临床教学查房记录

遵义市红花岗区人民医院

临床教学查房记录

承担科室（病区）：心血管内科时间：

地点：心内科学习室记录人：教学对象：实习生（姓名及学校）：

；；；；主管住院医师：

主查医师（姓名及职称）：王培书（副主任医师科主任）

其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名：职称：科室：

姓名：职称：科室：

姓名：职称：科室：

姓名：职称：科室：

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姓名：职称：科室：

姓名：职称：科室：

姓名：职称：科室：

姓名：职称：科室：

教学查房题目及解决问题： 1、急性心肌梗死诊断治疗 2、介入治疗及并发症 3、病史体检相关辅助诊断思路

病例情况（学生汇报资料）：

姓名范美强年龄 53 岁；性别男（）男；职业：工人

主诉：

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

入院情况诊断及治疗方案：

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：

主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：

学生体格检查情况记录：

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：

实习生发言：

1、逐条归纳病例特点：

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

3、学生向老师请教问题：

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

问题5：

主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：

2、解答实习学生的提问。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

问题5：

主查医师生发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

2、阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

问题1：

问题2：

问题3：

问题4：

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

3、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。

问题1：

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问题3：

问题4：

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时

机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）］向实习学生及住院医师提问。

问题1：

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问题3：

问题4：

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等；②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：

主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：