岛大学,2020.[11] 赵越,袁凯旋,叶龙,等.165例老年念珠菌血症患者的临床特征分析及预后评价[J ].重庆医科大学学报,2020,45(10):1484-1486.[12] MU R R I R ,C AM I C I M ,P O S T E R A R O B ,e t a l .P e r f o r m -a n c e e v a l u a t i o n o f t h e (1,3)-β-D -g l u c a n d e t e c t i o n a s s a y i n n o n -i n t e n s i v e c a r e u n i t a d u l t p a t i e n t s [J ].I n f e c t D r u g Re -s i s t ,2019,12:19-24.D O I :10.2147/D O I ,S 181489.[13] 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组.中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[J ].中华内科杂志,2020,59(1):5-17.[收稿日期] 2022-03-14[本文编辑] 卫凤莲㊃消息㊃更正声明本刊2023年4月出版的第18卷第2期综述 栏目中 中药治疗浅部真菌病研究进展 一文,通信作者吴然单位更正为 贵州中医药大学第一附属医院,贵阳550001㊂特此更正㊂㊃522㊃ 中国真菌学杂志2023年6月第18卷第3期 C h i n J M yc o l ,J u n e 2023,V o l 18,N o .3 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.。
血流感染(2014年抗生素治疗指南)
血流感染血流感染（blood stream infection, BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。
BSI按照发病场所可分为社区获得性和医院获得性，按照有否原发疾病分为原发性和继发性。
按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性。
非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者。
不符合上述定义者即为复杂性。
BSI的主要病原菌见表4-16。
表4-16血流感染的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注金黄色葡萄球菌外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等社区或医院医院内获得者多为甲氧西林耐药株表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置等医院需重视排除污染多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠埃希菌尿路感染，腹腔、胆道感染，生殖系统感染社区多于医院克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌等非发酵菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染医院或社区脆弱拟杆菌等厌氧菌腹腔、盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，胆道、腹腔、尿道引流管，严重烧伤创面感染等医院【治疗原则】1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。
2.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。
成人不同部位念珠菌感染治疗细则(一)
用氟康唑或伏立康唑。
PK/PD、患者肝肾功能 等因素进行选择;
急性期初始治疗首选棘白 菌素单用或联合氟胞嘧啶， 或两性霉素B；
二、慢性播散性念珠菌病的药物治疗
初始治疗首选棘白菌素类 或 两性霉素B脂质体,或两 性霉素B 0.5-0.7mg/(kg·d)治 疗;
初始治疗数周病情稳定后， 推荐长期口服 氟康唑400～ 800mg/d[6～12mg/(kg·d)]治 疗;
若为CVC或静脉留置管，也可从导 管和外周静脉处同时采血进行培养， 导管血样培养阳性时间一般比外周 血快2h左右，如果相差30h以上， 则相关可能性小1;
对于确诊的导管相关性念珠菌血 症，一定要拔除或置换深静脉导 管;
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对于粒细胞缺乏且未确定导管相 关性感染的恶性血液病患者，也 可考虑拔除导管;
当导管不能拔除或置换时，建议 首选棘白菌素类药物或两性霉素B 脂质体，因两者均对生物膜有较 强的抗真菌活性。
播散性念珠菌病
二、播散性念珠菌病
定义
播散性念珠菌病是指念珠 菌侵入血循环，并在血液 中生长繁殖后，进一步播 散至2个或2个以上不相邻 器官，引起相应器官感染。
VS
分类
根据临床表现不同分为急 性播散性念珠菌病和慢性 播散性念珠菌病。
好发于急性白血病或干 细胞移植患者粒细胞缺 乏恢复期；
组织病理急性期表现为 脓肿，病变中心是坏死 物；
二、急性播散性念珠菌病的药物治疗
01
02
03
04
➢ 推荐初始治疗和维持 治疗两个阶段;
➢ 根据感染部位、菌种、 ➢ 皮肤软组织、心、肝、脾、 ➢ 恢复期维持治疗多选
药物敏感性、药物
腹腔、骨髓等部位感染，
抗真菌药物选择指南
抗真菌药物选择指南真菌感染是一种常见的疾病，对于严重感染或有免疫系统受损的患者，使用抗真菌药物是必要的治疗方法。
然而，在选择适当的抗真菌药物时，医生和临床医师应综合考虑多种因素，包括感染的严重程度、真菌的种类以及患者的个体情况等。
本指南将主要介绍常见真菌感染的抗真菌药物选择及其治疗原则，以帮助医务人员做出更准确的治疗决策。
一、念珠菌感染念珠菌感染是一种由念珠菌属（Candida）引起的常见真菌感染。
根据感染的部位和严重程度，念珠菌感染可以分为口腔念珠菌感染、阴道念珠菌感染和血流感染等类型。
对于口腔念珠菌感染，一线治疗药物通常为局部用的酮康唑（ketoconazole）或者盐酸伊曲康唑（itraconazole）。
对于阴道念珠菌感染，更常用的是局部用抗真菌药物，如酮康唑阴道片（ketoconazole）或者非那甾醇类抗真菌药物如氟康唑阴道片（fluconazole）。
而血流感染较为严重，需要使用静脉注射抗真菌药物，如伊曲康唑（itraconazole）或者盐酸氟康唑（fluconazole）。
二、皮肤真菌感染皮肤真菌感染是由不同真菌引起的感染，如白色念珠菌属、皮表真菌等。
常见症状包括皮肤瘙痒、红斑、脱屑和水疱等。
对于局部病变较轻的皮肤真菌感染，可以使用局部用抗真菌药物，如酮康唑乳膏（ketoconazole cream）或者咪康唑乳膏（miconazole cream）。
对于广泛病变的情况，可以考虑口服抗真菌药物，如伊曲康唑（itraconazole）或者氟康唑（fluconazole）。
三、肺真菌感染肺真菌感染主要由曲霉菌属（Aspergillus）引起。
对于轻度的肺真菌感染，一般采用口服的抗真菌药物，如伊曲康唑（itraconazole）。
而对于严重的肺真菌感染，需要使用静脉注射的抗真菌药物，如伏立康唑（voriconazole）或者阿米佐唑（amphotericin B）。
四、系统性真菌感染对于系统性真菌感染，需要较强的抗真菌药物进行治疗。
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》(2020)要点
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》（2020）要点念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下患者，可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。
近年来，随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素的增多，侵袭性念珠菌病发病率呈明显上升趋势。
其中，念珠菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的临床类型，常预后不佳。
早期诊断、及时治疗可明显改善侵袭性念珠菌病的预后。
1 病原学念珠菌广泛存在于自然界，为条件致病真菌。
临床上以白念珠菌最为常见，而非白念珠菌致病菌种多达16种以上，其中以热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌较为常见。
2 念珠菌病的危险因素侵袭性念珠菌病是一个由定植、感染到发病的连续过程，多发生于抗细菌药物使用所致多部位、高强度念珠菌定植，并伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏，或伴有严重基础疾病等机体免疫功能低下的患者。
虽然不同区域、不同医疗机构、不同病种、不同患者侵袭性念珠菌病的易感因素各不相同，但危险因素评估对促进念珠菌病的早期诊断和及时治疗意义重大。
3 流行病学侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为（2.1～21.0）/10万，病死率达40%～60%。
侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65%～70%，但近年来在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高于白念珠菌。
4 病原学诊断4.1 直接镜检可直接镜检的标本包括无菌体液、痰、尿、粪便、分泌物或脓液及活检组织等。
4.2 真菌培养与鉴定由于念珠菌为人体开放腔道如口腔或胃肠道的常居菌，因此从痰或粪便标本中分离培养出念珠菌不能作为确诊依据。
4.3 念珠菌体外药敏试验念珠菌属抗真菌药物体外药敏试验的标准参考方法为肉汤稀释法，且应使用人工合成的培养基（如RPMI1640）。
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珠菌和光滑念珠菌为主
1. Guo F Qiu H et al. J Antimicrob Chemother. 2013 Jul;68(7):1660-8. 2. Liu W Qiu H et al. J Antimicrob Chemother. 2014 Jan;69(1):162-7.
1.24 (1.18-1.31) <0.001
Prior antibiotics
4.05 (2.14-7.65) 0.028
Delay in antifungal 2.09 (1.53-2.84) 0.018
therapy
Delay in Start of Antifungal Therapy (hrs)
tal Mortality % Hospit
35
30
25
20
15
10 <12 < 24 >24
>48
5
0
Multivariate analysis of independent risk factors for hospital mortality
Variable
OR 95% CI
P
APACHE II
• 屏障破坏
– 皮肤屏障 – 消化道屏障 – 呼吸道屏障 – 泌尿道屏障 – 粒缺
• 原发性免疫缺陷 • AIDS • 长时间严重粒缺 • 皮质激素 • 移植受者 • 营养不良
念珠菌血症的临床过程
wide-
• Neutrope nia •Vascular access •GI tract surgery + empty GI •Urinary Tract manipula tion •……
冰岛 1995-1999年 发病率4.9/100,000人/年
ห้องสมุดไป่ตู้
挪威 1991-1994年 发病率2.0/100,000人/年
2001-2003年 发病率3.0/100,000人/年
芬兰 1995-1999年 发病率1.9/100,000人/年
爱荷华州 1998-2001年 发病率6.0/100,000人/年
60%
56.7%
54.4%
侵袭性真菌感染患者中 存在该项高危因素的比例(%)
40%
20% n=71
0% 机械通气
n=74 中心静脉插管
n=84
n=51
n=49
留置导尿管 动脉导管插入术 全胃肠外营养
Guo-Hao Xie, et al. Critical Care. 2008; 12:R5.
spectrum AB
coloniza batirornier disrupti canodnide
mia
Acute disseminatio n -fever, rash, arthralgia... Chronic disseminatio n
any deep organ can be involved
1. Pfaller MA, Diekema DJ. Clin Microbiol Rev. 2007 Jan;20(1)133-63. 2. 李光辉.念珠菌血症的诊断和抗真菌治疗.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):98-100.
念珠菌血症为ICU患者最常见的 侵袭性念珠菌病-国内
我国近期开展China-SCAN研究对ICU中侵袭性念珠菌感染 流调及现状进行调查：
如何早期识别念珠菌血流感染的患者 ——插管是导致屏障破坏的风险因素
侵入性操作导致真菌感染的机制
侵入性操作
(如深静脉导管放置> 2 周、气管插管、气管切开、留置尿管/ 胃管、腹腔 引流管及胸腔引流管等)
自然、局 部机械防 屏御障机功制能被 受破损坏1
真菌易在管 壁附着
形成生物 膜
真菌感染的 机会增加 1. 刘雪燕,等.中华医院感染学杂志.2005;15(1):31-32
旧金山 1992-1993年 发病率7.1/100,000人/年
丹麦 2003-2004年 发病率11/100,000人/年
亚特兰大 1992-1993年 发病率8.7/100,000人/年
巴塞罗那 2002-2003年 发病率4.9/100,000人/年
巴尔的摩 1998-2000年 发病率24/100,000人/年
2. 杨亚梅,等.护理研究.2009;23(6):1631-1632
操作过程中 被污染2 将真菌带 入体内2
解剖学屏障破坏增加ICU患者 侵袭性真菌感染机率
年12月-2005年11月10所医院ICU的318例重症脓毒血症
发生侵袭性真菌感染的高危因素分析
100%
93.3%
78.9% 80%
82.2%
Fungal Infections Epidemiology
• 真菌感染的发生率明显增加 • 免疫妥协宿主增加: •化疗 •移植 •HIV/AIDS增多，有效治疗使其生存延长 •应用中心静脉导管增多 •更强的免疫抑制剂应用
Delaying the Empiric Treatment of Candidemia An Independent Risk Factor for Hospital Mortality
yton 发癣菌
Zygo Microspo
mytes
rum
念珠菌血流感染的疾病背景
念珠菌血症为ICU患者最常见的 侵袭性念珠菌病-国外
近20年来IFD呈明显增多趋势，念珠菌血症为住院患者最常见的IFD，其发病率在 不同国家存在差异，发病率按人口统计为1.5-25/100,000人/年 1,2
卡尔加里 1999-2004年 发病率2.8/100,000人/年
念珠菌血流感染的诊 治思维
Yeast 酵母菌
FUNGI 真菌分类
Dimorphic fung 双相真菌
Mold 霉菌
Dermatophyte 皮肤癣菌
Cryptoc occus 隐球菌
Trichos pore
Histopla sma
组织胞 浆菌
Blastom ycas
Asper
gillus 曲菌
Trichoph
Morrell et al. Antimicrob Agent Chemother 2005;49:3640.
如何早期识别念珠菌血流感染的患者 ——屏障破坏+定植
引起侵袭性念珠菌病
最重要的高危因素
侵袭性念珠菌病：定植+屏障破坏
侵袭性曲霉菌病：细胞免疫缺陷
屏障破坏
细胞免疫缺陷
• 广谱抗菌药物
• 念珠菌定植