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收稿日期:2005207216　修回日期:2006201214

临床医学

血管减压术治疗神经源性高血压的进展

周国胜(综述),张新中(审校)

(新乡医学院第一附属医院神经外科,河南卫辉453100)

中图分类号:R544.1 文献标识码:A 文章编号:100622084(2006)0720404203

摘要:延髓左侧腹外侧喙端第Ⅸ、Ⅹ颅神经进入脑干区是一个重血压调节中枢,很多神经源性高血压的病例中存在微血管压迫延髓左侧腹外侧喙端第Ⅸ、Ⅹ颅神经进入脑干区的现象。目前研究表明微血管压迫延髓左侧腹外侧喙端第Ⅸ、Ⅹ颅神经进入脑干区可能是神经源性高血压的病因,采用显微外科技术施行该区域的微血管减压术有可能成为治疗神经源性高血压的有效手段。

关键词:神经源性高血压;微血管减压术

Progress about the T reatment of N eurotic H ypertension U sing by Microvascular Decompression　ZHOU Guo2sheng,ZH ANG Xin2zhong.(Department o f Neurosurgery,the First Affiliated Hospital o f Xinxiang Medical Col2 lege,Weihui453100,China)

Abstract:The area that the ninth and tenth cranial nerves entering in the left rostral ventrolateral medulla is an im portant center of blood accomm odation,The phenomena that this area is oppressed by blood capillary can be found in many neurotic hypertension.T o date,many research showed that this kind of oppression in this area maybe one etiology of neurotic hypertension,microvascular decom pression carried on this area can be an e ffective method curing neurotic hypertension.

K ey w ords:Neurotic hypertension;M icrovascular decom pression

高血压病是临床中非常常见的疾病,其中90%为非特异

性,称为原发性或神经源性高血压。最近,关于微血管压迫脑

干导致神经源性高血压的学说已经引起极大的兴趣和争议,

而且已经有研究开始尝试采用微血管减压术治疗此种疾病。

本文旨在总结有关此方面的基础和临床研究进展。

1　历史回顾

自19世纪开始,医师们已经认识到中枢神经系统在血压

的调节中起着重要的作用。19世纪70年代早期,Dittmar的研

究[1]显示,在脑桥以上水平切断试验动物的神经轴时,血压不

会降低;然而当在脑桥下端横断神经轴时,动脉血压即下降,

这与临床中见到的脊髓横断损伤导致血压下降的现象一致。

1946年,Alexander[2]证实了神经机制影响到基础血管张力的

维持。他的试验发现,当在脑桥水平以下横断神经轴时,交感

神经系统的活性和动脉血压平行下降。该研究提示,延髓中

包含有某些神经元,而这些神经元的整合是维持交感神经节

前神经元的紧张性所必需的。19世纪70年代,一些个案报道

了与椎2基底循环的异常血管有关的一过性高血压。Fein

等[3]报道了2例由于脑干第Ⅸ(舌咽神经)、Ⅹ(迷走神经)颅

神经根进入的部位遭受搏动性的血管机械压迫而导致的一过性高血压,1979年Jannetta等[4]首次报道了脑干的血管压迫与原发性高血压之间可能存在联系。在该篇报道中,连续有16例患有原发性高血压的患者由于伴随的微血管压迫颅神经症状(主要是三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛)而行微血管减压手术,在手术中均发现在第Ⅸ、Ⅹ颅神经和下橄榄核之间存在微血管压迫延髓的现象,而在另30例不合并原发性高血压的患者中未发现上述情

况。其中,第一组病例中的5例在治疗伴随的颅神经疾病的手术中附带进行了延髓左侧腹外侧喙端的微血管减压术,有3例血压逐渐恢复正常,1例显著下降,1例维持了正常血压10～12个月。这些病例提示,在微血管压迫延髓左侧腹外侧喙端和神经源性高血压之间存在一种因果关系,而这种关系有可能成为治疗该疾病的靶点,深入地研究也从此开始。

2　神经源性高血压的理论基础

从早先的大鼠模型试验[527]了解到延髓左侧腹外侧喙端的网状结构中的神经元是自主调节和控制血压的关键区域,在这些位于下橄榄核喙端的神经元中存在合成肾上腺素的合成酶2苯乙醇胺氮位甲基转移酶,而且有许多来自于孤束核的纤维支配这些神经元,而孤束核又接受来自于动脉压力感受器、化学感受器及其他心血管系统的传入信息,这些信息通过第Ⅸ、第Ⅹ颅神经传导,以左侧为主。延髓左侧腹外侧喙端发出的投射纤维走向脊髓的中间外侧柱和中间内侧柱,电刺激延髓的左侧腹外侧喙端引起动脉血压的升高,而该区的损害会导致动脉血压的下降,这种现象提示该区负责拟交感神经信号的传出,即通过调节肾脏对钠的排出和肾素的分泌而调节血压。

虽然上述很多模型研究显示延髓左侧腹外侧喙端是调节心血管和内分泌的脑干神经中枢,然而还没有直接证据说明对该区的机械刺激可以影响血管张力。1979年,Segal等[8]采用球囊搏动性压迫猫的延髓左侧腹外侧喙端,引起了猫的心排出量的显著增加。3年以后,Jannetta等报道了一种动物模型[9,10],该模型是将大动脉的压力传导至一个位于延髓左侧腹外侧喙端第Ⅸ、Ⅹ颅神经进入脑干区的球囊中,用以模拟脑血管对该区的搏动性刺激,结果引起了血压的增高和心排血量的增加,而在取出球囊后血压又恢复正常。更为重要的是,在对照组动物模型中没有发现血压升高(仅植入球囊而没有将其充盈)。在活检时发现,与对照组动物相比,试验组动物的左心室有向心性肥大。M orim oto等[11]采用心电触发的气泵搏动性刺激大鼠的延髓左侧腹外侧喙端,也获得了类似的试验结果,试验动物的血压、心率、交感神经冲动、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平都有显著升高。

虽然这些动物模型说明对延髓左侧腹外侧喙端的搏动性刺激可以导致血流动力学的改变,然而在心血管调节中的延髓左侧优势机制仍不明确。1992年Naraghi等[12]报道了一项关于高血压患者尸体解剖的研究报告,24例为神经源性,10例为肾性,21例为正常对照。显微解剖学的研究发现,在所有对照组和肾性高血压的标本中没有发现延髓左侧腹外侧喙端受血管压迫的现象,而与此相反,在所有的神经源性高血压的标本中均发现了上述现象的存在。Naraghi等[13]于1997年的另一项研究报道显示,在E型短指畸形、高血压和延髓左侧腹外侧喙端受血管压迫之间,存在着显著的相关性。定位于12p染色体的常染色体显性遗传性高血压合并短指畸形,在该研究中患有该疾病的一个家族接受了颅后窝的MRI和MRA检查,结果发现在所有15例患病的家族成员中都存在延髓左侧腹外侧喙端受血管压迫的现象,而且有6例为双侧,然而,在另外12例未患病的家族成员中却未发现上述现象。该研究的意义深远,因为在对照组和试验组之间存在极佳的可比性,这在自然状态下极难遇到。

然而,上述研究未能说明为何延髓在调节心血管方面存在一个左侧优势的现象,一个可能的解释是:来自于左心室和心房的心肌感受器传至孤束核的传入冲动主要通过左侧迷走神经的心脏c纤维传导,而血管对神经的机械性损害可能阻断这种传导,从而使孤束核接受的传入冲动减少,最终导致高血压的发生。

3　神经源性高血压的影像学研究

在影像解剖学方面,对于神经源性高血压的神经血管关系的研究得出了不一致的结果。Naraghi等[14]对24例神经源性高血压、14例肾性高血压、14例正常对照者进行MRA的单盲研究,该研究是采用一种特殊序列磁共振血管成像方式,可以清晰地显示第Ⅸ、Ⅹ颅神经和周围血管,结果发现20例神经源性高血压的患者、2例肾性高血压患者和1例正常对照有微血管压迫延髓左侧腹外侧喙端的现象,而4例神经源性高血压、4例肾性高血压和2例对照有微血管压迫延髓右侧腹外侧喙端的现象。虽然Naraghi宣称MRA可以用来筛选有血管压迫神经的高血压患者,然而在手术和尸检时却得不到证实。在另一个类似的MRI单盲研究[11]中,有74%的神经源性高血压、11%的继发性高血压和13%的正常对照都显示有血管压迫延髓左侧腹外侧喙端的现象。

血管造影研究也显示了在神经源性高血压患者有血管压迫延髓左侧腹外侧喙端的趋势。K leinelerg等[15]在尸体上构建了颅神经入脑干区的血管和神经关系模式图,然后研究了107例神经源性高血压和100例对照的椎动脉造影像,发现80%的神经源性高血压患者有血管横过第Ⅸ、Ⅹ颅神经入脑干区的现象,而在正常对照有上述现象的占34.5%。涉及的血管中,小脑后下动脉为35.3%,椎动脉为29.4%,小脑前下动脉为19.1%,多血管压迫的病例占13%。

其他的MRI或MRA研究并未支持神经源性高血压与血管压迫延髓左侧腹外侧喙端之间存在联系。Watters等[16]将MRI显示的血管与延髓的关系定为3级,血管与延髓接触而不压迫为1级,接触并压迫为2级,延髓被推移或旋转为3级,结果发现正常对照的血管压迫脑干发生率为55%,与神经源性高血压患者相比在统计学上无显著性差异。C olon 等[17]也报道了相似的研究结果。

Levy等[18]于1998年报道了一组采用微血管减压术治疗的12例难治性高血压的病例,术前MRI显示7例有血管压迫延髓左侧腹外侧喙端的现象,另5例患者并未发现有此现象。然而,术中发现这12例患者均有明显的血管压迫延髓现象,因此,术前MRI检查和术中探查二者之间没有相关性。

影像学研究与术中探查结果的不一致表明,目前的MRI 检查技术还不能精确地显示血管与脑干的关系。随着MRI 检查技术的进步,有希望在将来成为神经源性高血压患者的筛选手段。

4　微血管减压术治疗神经源性高血压的临床研究

虽然有关神经源性高血压的病因和发病机制研究很多,但罕有外科手术治疗该病的报道,直到1979年Jannetta等[4]才首次报道了微血管减压术治疗神经源性高血压的研究。在该组病例中,共有16例伴有神经源性高血压的左侧舌咽神经痛患者接受第Ⅸ颅神经的微血管减压术,术中发现16例均有血管压迫延髓左侧腹外侧喙端的现象,11例压迫血管为椎动脉,5例为小脑后下动脉,而在不伴有神经源性高血压的30例舌咽神经痛患者中却未发现上述现象。6年以后,Jannetta 等[19]报道了另一组53例高血压患者,这些患者以三叉神经痛和面肌痉挛就诊而接受三叉神经或面神经的微血管减压术,术中发现51例有明显的动脉襻压迫延髓左侧腹外侧喙端,42例采用微血管减压术解除了上述病理关系,其中36例在手术当时确信减压充分。在2～9年的随访中,31例血压恢复正常(血压<135Π85mmHg)者,其中13例未用任何药物,12例单用利尿剂,6例联合用药,4例用药剂量较术前减少。1例患者收缩压和舒张压下降了20mmHg,3例没有改善,1例失去随访。1989年Van Ouwerkerk等[20]报道了一组7例三叉神经痛或面肌痉挛合并高血压的患者。在微血管减压三叉或面神经的同时,该组患者接受了延髓左侧腹外侧喙端的微血管减压术。在平均24个月的随访期中,2例不用药物血压正常,2例用半量药物血压正常,3例需要同样剂量的药物才能控制血压。

上述研究提示,在神经源性高血压与其他颅神经血管压迫性疾病之间存在一定联系,也许那些诱发颅神经血管压迫性疾病的危险因素(如动脉粥样硬化、血管弹性变差、颅后窝

血管挤压)也会诱发神经源性高血压。然而,也有一些神经源性高血压患者不伴随颅神经的血管压迫性疾病。Levy等[18]报道了12例采用微血管减压术治疗的难治性高血压患者,这些患者就没有颅神经的血管压迫性疾病。术中发现每例患者均有血管压迫延髓左侧腹外侧喙端。在充分减压后,术后8例患者收缩压下降了20mmHg,该8例中的5例在后来的长期随访(平均51.7个月)中血压维持正常,2例患者血压没有改变,1例在60个月的随访期中恶化,该组病例收缩压峰值平均下降了42.3mmHg。G eiger等[21]也报道了相似的研究结果。

上述临床研究提示,对延髓左侧腹外侧喙端第Ⅸ、Ⅹ颅神经入脑干区的微血管减压在治疗神经源性高血压中有一定的作用。然而,不是所有的患者都有效果,因此,在手术适应证的筛选方面应该非常慎重,要综合考虑该手术方法与传统药物治疗方法的优缺点。该手术的风险与三叉神经痛和面肌痉挛的手术风险类似,Levy等[22]报道的主要并发症为:小脑损伤0.4%,听力丧失0.8%,脑脊液漏1.9%,后颅窝血肿和垫片排斥极为罕见。该手术操作致残率极低,一般患者均能耐受,在国外平均住院3d即可出院。有些患者可能会主诉切口疼痛或头痛,止痛剂效果良好。仔细筛选病例对获得良好的手术效果极为重要,该手术主要适用于那些难治的、药物不能控制的高血压患者(至少采用3种药物或3种不同的药物无效,排除继发性病因,如肾动脉狭窄、肾病等)。

5　微血管减压术治疗神经源性高血压的前景展望

如上所述,虽然有解剖学、生理学和回顾性的临床研究提示对延髓左侧腹外侧区喙端的微血管减压术在治疗难治性高血压有一定作用,但至今还缺乏临床上的前瞻性、随机、双盲研究。没有这样的研究,就难以确定手术治疗是否真正优于药物治疗。为了解决上述问题,目前美国进行了一项多单位参与的、随机、前瞻性试验。80例高血压患者,正在服用3种以上的降压药物,符合所有的准入标准,将被随机分配入手术治疗组和药物治疗组。手术治疗组将接受延髓左侧腹外侧区喙端的微血管减压术,不管在MRI上是否显示有血管压迫神经的征象。术后患者将被随访12个月来监测血压和用药剂量变化情况。远期效果的判定需要严格的标准。不用药物血压<140Π90mmHg定为“痊愈”;药物种类或剂量减少血压正常或药物未变而血压正常定为“有效”;药物不变而收缩压或舒张压下降>20mmHg定为“一般”;血压不变或功能状态恶化定为“无效”。所有患者出院后需要进行脑干诱发电位和体感诱发电位的检查评估,12个月中每2周测1次血压,分别在直立位和仰卧位时进行,在随访期6和12个月时要检查血脂、血糖和24h动态血压。采用这种严格的目标和随访标准,有望明确微血管减压术在治疗这种难治的神经源性高血压中的确切效果。

6　结　论

确凿的证据表明,延髓左侧腹外侧区喙端是脑干的心血管控制中枢,动物模型显示此区的动脉襻或静脉所引起的搏动性、机械压迫能导致高血压的发生。在很多病例,采用微血管减压术解除这种病理关系可以降低血压。面临的问题是:目前还难于确定这种方法的有效性和优缺点,适应证的选择还有待于确定,一个多中心的、前瞻性的、随机临床研究正在进行,其目标在于比较这种方法和传统药物治疗的优缺点,该研究也许可以解决上述问题。

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收稿日期:2005210224　修回日期:2006201214