烧伤后瘢痕癌七例的临床分析

短篇论著
烧伤后瘢痕癌七例的临床分析
梁伟强
张金明潘淑娟陈宇宏宾莲洁冀晨阳韦喆摘要目的探讨烧伤后瘢痕癌的临床特点与手术治疗方法。

方法
2001年7月至2010年6月收治7例患者8处烧伤后瘢痕癌病灶,予7处病灶行手术扩大切除肿物,同时松解瘢痕挛缩,并采用整张中厚皮片、全厚皮片移植或皮瓣移植修复创面,另1处病灶行截肢术。

结果
5例肿物位于下肢,全部病理诊断均为高分化鳞癌。

术后全部植皮或皮瓣均成活,伤口愈合良好,瘢痕挛缩基本矫正。

所有患者随诊3个月至3年,1例上肢截肢患者术后2个月发现腋窝淋巴结转移,1例患者于术后3个月局部复发。

结论
下肢为烧伤后瘢痕癌的好发部位,高分化鳞状细胞癌为烧伤后瘢痕癌最常见的病理类型。

烧伤后瘢痕癌术前要行病理活检明确诊断,切除范围要充分并行植皮等方法修复或行截肢术以避免肿瘤复发。

关键词肿瘤,鳞状细胞;
烧伤;瘢痕烧伤后瘢痕癌指烧伤后的瘢痕组织因慢性破溃所致的恶性变,亦名M ar j oli n 溃疡,临床相对少见。

中山大学孙逸仙纪念医院整形外科对2001年7月至2010年5月收治7例烧伤后瘢痕癌患者病灶行手术扩大切除并予植皮或皮瓣移植修复,或截肢术,效果尚满意,报道如下。

一、资料与方法
1一般资料:本组7例患者,男4例,女3例,年龄32~80岁,平均531岁。

从烧伤到肿物出现时间约20~41年,平均337年;从肿物出现到就诊时间约6个月至5年,平均2年。

其中4例病灶位于腘窝和(或)小腿,1例位于足背,1例位于腋窝,1例位于右手背、前臂及左手背;面积大小为(6~10)c m (10~22)cm 。

全部瘤体均见菜花样肿物,质脆易出血,中央可见大小不等溃疡形成,并有恶臭分泌物。

7例患者8处病灶术前病理结果均为高分化鳞状细胞癌。

2方法:7例患者7处病灶行肿物扩大切除,3例行皮瓣转移修复,4例行皮片移植修复;1例患者1处病灶行前臂上段截肢术。

硬外麻或全麻后,在肿瘤边缘约2~3c m 用画线笔或美蓝作切除范围的手术切口标记。

手术时肿瘤表面予碘伏纱布覆盖并缝合固定于切缘处,或加用手术薄膜保护周围术野,沿切口切开达皮下深筋膜深面,术中根据肿瘤侵犯基底情况(尤其是溃疡正中基底处),必要时将肌膜、肌肉组织甚至骨膜一并切除,切除肿物常规再次送病理检查。

用3%双氧水及生理盐水交替冲洗后,再用热蒸馏水浸泡创面。

更换手术器械、手套及相关敷料后,根据情况行瘢痕松解或切除残留瘢痕,测量创面大小及形态。

根据创面情况及大小、形态,于大腿切取整张中厚皮片、下腹部切取整张全厚皮片、逆行小腿后侧神经营养血管皮瓣、游离背阔肌肌皮瓣或游离肩胛皮瓣移植修复创面。

植皮区打包固定并予石膏托外固定周围关节于伸直位,皮瓣修复者适当包扎并显露皮瓣远端以观察血运。

供区直接缝合或包扎自行愈合。

二、结果
全部患者术后植皮或皮瓣均成活,伤口愈合良好。

所有病例随诊3个月至3年,1例上肢截肢患者术后2个月发现腋窝淋巴结转移而腋窝淋巴结清扫术;1例患者术后3个月发现切缘肿瘤复发,予再次扩大切除及全厚皮片移植修复,术后愈合良好,无复发。

三、讨论
绝大多数烧伤后瘢痕癌为不同分化程度的鳞状细胞癌,而基底细胞癌、黑色素瘤、肉瘤等瘢痕恶性变相对较少[1],本组病例均为高分化鳞癌。

本组病例全部位于四肢,其中5例位于下肢尤其是显露部位或关节活动部位,因关节部位处的深度烧伤
形成质硬条索状挛缩瘢痕,经常受到外物摩擦刺激致慢性损伤而更容易发生癌变;文献报道[2-3]认为下肢发生瘢痕癌变概率
较高,可能是局部血流较低且受外伤的风险较高有关。

报道称被诊断为瘢痕癌的患者平均年龄为50岁,平均潜伏期为31年[1],与本组病例相近。

烧伤后瘢痕组织内正常生理结构丧失致局部抵抗致癌因子功能明显降低,后期容易在慢性致伤因素影响下造成局部反复糜烂、溃疡,发生癌变。

烧伤瘢痕癌早期因瘢痕内组织纤维化,肿瘤浸润缓慢,且血管、淋巴管内皮增生致管腔阻塞,远处转移、扩散受到一定限制;后期因肿瘤广泛侵犯深筋膜及周围正常皮肤组织,且合并明显组织坏死、炎症时,正常屏障丧失则容易发生远处转移。

本组1例患者因手部及前臂因慢性石灰烧伤引起的瘢痕癌变,因肿瘤瘤体侵犯广泛难以修复只能予截肢处理,术后腋窝淋巴结活检结果为慢性炎症,但术后2个月却发现腋窝明显肿瘤淋巴结转移。

烧伤后的瘢痕,尤其位于四肢关节活动部位、头皮等烧伤瘢痕发生的慢性、复发性溃疡,经保守治疗数月不愈反而扩大,创面分泌物增多且恶臭,触及易出血,
DO I 3j 6565作者单位5广州,中山大学孙逸仙纪念医院整形外科
通讯作者张金明,zx @y :10.877/c m a ..is sn .174-078.2011.0.04
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特别是瘢痕区出现凹凸不平、边缘增厚凸起,有乳突状或菜花样增生者,应高度怀疑瘢痕癌的可能。

因瘢痕癌对放化疗敏感度差,手术是治疗瘢痕癌公认的理想方法,手术方法包括肿瘤局部扩大切除术和截肢术[4-5]。

术前应对创面分泌物进行分泌物细菌培养及药敏实验,以指导术后抗生素的合理应用减少术后感染的发生[6]。

术前根据病灶可能侵犯的范围、深度、是否有淋巴结转移及远处转移,制订出相应的手术方案。

对贫血及营养不良患者做好充分术前准备,对长期吸烟患者尽量避免行游离皮瓣转移修复。

肿瘤局部扩大切除术切除范围包括肿瘤及其边缘至少2cm内正常皮肤或瘢痕[7],该范围外不稳定瘢痕仍需一并切除以免后期癌变发生。

切除深度包括瘤体下正常皮下组织及深筋膜,必要时须切除部分肌膜、肌肉及骨膜。

伴有瘢痕挛缩的关节部位瘢痕癌,同时进行挛缩瘢痕矫正。

切除肿物常规定点活检以排除局部切除不彻底。

根据创面暴露组织情况、外形需要及手术者经验,采取全厚皮片植皮或皮瓣转移修复创面。

如肿瘤范围广泛,侵及深部组织或骨、关节、关节腔或伴有慢性骨髓炎的病例,估计切除后不能达到根治目的,或广泛切除后创面无法修复者或手术修复后肢体功能严重毁损,则可考虑行截肢术。

除瘢痕挛缩、增生性瘢痕外,瘢痕恶变是主要的烧伤后遗症之一[8]。

瘢痕癌最佳的预防措施是对深度的烧伤创面尽早行切(削)痂,植皮修复创面,除减少后期继发畸形外,并可明显降低瘢痕癌的发生[3];植皮失败患者尽早再次植皮修复创面;位于关节部位的深度烧伤后挛缩瘢痕,在瘢痕稳定期尽早瘢痕松解予整张中厚以上皮片或皮瓣移植修复创面;慢性不愈合烧伤瘢痕则尽早手术切除并修复。

对长期从事肢体接触化学物质、放射性物质等可能引起慢性烧伤的人员,必须加强安全知识教育及安全保护措施。

参考文献
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(收稿日期:2010-12-06)
(本文编辑:吴莹)梁伟强,张金明,潘淑娟,等.烧伤后瘢痕癌七例的临床分析[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(6):1776-1778.。