2011年运动系统笔记(3讲全)

第19章：运动系统（25分）

大苗老师4月27日第42讲：

第1节：运动系统概述

一、运动系统检查法

物理学检查，是运动系统最主要和最基本的检查方法

肌力分级（6级）

0级肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力

1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】

2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】

3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】

5级正常肌力【肌力正常，运动自如】

记忆：“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全

一不动不能产生动作

二不抗不能对抗地心引力

三不阻不能对抗阻力

四不全能抗阻力，但不全面

第2节：骨折概论

概论

一、骨折的定义与成因

1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。

2.成因

（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。

（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。

比如：运动员；战士拉练后；

（4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。

二、分类

1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。

2.根据骨折形态和程度分为

（1）不完全骨折骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：

裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。

青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂。多见于儿童。

（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它类型的全是完全骨折。

3.根据骨折稳定性分为

（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插

性骨折、横形骨折。

记忆：青枝横插缝

（2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

骨折的临床表现及影像学检查

一、全身表现

可以有休克和发热

二、局部表现

（1）畸形：骨折段移位所致。

（2）反常活动：无关节的部位出现活动。

（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。

（4）疼痛与压痛。

（5）局部肿胀与淤斑。

（6）功能障碍。

前3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折

三、影像学检查

所有的骨折我们都用X线检查（首选）只有一个特例，颅底骨折不用X线，用临床表现。拍片至少包括邻近的一个关节；

骨折的并发症

一、早期并发症

1.休克出要是因为出血

2.脂肪栓塞一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，所以骨折病人出现呼吸改变（困难）就是脂肪栓塞。

3.重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等

4.重要周围组织损伤

（1）重要血管损伤股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。

（2）周围神经损伤肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经，腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。5.骨筋膜室综合征（重要，是骨折早期最严重的并发症）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种：

(1)濒临缺血性肌挛缩缺血早期

(2)缺血性肌挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血

(3)坏疽广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢

好发部位是前臂掌侧和小腿

表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了（神经组织环死了）

抢救：马上切开减压。

二、晚期并发症

1.坠积性肺炎长期卧床可发生，双肺有湿罗音。老年病人多见。

2.褥疮长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。

3.下肢深静脉血栓

4.损伤性骨化（骨化性肌炎）就是在损伤周围的软组织内形成骨化

5.创伤性关节炎是关节内骨折最常见的并发症（注意是关节内骨折）

6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。

7.急性骨萎缩

8.缺血性骨坏死

9.缺血性肌挛缩是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。（骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症，容易混淆）

10.感染

骨折的急救及治疗

一、急救的目的及急救固定的目的

1.骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理，（就是挽救生命）；骨折病人的固定不属于急救。

（1）抗休克如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务

（2）包扎固定在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟；记忆：止血带112；

二、骨折的治疗

三大原则：复位、固定、功能锻炼

（1）复位：复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

（2）固定：是骨折愈合的关键。

（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。

三、.常用复位和固定方法

复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。

四、复位标准

1.解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。（不太可能）

2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准：

（1）旋转分离移位必须完全矫正

（2）成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童不超过2cm

（3）向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。

向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，下肢的成角异位必须完全复位（4）长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。

记忆：旋转分离全矫正；下肢成角全矫正；缩短移位成12；三一长横三四骺；

五、开放性骨折的处理

开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算开放性骨折。

开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

（一）清创要点

1.清创的时间原则上清创越早越好，最好在伤后6～8小时内清创。

2.切除创缘皮肤1-2MM，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。

3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。

4.骨折端的处理游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留

（二）组织修复清创时间超过伤后6-8小时者（有感染了），不宜应用内固定。

骨折的愈合

一、骨折的愈合过程

1.血肿机化演进期在骨折部形成血肿，有炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成

2.原始骨痂形成期一般需4～8周

3.骨痂形成塑型期一般需8～12周

也可以这样记：伤筋动骨100天（3个月），所以骨折完全愈合需要3个月

开放性骨折后8小时不能行内固定。

记忆：2（2周机化期）2（2月形成期）3（3月愈合期）；就是223；

骨折痊愈的鉴别：解除外固定后观察2周不变形；

影响骨折愈合最重要的因素：血液因素（血供）；胫骨骨折最不容易好因为血供差；

二、影响骨折愈合的因素

1.全身因素包括年龄和健康情况

2.局部因素骨折部的血液供应不好，这是影响骨折愈合的重要因素，比如胫骨骨折。

第3节：上肢骨折

锁骨骨折

一、临床表现及诊断

骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。

二、治疗

儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。

肱骨外科颈骨折

一、解剖概要

肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨折后容易损伤臂丛神经、腋神经。

二、分类及治疗

治疗：

1.无移位骨折不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。

2.有移动骨折需要进行手法复位，并进行内或外固定；记忆：外展内收外固定；

3.老年人粉碎性骨折，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。75岁的骨折---吊吊自行愈合；

肱骨干骨折：典型特点-垂腕（损伤的是桡神经）

肱骨干骨折后容易损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。

肱骨干骨折临表考点---桡神经+垂腕

肱骨髁上骨折

一、好发年龄

肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童

二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗

（1）伸直型最常见，骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常（不正常是的肘关节脱位）。

歌诀：伸直型肱骨骨折最大特点---肘后关系正常，金倩霞缘断香山，从前下向上移位，从近折端向前下移位，远前下远向上

（2）屈曲型骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上）

歌诀：金（近端）后霞（后下），愿（远端）意赌钱（先前），近端是后下，远端向前移一一对应（题眼）：肘后三角关系正常---肱骨髁上骨折伸直型；

分为伸直型和屈曲型伸直受伤伸直型，病人是手掌着地，如果是屈曲型是手臂着地，所有肱骨髁上骨折最常见---伸直型

三、并发症

1.血管损伤最容易损伤肱动脉。可以导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时处理可发生缺血性肌挛缩

2.神经损伤迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。

（1）桡神经损伤损伤后表现为"垂腕"、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区

（2）尺神经损伤表现为"爪形手"

（3）正中神经损伤三个半指感觉障碍,表现为“猿手”

桡骨下端骨折

分型及典型体征

1.伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形

（1）因远折端移向背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形，

（2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。

歌诀：原（远端）本（背侧）紧张（近端掌侧）colles，银叉枪刺伸直型；

2.屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折由背侧向掌侧移位。

治疗：手法复位；

第4节：下肢骨折

股骨颈骨折

一、成人股骨头的血供

1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。

2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。

3.旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

股骨颈骨折最易损伤---旋股内外侧动脉；

二、股骨颈骨折的分类

1.按骨折线部位分类

（1）股骨头下骨折，易发生股骨头缺血性坏死

（2）经股骨颈骨折

（3）股骨颈基底骨折，容易愈合

2.按X线表现分类

（1）内收骨折Pauwells角＞50°，属于不稳定性骨折

（2）外展骨折Pauwells角＜30°属于稳定性骨折。

记忆：外面（外展型）找小三（小于30度），内（内收骨折）人打我（大于50度）。

三、临床表现

中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行走=股骨颈骨折

外旋畸形，一般45°～60°出现这个也是股骨颈骨折

患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上

歌诀：我(W外)想(X旋)你(N内)是(S收)股骨颈骨折了。

四、治疗

1.非手术疗法（皮牵引）无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。

2.手术治疗

（1）内收型骨折和有移位的骨折

（2）老年人的股骨头下骨折；必须手术，因为容易形成股骨头坏死；

（3）青少年的股骨颈骨折

（4）股骨头缺血坏死不能愈合的

65岁以上的病人用人工股骨头置换术

大苗老师4月28日第43讲：

第4节：下肢骨折

股骨干骨折

一、诊断

患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动，就可以诊断股骨干骨折，容易并发休克（因为周围全是大血管）确诊也是用X线片

典型临床表现：大腿的肿胀、疼痛、皮下瘀斑、并发休克；

一一对应（题眼）大腿的肿胀、疼痛、皮下瘀斑----股骨干骨折；

二、治疗

1.非手术疗法

（1）成人的股骨干骨折用持续的骨牵引；8-10周；

（2）3岁以下的儿童用垂直悬吊皮肤牵引；

（3）产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部

2.手术疗法

（1）手术指征：

1）非手术疗法失败；

2）同一肢体或其他部位有多处骨折；

3）合并神经血管损伤；

4）老年人骨折，不宜长期卧床；

5）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；

6）无污染或污染很轻的开放性骨折。

（2）手术方法切开复位加压钢板螺丝钉内固定

胫骨平台骨折

分型

1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折

2.外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折

3.单纯平台中央塌陷骨折如果塌陷小于1CM直接固定，用石膏固定4-6周；

如果塌陷大于1CM需要将塌陷顶起再用石膏固定；

4.内侧平台骨折

5.胫骨内外髁骨折

6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折

胫腓骨骨折：最大特点-延迟愈合；

解剖概要及并发症

1.好发部位：胫骨上下段两者移行交界处，因为骨骼的形态转变了；

2.胫骨发生骨折容易延迟愈合或不易愈合。（原因是血供不好）

3.腓骨颈的骨折可引起腓总神经损伤（腓骨骨折后出现感觉异常，那伤的就是腓总神经）

第5节：脊柱和骨盆骨折

脊柱骨折

首选X线检查，如怀疑有脊髓损伤者应行MRI检查

伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可3人用手将伤员平直托至木板上，记住要平托，不让脊柱弯曲就行。

对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部

脊髓损伤

脊髓震荡：和脑震荡性质差不多，脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。

骨盆骨折

有强大外伤史，如车祸、高空坠落等

最容易引起血压低、休克（还有一个是股骨干骨折容易引起休克）

一一对应（题眼）骨盆分离和挤压试验阳性----骨盆骨折

诊断也用X线

并发症：

1.腹膜后血肿最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。

2.腹腔内脏器损伤

3.尿道或膀胱损伤容易并发后尿道损伤（前尿道损伤是骑跨伤）

4.直肠损伤

5.神经损伤主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤

治疗有休克时应积极抢救，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补，腹膜血肿不能打开

第6节：关节脱位

肩关节脱位

一、临床表现及诊断

前脱位最为常见

1.Dugas（杜加）征阳性：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。只要出现这个，那就是肩关节脱位！

2.有方肩畸形用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。

一一对应（题眼）方肩畸形、杜加征----肩关节脱位；

歌诀：方肩畸形、杜加征；西博足蹬来复位；

3.用X线检查。

二、复位方法

一般采用Hippocrates法（足蹬法）复位

肘关节脱位

临床表现：

有外伤史+肘后三角失去正常关系=肘关节脱位

桡骨头半脱位

一、好发年龄及发生机制

桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，一定有牵拉史；

二、临床表现

5岁以下的小儿前臂被提拉+加肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位

歌诀：5岁小儿被牵拉；旋转复位不麻醉；

三、治疗

旋转法：手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声

髋关节脱位

可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。（臂关节脱位最常见的是前脱位）二、临床表现

髋关节后脱位：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形

髋关节前脱位：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。

口决：内收内旋后脱位（两个内人在后面），外旋外展前脱位（在外面干活的是前），外旋内收股骨断。

髋关节后脱位的并发症是坐骨神经损伤

三、后脱位治疗

1.提拉法（Allis法）最常用

2.牵引回旋法（Koeher法）此法用力不当会发生股骨头骨折

记忆：后脱提拉禁牵回（牵引回旋）；

第7节：手外伤及断肢（指）再植

手外伤

神经检查：

尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失、夹纸试验，即Froment征阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法

手外伤的治疗：

局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法

1.早期彻底清创

（1）清创时间越早越好，力争在6～8小时以内。

（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处

（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。

2.正确处理深部组织损伤

（1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，等创口愈合后，再做二期修复。

（2）有骨折和脱位者必须复位固定。

（3）影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。

（4）肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。

3.正确的术后处理

神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，术后手各关节固定于功能位。

断肢（指）再植

一、断肢（指）的分类

1.切割性断肢。最易愈合

2.辗压性断肢。

3.撕裂性断肢。

二、断肢（指）的急救处理

1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。（绑止血带的地方是上臂上1/3处）

2.不完全性断肢（指）用夹板确实固定

3.保存断肢（指）采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢（指）。

三、断肢（指）再植的适应证及禁忌证

适应证

（1）全身情况良好是断肢（指）再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢（指）置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。

（2）切割伤，断面整齐，再植成活率高，效果较好。

（3）再植时限：再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6～8小时为限（断肢），上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12～24小时（断指）。

断指再植最好是6-8小时。如果保存得好可以延长至12-24小时；

（4）年龄：青年人小儿应争取再植。

（5）双侧上肢或下肢，或多个手指离断：原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。

第8节：周围神经损伤

马蹄内翻足（记忆：腓总骑在马背）

第9节：运动系统慢性疾病

肩关节周围炎（五十肩）

一、临床表现

1.有自限性，病程1-2年

2.多见于中老年，女性多于男性

3.肩部活运动性疼痛，功能受限（不能梳头洗脸、扣腰带）

4.体检肩关节以外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛（有的是颈椎病）

50岁左右易发生肩周炎。记忆：50肩；

诊断依据：外展、外旋、后伸受限；

二、治疗

目的：缓解疼痛，恢复功能。

1.不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。

2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状

3.局部注射醋酸泼尼松龙

4.可短期服用非甾体抗炎镇痛药

肱骨外上髁炎（网球肘）

一、临床表现

伸肌腱牵拉试验（Mills征）伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。（打羽毛球、网球的动作）只要出现这个Mills征就是肱骨外上髁炎

典型特点：牵拉试验阳性（Mills征阳性）

此病所有考点：牵拉试验阳性；网球肘；封闭首选

二、治疗

1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。

2.压痛点注射醋酸泼尼松龙（首选的治疗方法）

3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术

手部狭窄性腱鞘炎

一、临床表现

1.弹响指和弹响拇手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛

2.握拳尺偏试验握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛

一一对应（题眼）弹响指或者弹响拇------手部狭窄性腱鞘炎

只要出现上面任何一个，说的就是手部狭窄性腱鞘炎

二、治疗局部封闭

成人股骨头缺血性坏死

一、病因

病因主要股骨颈骨折和长期应用激素；

二、临床表现

髋关节疼痛及活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。

三、检查：首选的检查方法：X线；最有价值的检查方法MRI；

X线分四期：

记忆：1期溶解透明带2期修复硬化带3期塌陷4脱位；

四、治疗

对单侧病变，应严格避免持重；

严重的用手术：人工关节置换术；

胫骨结节骨软骨病

一、临床特点

好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。（喜欢踢足球的小孩）

二、治疗

1.在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解；不用治疗；

2.一般无需服用止痛药，也不能局部封闭

颈椎病

一、颈椎病的分型及临床表现

1.神经根型颈椎病最常见发病率最高，上肢牵拉试验、压头试验阳性

2.脊髓型颈椎病脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性

3.交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状：如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高等

4.椎动脉型颈椎病眩晕、猝倒

歌决：

神经根型颈肩痛，牵拉压头皆阳性。记忆：一个人牵个鸭头，神经病；

手足无力束带感，病理阳性脊髓型。

椎动脉型常猝倒，体位诱发看不清。

唯交感型最复杂，痛麻汗燥心失常。

二、治疗

1.颌枕带牵引：除了脊髓型以外的其它各型颈椎病都可以用。

2.脊髓型颈椎病首选手术治疗

大苗老师5月9日第44讲：

腰椎间盘突出症

一、临床表现

好发于20-50岁男性，好发部位：多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4。

老年人弯腰那东西腰疼，一般考腰间盘突出；

1.腰痛腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状

2.坐骨神经痛为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛（只要从臀部到大腿的疼，就是坐骨神经痛）

3.直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性（出现这个就是腰椎间盘突出症）；正常人抬高到60-70度不疼；

一一对应（题眼）：直腿抬高试验和加强试验阳性---腰椎间盘突出症

9.确诊用CT，如是要看有没有神经损伤用MRI；

腰间盘突出伴有外伤首选的检查方法：X线，有没有骨折；

跟键反射就是踝反射；

二、诊断与鉴别诊断

主要与椎管狭窄症相鉴别: 椎管狭窄症有神经源性间歇性跛行-

三、治疗

1.非手术治疗约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈

2.手术治疗经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术

第10节：非化脓性关节炎

骨关节炎（OA）

骨关节炎（OA）是关节软骨变性、完整性破坏，是最常见的风湿性疾病。退行性改变；一、病因

诱因：中老年肥胖女性继发于滑膜炎；

与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关

二、临床表现

好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节、·手远端指间关节；

1.关节弹响--骨关节炎（手指弹响--手部狭窄性腱鞘炎）

2.疼痛休息可以缓解，称为休息痛、静止痛

3.晨僵：晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟

4..第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。+

三、治疗

1.首选对乙酰氨基酚。每天最多4g。

2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术；

强直性脊柱炎

在运动系统里面只要出现骶髂关节出问题了，考的就是强直性脊柱炎；

晚期脊柱呈典型的竹节样改变

疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻

实验室检查：90%患者HLA-B27阳性

类风湿关节炎（RA）

一、病因和发病机制

RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症

二、临床表现

1.晨僵病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（大于1小时）的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指标。

2.疼痛与压痛最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯的是近侧指间关节。对称性四肢小关节梭型肿胀；

3.关节肿胀

4.关节畸形呈天鹅颈、纽扣花样畸形；出现任何一个就考的是RA；

5.关节外表现类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它也表示本病的活动期。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮）

三、实验室和其他检查

1.C反应蛋白：它的增高说明本病的活动性。

2.类风湿因子（RF）：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性；

题干中阳性一定是RA;

3.X线检查

I期关节周围软组织的肿胀

II期关节间隙狭窄

III期关节面破坏

晚期关节半脱位，纤维化和骨性强直；

四、诊断标准和鉴别诊断

诊断标准符合以下7项中4项者可诊断为RA

记忆“12346 结节拍片阳”

1 晨僵持续至少每天1小时

2 对称性关节肿

3 有3个或3个以上的关节肿

4 这些诊断需具备4点

6 这次症状出现6周以上

结节有类风湿结节

拍片阳X线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄）

五、治疗

RA治疗没有好的办法目的是减轻症状、延缓病情进展

1.非甾体抗炎药

2.糖皮质激素

3.改变病情抗风湿药物甲氨蝶呤（MTX）（首选药物），氟米特；柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等

4.生物制剂肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），是治疗RA最有效的药物

5.外科手术治疗关节置换；用药不好，考虑手术！

如果是活动期用激素+慢作用药；

痛风

病因就是高尿酸血症

一、临床表现

1.急性关节炎期多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈（常由饮酒诱发）午夜起病，关节疼；

2.秋水仙碱治疗，关节症状可以迅速缓解；单侧第一晢指关节最常见；

二、实验室及其他检查

关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶（确诊）

三、治疗

1.一般治疗控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入；适当运动，防止超重和肥胖；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；避免诱发因素；积极治疗相关疾病等。

2.急性痛风性关节炎期的治疗用秋水仙碱

第11节：骨与关节感染

化脓性感染

急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌（脓脓）

一一对应（题眼）小孩大腿疼+寒战高热==急性血源性骨髓炎；

一、临床表现

1.儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段；（骨肿瘤，骨结核也是这个部位好发）

2.起病急骤，有寒战，高热

3.早期患区剧痛，肢体半屈曲状，局部水肿压痛，严重时可发生病理性骨折

小孩摔倒了。出现了寒颤好热。胫骨上段疼痛----------急性血源性骨髓炎

二、诊断

局部分层穿刺具有重要的诊断价值；

X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现（早期不能发现病变）

三、治疗

1.抗生素治疗大剂量联合应用，应连续使用6周

2.手术治疗：用药（48-72小时）无效，手术，手术目的是排脓，防止变为慢性；

（1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

（2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。

（3）手术方法：在压痛最明显处作钻孔引流和开窗冲洗

四、慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证

1.有三大症状：经久不愈的溃疡、窦道形成、有死骨排出，只要出任何一个就可以直接诊断慢性骨髓炎窦道内排出死骨

2.X线片早期有虫蛀状破坏，晚期死骨表现为完全孤立的骨片。

3.治疗用手术

五、化脓性关节炎的诊断和治疗

1.诊断

一一对应（题眼）：关节的红肿热痛+全身表现==化脓性关节炎

多见于儿童，好发与髋、膝关节

起病急骤，有寒战高热等症状，一般有外伤史；病变关节迅速出现疼痛与功能障碍

第12节：结核

脊柱结核

脊柱结核是骨结核中发病率最高的，在脊柱结核中以腰椎的发病率最高；

一、临床表现

1.低热、盗汗，

2.疼痛是最先出现的症状

3.变部位有压痛及叩痛

4.活动受限和畸形：腰椎病变可有拾物试验阳性（腰僵直）。捡地上东西时不能弯腰。

5.寒性脓肿是少数患者就医的原因

二、影像学检查

X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主

腰大肌寒性脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。

三、治疗

1.非手术治疗就是抗结核药物治疗为主；

2.手术治疗术前必需使用抗结核治疗4-6周以上，术后还需继续抗结核治疗

髋关节结核

儿童多见，单侧性的居多

一、临床表现

1.“4”字试验阳性；

2.髋关节过伸试验阳性；

3.托马斯征

只要出现这个试验阳性，指的就是髋关节结核

二、影像学检查

X线可以看到髋关节间隙变细变窄，边缘性骨破坏。

三、治疗

抗结核药物治疗，一般维持三年

第13节：骨肿瘤

骨软骨瘤

属于良性，没有特异临床表现；特点：外生骨疣；骨性突出物；

1.主要长在长骨干骺端。

2.骨软骨瘤是骨生长方向的异常；不是结构代谢异常；

3.X表现为：窄小或宽广的蒂与骨相连；接线清楚；

4.治疗一般无需治疗，只有压迫周围血管神经或有关节功能障碍及恶变者应手术治疗（也就是说出现了局部症状了，就需要手术）；本身不疼。如果疼了压迫神经了；就要手术了；

瘤样病损

一、骨囊肿

好发于长管状骨的干骺端

X线的典型特征：出现外界清楚的透亮区只要出现这个就是骨囊肿；

二、动脉瘤性骨囊肿

好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱；

X线也是外界清楚的透亮区，但是要加上内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。

治疗：刮除直骨，充分备血；

三、骨纤维异样增殖症X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状一一对应（题眼）：呈磨砂玻璃状----骨纤维异样增殖症；

潜在恶性骨肿瘤

骨巨细胞瘤

好发年龄20～40岁，主要症状为疼痛和肿胀

典型X线表现为呈肥皂泡样改变；不是泡沫样的；

以手术治疗为主，采用切除灭活植骨术

恶性骨肿瘤

一、骨肉瘤

是高度恶性的骨肿瘤，多见于青少年，好发于长骨干骺端

肿瘤表面皮温增高，静脉怒张，局部包块有压之有乒乓球感出现这个就是骨肉瘤

X线见Codman三角、日光射线征、骨膜反应

X线呈葱皮现象多见于尤文肉瘤

治疗：1.化疗+手术+化疗；2.截肢；

骨皮质变薄+椭圆形透亮区===骨囊肿；

转移性骨肿瘤

常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等

一一对应（题眼）：乳腺癌+周围骨骼疼痛=转移性骨肿瘤；

核素骨扫描（PET、PCT）是检测转移性骨肿瘤敏感的方法

治疗：股息治疗为主；