水痘疫苗接种告知书修订稿
水痘疫苗接种知情告知书1 0000000000000
水痘疫苗接种告知书各位家长朋友们：水痘可怕吗？蛇盘疮又可怕吗？你可知道它们的关系吗？水痘和带状疱疹（俗称蛇盘疮）是由同一种病毒引起的。
水痘及带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，初次感染表现为水痘，随后病毒可长期潜伏颅、脊神经节，成年后抵抗力下降引起带状疱疹（俗称蛇盘疮），严重影响身体健康。
水痘主要发生在1～15岁儿童，可引起皮肤斑疹、丘疹和水疱疹，留有疤痕，重症会引发肺炎、脑炎、间质性心肌炎及肾炎等严重疾患，病死率极高。
水痘一年四季均可发生，有冬春季高峰。
水痘病毒传染性极强，主要通过空气飞沫和病毒污染用品接触传播，易在幼儿园、学校等集体单位形成暴发。
所有未患过及未接种过疫苗的人均为易感者。
接种水痘疫苗是预防、控制水痘—带状疱疹病毒感染最直接最经济有效的免疫手段，接种两剂次，免疫有效率达98%，免疫力持续维持20年，请家长们仔细阅读此告知书。
【接种原则】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
【接种部位与剂量】接种于上臂外侧三角肌，一剂次为0.5ml.【免疫程序】1.1-12岁儿童常规免疫接种程序:第1剂:满12月龄,接种第1剂;第2剂:满4岁,接种第2剂,与前剂至少相隔3个月;2、13岁及以上:接种2剂,间隔4-10周,每剂接种146元/支【易感人群】适用于12月龄以上水痘易感人群，特别是无水痘发病史或血清阴性的白血病患者、正在接受免疫抑制剂治疗者、器官移植者、慢性肺部疾患、心血管疾病及神经肌肉异常者是感染水痘病毒的高危人群。
【注意事项】1、已知对水痘疫苗的任何组分过敏者（包括对新霉素过敏者）、妊娠期妇女、有脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁止接种该疫苗。
急性、严重发热性疾病患者应暂缓接种疫苗。
2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐；育龄期妇女接种后应避免在3个月内妊娠；对急性期白血病患者可在化疗前或后1周接种，使用放射治疗的患者在治疗期间不予接种。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书背景水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的一种常见传染病，主要通过空气飞沫传播。
水痘病毒感染后，可导致发热、皮肤出现水疱等症状，并可能引发并发症，如肺炎、中枢神经系统疾病。
为了预防水痘的发生，公共卫生部门推出了水痘疫苗。
目的本知情同意书旨在向患者或患者家长传达有关水痘疫苗的相关信息，并获取其知情同意，确保接种过程的透明度和安全性。
水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种含活病毒的疫苗，主要通过刺激人体免疫系统产生抗体，以防止水痘病毒感染。
水痘疫苗接种后，会有一定的接种反应，如局部疼痛、红肿、发热、疲劳等，一般在48小时内自行缓解。
严重的不良反应极为罕见。
接种水痘疫苗能有效预防水痘的发生，降低了患者的病程和病情的严重程度，减少了并发症的发生风险。
接种的禁忌症与注意事项水痘疫苗不适用于以下情况的个体：- 过敏反应：对疫苗中的任何成分有过敏反应的人；- 免疫缺陷：免疫缺陷患者，如白血病患者、器官移植术后患者等；- 孕妇：怀孕期间，禁止接种；- 免疫抑制剂使用者：正在使用免疫抑制剂的个体。
接种后的建议与注意事项- 尽量避免接触孕妇、新生儿、免疫低下者等易感染人群；- 在接种后的一周内避免接种部位用力搔抓，以防感染；- 不建议同时接种其他疫苗。
风险与效益的权衡接种水痘疫苗具有风险与效益的权衡。
虽然接种疫苗可能会引起一些不良反应，如短暂的发热、局部不适等，但相对于水痘的并发症风险来说，接种疫苗的效益更大。
水痘可能导致严重的并发症，如肺炎、脑炎等，而接种疫苗能有效降低并发症的发生。
因此，我们建议您接种水痘疫苗，以保护自己和他人免受水痘的侵害。
同意书我已经阅读并理解了以上有关水痘疫苗的相关信息，包括疫苗的作用、安全性、禁忌症、注意事项以及风险与效益的权衡。
我同意接种水痘疫苗，并自愿承担因接种引起的不良反应的风险。
___________________（患者或患者家长签名）___________________（日期）结论接种水痘疫苗是一种安全有效的预防措施，可以减少水痘的发生和并发症的风险。
水痘疫苗接种告知书【模板】
水痘疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保障儿童的健康和预防水痘的传播，根据相关法律法规，我们建议您对您的孩子进行水痘疫苗接种。
在您决定是否接种水痘疫苗之前，请您仔细阅读以下信息。
1. 水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，通过注射水痘病毒的弱毒株，激发人体免疫系统产生抗体，以达到预防水痘的目的。
根据研究数据和临床实践，水痘疫苗接种的主要好处包括：- 预防水痘病毒感染，降低患水痘的风险；- 减少水痘的症状和并发症，如皮肤感染、肺炎等；- 有效控制水痘的传播，保护儿童和他人的健康；- 安全性高，副作用较少。
2. 水痘疫苗的适应症和禁忌症水痘疫苗适用于以下人群：- 12个月至12岁的儿童；- 12岁以上的未感染水痘病毒的青少年和成年人。
但注意：以下情况下，请暂缓接种水痘疫苗：- 孩子身体不适，如发热、感冒症状等；- 对水痘疫苗存在过敏反应；- 免疫系统存在问题或正在接受免疫抑制药物治疗；- 孕妇。
3. 水痘疫苗的接种方法和注意事项- 水痘疫苗通常以注射的方式给予；- 接种后可能会出现短暂的接种部位不适或轻微的发热等反应；- 注意观察接种后的反应，如有异常情况，请及时告知医生；- 确保接种后继续保持良好的个人卫生惯。
4. 孩子接种水痘疫苗的明确同意本人已充分了解了水痘疫苗接种的作用、安全性、适应症和禁忌症、接种方法和注意事项等相关信息，并决定接种水痘疫苗。
同时，本人知晓接种水痘疫苗是一项自愿活动，有权在接种前提出问题、要求有关证明材料并做出自己的决定。
本人明确同意接种水痘疫苗，并理解可能出现的疫苗接种反应及相应处理方法。
本人承诺在接种后继续与医生保持密切联系，及时向医生报告接种后的任何状况。
感谢您对儿童健康的关注与支持！签字：__________________日期：__________________注意：请在决定接种水痘疫苗前，进一步咨询专业医生以确保自身和子女的安全。
水痘减毒活疫苗接种知情同意书(模板)
水痘减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】水痘及带状疱疹是同一病毒所引起的两种不同表现的疾病。
原发感染为水痘,潜伏在神经节的水痘病毒再次激活引起的是带状疱疹。
水痘病毒主要通过飞沫传播，直接接触水痘疱疹液也可以传播。
以儿童及青少年发病为主,病后免疫力持久，但多年后可发生带状疱疹。
感染水痘后常表现为发热、头痛,全身不适、出水痘疱疹、食欲减退、咽痛等，整个病程均具有很强的传染性，极容易在学校造成局部爆发。
重症水痘患者可并发肺炎、脑炎、心肌炎及肾炎等,甚至可导致死亡。
怀孕前期感染水痘可引起胎儿畸形、新生儿水痘和先天性水痘综合症。
接种水痘疫苗是预防水痘及带状疱疹的有效手段。
【接种对象】12月龄以上的易感人群、未完成2剂次水痘疫苗免疫接种的易感者。
【接种程序】12月龄以上儿童接种第一剂水痘疫苗，接种两剂次可获得有效的免疫保护，两剂至少间隔3个月。
在水痘爆发和流行的情况下，可进行应急接种，最好在3天内完成第一剂接种。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹,一般不超过3天即可自行恢复。
必要时可对症治疗。
【禁忌症】患严重疾病,发热者应推迟接种;有严重过敏史者及孕妇禁用;对硫酸卡那霉素过敏者禁用。
【接种价格】全省统一价格,每支176元（含接种服务费)。
送金送银,不如送健康!给孩子健康的身体,是对孩子最大的爱、是最珍贵的礼物!预防胜于治疗,建议您积极给孩子接种疫苗。
告知单位：日期：年月日水痘减毒活疫苗接种知情同意书(回执)受接种姓名：出生日期：年月日本人或监护人已经仔细阅读以上内容,请在相应选项后签名处签字确认。
一、同意接种,承担接种费用。
家长或监护人签名：____________ ；接种时间：____年__月__日电话：__________________________二、拒绝接种,若发生水并相关疾病责任自负。
家长或监护人签名：____________ ______年__月__日。
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，儿童常见。
主要症状为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，严重者引发肺炎或脑炎，甚至死亡。
【疫苗作用】预防水痘。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。
疫苗生产厂家：______________________________________ 价格：________元/支温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。
如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。
水痘疫苗接种告知书1
水痘疫苗接种告知书水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。
水痘发病急，并伴有头痛、无力、发热、食欲减退等。
主要并发症有肺炎、脑炎、脑膜炎、急性小脑共济失调等。
Reye氏综合症少见，但病死率极高。
近期在我县的部分学校发生水痘流行，严重影响学校正常的教学秩序和学生身体健康。
为控制水痘疫情，根据县卫生局、教育局通知，现决定在全县范围内，以“自愿、自费”原则对小学生进行水痘疫苗的接种工作。
接种对象：12月龄以上少年儿童，重点为托幼机构儿童、小学生、中学生接种费用：120元（含疫苗、注射器）注意事项：1、对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。
2、接种后偶见轻度发热或接种部位轻微疼痛、红肿，可在短时期内自行消退。
接到通知后，请于＿＿月＿＿日，到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿接种水痘疫苗咨询电话：----------县疾控中心年月日–––––––––––––––––––––––––––––––––水痘疫苗接种通知单存根编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿学校：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家长签字：＿＿＿＿＿＿＿＿水痘疫苗接种通知水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在儿童，冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染，接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染，易感儿童发病率可达95%以上。
临床以发热、皮肤粘膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，而且各期皮疹同时存在为特点，儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严重的并发症，成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。
接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段。
【疫苗品种】冻干水痘减毒活疫苗，每支0.5ml。
【接种对象】水痘易感者：主要是12月龄以上的健康儿童。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序和剂量】每1人次用剂量为0.5ml。
【不良反应】注射后偶有轻微局部反应。
罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解。
通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
【禁忌】有严重疾病史（包括白血病及肿瘤患者）、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种；使用过免疫球蛋白、麻疹疫苗者应推迟1个月接种；育龄妇女接种本疫苗后应至少间隔3-4个月后方可怀孕。
【其他注意事项】本品不能预防除水痘病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于水痘潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防水痘感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
水痘疫苗知情同意书(打印版)
水痘疫苗知情同意书(打印版)我，[患者姓名]，因为以下原因打算接种水痘疫苗，特此向医生和医疗团队确认，并同意接种水痘疫苗。
1. 疫苗信息水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，可以有效降低感染水痘的风险。
我已经向医生了解了疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的成分、适应症、接种方式、副作用等。
2. 药物反应与风险我了解接种水痘疫苗可能会出现一些常见的药物反应，如注射部位疼痛、局部红肿、发热等。
这些药物反应通常是暂时的，并且在疫苗注射后几天内会自行缓解。
虽然水痘疫苗是非常安全和有效的，但我也了解，虽然非常罕见，但有时可能会发生严重的过敏反应或其他不良反应。
我同意，并已被告知在接种疫苗后，如果出现任何严重不良反应或过敏症状，应立即就医。
3. 保护效果和限制接种水痘疫苗可以降低患水痘的风险，但并不能保证完全避免感染水痘。
我理解即使接种了疫苗，仍然有可能感染水痘，但感染的程度可能会更轻或症状会减轻。
4. 必要性和同意我已经明白了接种水痘疫苗的必要性和风险，认为接种疫苗更有利于我个人的健康。
在没有被强制情况下，我自愿接受疫苗接种，并不会因拒绝接种而受到歧视或其他不公平待遇。
我也明白，除了接种水痘疫苗以外，仍然需要采取其他预防措施，如保持良好的个人卫生惯、避免接触患有水痘的人等。
5. 疫苗费用我了解水痘疫苗可能需要付费，并同意承担相关费用。
6. 合法同意我保证在签署本同意书时，是完全理解相关信息并具备完全行为能力的，没有被胁迫或欺骗的情况下签署。
个人信息- 患者姓名：[患者姓名]- 出生日期：[出生日期]- 联系[联系电话]- 家庭地址：[家庭地址]确认- 患者或法定监护人签名：____________________- 日期：____________________我同意自愿接种水痘疫苗，并理解其中的风险和限制。
同时，我保证所提供的个人信息是准确无误的。
*注意：此同意书仅应用于打印版，不适用于电子版本。
*。
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水痘疫苗接种告知书 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
水痘疫苗接种告知书
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
初次感染水痘-带状疱疹病
毒后机体则患水痘，特别是缺乏免疫力的婴幼儿。
部分水痘患者病愈后，病毒潜伏在体
内神经节，与人体和平共处，当机体遇到某些有碍健康的因素（疾病、疲劳等），潜伏
的病毒被激活复制（繁殖），复发感染，通常在一侧肋下缘，皮肤红肿、水疱，呈带状
分布即带状疱疹，俗称“缠腰龙”。
水痘的并发症危害严重：如肾脏出血，心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球
肾炎、关节炎等；喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫；神经系统脑炎常在出疹
后数日出现，发病率＜1 ‰，死亡率约5%。
水痘病毒通过日常接触、飞沫均可传播，因此传染性极高，易感儿发病率可达90％以上，常在托幼机构、学校等儿童密集的场所内集中出现，尤其是冬春两季。
近年来水
痘报告病例数、事件数均呈明显升高。
预防水痘最有效的措施是接种疫苗，使受种者产生抗体，从而在流行季节里能有效的保护接种者免受感染！
1、接种对象：≥12月龄人群。
2、接种时间：
3、接种地点：
4、接种价格：元/人份
5、接种禁忌症：患严重疾病（急性或慢性感染）；发热者；有过敏史者及孕
妇。
6、接种异常反应：
注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，
一般不超过3天，必要时可对症治疗。
7、接种前后注意事项：
接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。
接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。
8、咨询电话：
为了保障您的知情同意权，特告知上述内容，如不理解，可向发放本告知书的接种单位的医师咨询。
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2015年月日。