临床诊断学考试重点

二、各章重点(按照课件顺序)

(二)发热:当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢得功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。

1热型及其临床意义(选择或者名解,要注意写“此种热常见于……”)

(1)稽留热:指体温恒定地维持在39—40℃以上得高水平,达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃,常见于大叶性肺炎与伤寒高热期。

(2)弛张型:指体温常在39℃以上,波动幅度大,24小时内波动范围超过2℃,且都在正常水平以上,常见于败血症、风湿热、重症肺结核与化脓性炎症。

(3)间歇热型:指体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现,常见于疟疾、急性肾盂肾炎

(4)波状型:指体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。常见于布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。

(5)回归热:指体温急骤上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平,高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热,周期热,霍奇金病。

(6)不规则热:指发热得体温曲线无一定规律,常见于结核病、风湿热。

2呼吸困难病因分析(只记病因即可)。“三凹征”必考,肺性呼吸困难临床分类(类型、特点与病因)

（1）病因肺源性//心源性//中毒性//神经精神性//血液性

（2）三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝、锁骨上窝与肋间隙向内凹陷,称为三凹征,常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。

,常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。

呼气性呼吸困难得特点就是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢,常伴有干啰音,常见于哮喘。

混合性呼吸困难得特点就是呼吸气都困难,呼吸频率加快变浅,听诊肺常有呼吸音异常,可有病理性呼吸音,常见于广泛肺实变与肺间质病变以及阻塞性肺气肿。

3心源性呼吸困难——左心衰得三大特点,粉红色泡沫痰——急性左心衰,酸中毒性大呼吸得常见两个疾病。

(1)左心衰竭呼吸困难特点

△活动时出现或加重,休息时减轻或缓解

△仰卧时加重,坐位时减轻(回心血量↓、膈肌位置↓)→强迫体位

△夜间阵发性呼吸困难:睡时迷走兴奋性增高,冠脉收缩,心率减慢,心肌收缩力降低;卧位,膈肌上移,肺活量减少;

卧位,静脉回流量增多,肺淤血加重。

（2）粉红色泡沫痰——急性左心衰

(3)酸中毒性大呼吸(Kussmaul呼吸):常见于慢性肾功能衰竭(尿毒症)&糖尿病酮症酸中毒

4思考题

△夜间阵发性呼吸困难:由急性左心衰引起。机制①迷走神经兴奋→冠状动脉收缩→心肌供血下降→心功能下降②回心血量上升→肺淤血加重

5咳嗽得音色等(选择题,老师尤其提到“金属音”),铁锈色痰——肺炎球菌大叶性肺炎,粉红色乳状痰与红砖色痰(这两个老师没提,顺带瞧瞧吧)

(1)音色:指咳嗽时声音得色彩与特性①嘶哑:声带炎症或肿瘤等②犬吠样:会厌、喉部病变或气管受压③金属音调样:纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌④微弱:极度衰竭或声带麻痹

(2)性质:铁锈色痰(肺炎球菌、大叶性肺炎)、粉红色乳状痰(金葡菌)、灰绿色/红砖色痰(克雷伯杆菌)

△小量咯血:每日咯血量在50ml以内

△中量咯血:每日咯血量在50-500ml

△大量咯血:＞500ml为大咯血,常见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿

8思考题

△咯血得问诊要点

咯出得还就是呕出得//咯血量//血得颜色//咳痰、痰量及其性状与嗅味//伴随症状

9肺下界,肺叶左二右三

锁骨中线处达第6肋间隙,腋中线处达第8肋间隙,肩胛线处位于第10肋骨水平。

10乳房老师说不大会考,考也只就是一个选择题

乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间

(三)肺部检查

1潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸

(1)潮式呼吸:陈施式呼吸

特点:不同呼吸深度得周期性变化,并与呼吸暂停交替出现、

节奏浅慢→深快→浅慢→停

原因:呼吸中枢兴奋性降低

常见:中枢系统疾病, 某些中毒

(2)间停呼吸:Biots呼吸

特点:呼吸与呼吸暂停交替出现,比较有规则,呼吸每次深度相等

机制:呼吸中枢兴奋性降低

常见:脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前

(3)叹息样呼吸

正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于:神经衰弱、精神紧张或抑制,多为功能性

2语颤得病理变化(表歌要背)

语颤增强: ①肺实变如大叶肺炎②肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿③压迫性

语颤减弱: ①肺泡内含气量过多②支气管阻塞③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿。

3各叩诊音常见于什么病

浊音:1、肺组织含气量减少得病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2、肺内不含气得占位病变:肿瘤、肺脓肿3、胸壁得病变-水肿、肿瘤等

实音:浊音得极端表现,胸腔积液

鼓音:靠近胸壁得大空洞,如空洞性肺结核、肺脓肿&气胸

过清音:近似叩空盒子得声响,见于肺气肿

4肺下界移动度

正常值:深吸气与深呼气两点间距为6~8cm

移动度正常:胸膜无粘连、肺组织、弹性好

肺下界移动减弱:A、肺组织弹性减弱、肺气肿/肺炎B、肺萎缩:肺不张、肺纤维化

肺下界移动度叩不出:胸腔积液、积气、胸膜粘连

5三大正常呼吸音分布部位

支气管呼吸音

正常人:喉部附近,气管两旁,胸骨上窝,背部S6、S7及T1、T2附近。

病理性:肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔

肺泡呼吸音

特点:吸气时音响较强,音调较高,时相较长;呼气时音调较低,音响较弱,时相较短

肺泡呼吸音增强1、机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2、缺氧时兴奋呼吸中枢,如贫血、哮喘等3、酸中毒

支气管肺泡呼吸音(混合性)

正常人:胸骨角,肩胛间区T3、T4水平,肺尖部

病理:1肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时2深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期

6啰音(这个我没听清楚,老师当时讲得比较快,大概只就是提了下,可能就是说要注意概念吧,望当时听清楚得同志们补充)“肺部干湿啰音要考机制”

干啰音机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入或呼出时发生湍流所产生得声音

分类1、弥漫性见于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘2局限性见于支气管内膜结核、、肿瘤

湿啰音机制:1吸气时气体通过呼吸道内得稀薄分泌物时形成得水泡破裂而产生得声音;2由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭,当吸气时突然张开重新充气所产生得爆裂音。

分类1、大水泡音见于昏迷或濒死得患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等2、中水泡音见于肺炎、支气管炎3、小水泡音见于肺炎、支气管炎4捻发音见于肺淤血、肺水肿初期、肺膨胀不全、肺实质性炎变、初期肺结核、肺泡炎

7胸膜摩擦音(特别强调大量胸腔积液不会出现摩擦音)

见于急性纤维素性胸膜炎,结核性胸膜炎早期,大叶肺炎累及胸膜,尿毒症,胸膜肿瘤

9病历分析

(四)心血管症状学

1呼吸困难(尤其心源性中得左心衰)这个跟(二)2有重复,可见其重要性

☆左心衰竭呼吸困难机制

①肺淤血:气体弥散功能↓

②肺泡张力↑:刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢

③肺泡弹性↓:肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓

④肺循环压力↑: 反射性刺激呼吸中枢

右心衰竭呼吸困难得机制

①右房及上腔静脉压力↑→刺激压力感受器→反射性兴奋呼吸中枢

②血氧含量↓,酸性产物堆积→刺激呼吸中枢

③淤血性肝大、胸水、腹水→呼吸运动受限

常见于:慢性肺心病、风湿性心脏病

☆心源性哮喘:重度呼吸困难。呼吸有哮鸣声,咳浆液性粉红色泡沫样痰。两肺底部有较多湿性啰音,心率增快,有奔马律。此种呼吸困难称心源性哮喘。

2心悸与晕厥不考

3胸痛。尤其就是心肌梗死引发得胸痛。

心绞痛:心绞痛多在心前区与胸骨后或剑突下,痛常放射至左肩、左臂内侧、达无名指与小指,亦可放射至左颈部与面颊部,呈绞窄性并有重压窒息感,发作时间短暂,常在劳累、体力活动、精神紧张时诱发,休息、含服硝酸甘油或硝酸异山酯可缓解。

心肌梗死:持续半小时以上,休息与舌下含服硝酸甘油不能缓解;伴随症状:烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感;心电图、血清酶谱及肌钙蛋白呈特征性得动态改变

4水肿得分类(心源性、肾源性,两者区别,肝源性等)

病因:毛细血管内静水压增高:血管内容量负荷增加或血栓形成等;血浆渗透压降低(低蛋白血症);毛细血管通透性增加;淋巴回流受阻

分类(1)全身性水肿见于:①心力衰竭;②肾脏疾病;③重症营养不良;④肝硬化。其它:①粘液性水肿(指压凹陷不明显);②经前期紧张综合征水肿;③药物性水肿;④特发性水肿。(2)局部性水肿见于:①局部炎症②局部静脉回流受阻③局部淋巴回流受阻④血管神经性水肿。

水冲脉:脉搏迅速上升又突然下降,检查者左手指掌侧紧握患者得右桡动脉处,将其前臂抬高过头,可感知犹如水冲得急促而有力得脉搏冲击。脉压差增大所致,主要见于主动脉瓣关闭不全

奇脉:吸气时脉搏明显减弱甚至消失得现象,常见于心脏压塞,心包缩窄。

交替脉:节律规则而强弱交替得脉搏,就是左心衰得重要体征之一,常见于高血压性心脏病、急性心肌梗塞与主动脉关闭不全。

7周围血管征阳性表现

枪击音+双重杂音+毛细血管搏动征+颈动脉搏动增强

(五)心脏检查(马骥篇)

1心脏检查,尤其就是心脏增大得结果。

心脏增大得结果:

凡能排除心脏以外得因素,心尖搏动移至左锁骨中线外,即心脏增大

凡心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增大,使心脏顺钟向转位

凡心尖搏动向左向下移位,则为左心室增大,使心脏逆钟向转位

左、右心室均增大时,心尖搏动也向左下移位,但常伴有心浊音界向两侧扩大,右位心相反

3叩诊-正常成人心相对浊音界(以后要用,最好背,但不太会考)

4心浊音界改变及其临床意义

(1)心脏移位胸水、气胸、胸膜增厚、肺不张、横隔

(2)心脏本身病变

①左心室增大:心界似靴形,左下增大

②右心室增大:左增大

③左、右心室增大:普大型,两侧增大

④左心房增大或合并肺动脉段扩大:心界似梨形

⑤升主动脉瘤或主动脉扩张:心底浊界增大

⑥心包积液:心界似烧瓶祥

5心脏瓣膜听诊区

二尖瓣区心尖区

肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间

主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间

主动脉辩第二听诊区胸骨左缘第3、4肋间

三尖瓣区胸骨下端左缘或右缘

6听诊六大内容。几张图要瞧,“说不定心电图考试时老师偷懒出这几张很典型得图”。第几心音概念。

六大内容:心率、心律、心音、额外心音、杂音以及心包摩擦音

心音:

第一心音:出现在心室得等容收缩期二、三尖瓣关闭

第二心音:出现在心室得等容舒张期主、肺动脉瓣关闭

第三心音:出现在心室快速充盈期之末心室壁震荡

第四心音:出现在心室舒张末期心房收缩

心音强度改变

第一心音强度得改变

①S1增强常见于二狭

②S1减弱常见于二闭、心肌收缩下降

③S1强弱不等常见于房颤与室早及三度

第二心音强度得改变

①S2两个成分即主动脉瓣(A2)与肺动脉瓣(P2)

②P2＞A2、P2＝A2、A2 ＞P2

③S2增强体、肺循环阻力增高或血流量增多

④S2减弱体、肺循环阻力降低或血流量减少

7心音性质改变——单音律不太会考,钟摆律或胎心律会考。

单音律:第一、二心音均明显减弱,S1、S2极相似病理性

钟摆律或胎心律:收缩期与舒张期时限几乎相等病理性

8额外心音里面得奔马律。

(六)心脏检查(徐耕篇)

1王没有提“心脏杂音得产生机制”,第一二页都只字未提,可就是当时老师说这就是重点啊。(请达人指点)

杂音产生得机制

血流加速,瓣膜开放口径或大血管通道狭窄,瓣膜关闭不全,异常血流通道,心腔异物或异常结构,大血管瘤样扩张

2重点就是心脏杂音得临床意义。图只就是帮助理解,不会考。老师提到了“二狭时,如果伴有房颤,则只就是递减”

杂音对诊断与鉴别诊断有价值

①有杂音不一定有心脏病

②有心脏病也可无杂音

③器质性杂音、功能性杂音(生理性、相对性)

收缩期功能性与器质性杂音得鉴别要点

鉴别点生理性器质性

年龄儿童、青少年多见不定

部位肺动脉瓣区、三尖瓣与心尖区不定

性质柔与、吹风样粗糙、吹风样、常呈高调

持续时间短促较长、常为全收缩期

强度一般为2／6级以下常在3／6级或以上

震颤无3／6级以上常伴有

传导局限、传导不远沿血流方向传导较远而广

3、二狭、主闭就是重中之重。必考大题。其中老师提到——二狭症状、体征(尤其二尖瓣面容)、G音、A音、周围血管征。其它如主狭等作了解。

4、心包填塞——会有肝颈静脉回流征。Ewart征(不要漏了“常见于……”)

(七)腹部体检

1、注意就是视听叩触(顺序)

2、腹壁静脉血流方向判断

3、胃肠型与蠕动波

4、肠鸣音表要背(尤其提到消失。临床医生会写“肠鸣音消失”时,就意味着两种病得可能——急性腹膜炎与麻痹性肠梗阻;如果写“未闻及肠鸣音”,则说明有这两种病得迹象,但不敢确诊)

5、肝边界

6、浊音界异常得临床意义

扩大:肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、膈下脓肿

缩小:急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气

消失:胃肠穿孔

上移:右肺纤维化

下移:肺气肿、右侧张力性气胸

20、最后几个病得体征要考

(八)消化系统常见病

1、呕血与咯血区别(前面已有)

2、第二页当时老师说就是重点,可王只字未提。求达人指点

3、第三页左上角得表,两者区别,王老师说要详细点,就像问病例一样,后来说按照表上写也行,10分给个8分。

4、几种疾病特征大便

5、急性慢性腹泻区别

6、小肠性与大肠性腹泻得区别

7、黄疸,绝对重点。分类。但三种黄疸实验室检查区别不考。

(九)运动系统(只注意几个征就行。Dugas征、Thomas征,其它不用瞧。)

肩关节特殊检查

Dugas征:正常人将手放在对侧肩上,肘能贴胸壁。肩关节前脱位时伤侧手放在对侧肩上,肘不能贴胸壁,此为杜加斯征阳性痛弧:肩峰下得肩袖病变时肩关节外展60°~120°范围使肩袖肌腱在肩峰下方摩擦,撞击而产生明显疼痛,小于60°或大于120°时疼痛消失。肩锁关节病变时其痛弧在主动外展150°~180°之间。

髋关节特殊检查

Thomas征:髋关节得屈曲挛缩可由腰椎得前凸代偿。当平卧而将健侧髋、膝极度屈曲时可使腰部放平而使腰紧贴床面,此时患侧髋关节得屈曲畸形即可显示,此为托马斯征阳性,记录患肢与床面得角度。

膝关节特殊检查

浮髌试验:怀疑关节内积液时如以一手压迫髌上囊,将液体挤入关节腔内,另一手指反复按压髌骨,在髌上囊处可感到波动,也可感到下压时,髌骨触到股骨,松开时即浮起,此为浮膑试验阳性。

(十)神经系统检查(无,当时用得光盘)

1、深反射、浅反射。

浅反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肛门反射

深反射:肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡反射,膝反射,踝反射,阵挛

2、几个病症(如脑膜刺激征)

病理反射:

Babinski sign

Oppenheim sign

脑膜刺激征:

Lasegue sign

Kernig sign

Brudzinski sign

(十二)心电图3-5分

1、大问题、名解不出,只就是选择题

2、正常值要记好。给您几个离谱得异常值要能瞧出来。

3、心律失常、心肌缺血梗死得特点(要注意区分下壁、侧壁等,急性期与陈旧期区别等,)

4、房早、室早、房室传导阻滞分度、房扑、房颤等

5、心室心房肥大,王老师只字未提