急性脑梗死临床路径与单病种质控评估细则
脑梗死临床路径表单
脑梗死临床路径表单
一、脑梗死临床路径标准住院流程(A)
（一）适用对象
单纯脑梗死无合并症或合并轻微无需特殊处理的合并症
（二）诊断依据
根据《中国脑血管病防治指南》
1、多数在静态下急性起病，动态起病下以心源性脑梗死多见，
2、偏瘫、偏身感觉障碍、失语，共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
3、头颅CT提示MRI提示
（三）纳入标准
1、符合诊断标准
2、无意识障碍
（四）排除标准
1、不符合纳入标准
2、有各种类型意识障碍
3,进展型
（五）治疗常规
1、内科综合支持治疗，应特别注意血压调控
2、抗脑水肿，降颅高压
3、改变脑循环
4、神经保护剂
5、中药活血化瘀治疗
6、康复治疗
（六）标准住院日：10-20天
（七）出院标准
1、生命体征平稳
2、肢体或语言功能稳定或改善
（八）变异及原因分析
1、有合并症，进展性，病情危重，不能出院
2、患者拒绝出院
二脑梗死临床路径表单A。
脑梗死(急性期)
脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。
（二）诊断依据。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 脑CT/MRI排除脑出血（三）治疗方案选择依据。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法3.神经保护剂：结合患者具体情况选择4.中医中药：结合具体情况选择5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治；6.早期营养支持及康复治疗7.根据个体情况启动二级预防措施（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大小便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X线片、心电图；（4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）（5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。
2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。
急性脑梗死患者临床路径护理管理应用效果评价
急性脑梗死患者临床路径护理管理应用效果评价目的：探讨临床路径护理管理在急性脑梗死治疗中的实施效果及应用价值。
方法：将本研究急性脑梗死患者平均分为对照组和观察组，对照组采用常规临床护理方法，观察组采用临床路径护理管理方法。
对比两组的临床效果、住院时间、患者满意情况。
结果：观察组患者平均住院时间短于对照组，观察组患者及家属对护理服务模式的总满意度高于对照组，NIHSS评分观察组自第7天均明显优于对照组，观察组临床总有效率为93.33%，优于对照组的21.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：急性脑梗死临床路径护理管理可以缩短平均住院时间、提高患者及家属满意度以及改善治疗效果，值得进一步推广。
标签：急性脑梗死；临床路径；护理管理；效果评价急性脑梗死是临床常见且多发的疾病，具有发病率、致死率和致残率高的特点，这是一种缺血缺氧、局部脑组织急骤血液循环障碍导致的急性脑部病变，其具体发病机制比较复杂，若不及时采取合理措施进行治疗，会严重影响患者的身体健康与生存质量，且加重其家庭压力与负担[1]。
临床路径护理是在对患者的常规治疗过程中，给予合理化，流程化，制定最佳护理方案，可有效提高工作效率及临床治疗效果，同时可降低患者治疗费用。
临床护理路径为一种新型的护理方法，主要运用于特殊病患的护理中。
本研究的急性脑梗死患者，发病率及致死率均较高。
本文对临床护理路径在急性脑梗死患者的护理中的应用效果进行对照观察，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年3月-2013年3月入院治疗的120例急性脑梗死患者作为研究对象，男89例，女31例，年龄41～75岁，平均年龄（62.3±8.1）岁；所有患者经诊断均符合第四届全国脑血管病会议制定的急性脑梗死诊断标准，且通过头颅CT或MRI证实。
选取的患者发病年龄均不超过80岁，无严重肝肾功能障碍、精神痴呆等疾病，无大面积脑梗死及前列地尔药物禁忌。
随机将患者分为观察组和对照组，其中观察组患者60例，男45例，女15例，年龄41～73岁，平均年龄（62.2±7.9）岁；对照组患者60例，男44例，女16例，年龄42～75岁。
脑梗死临床路径
脑梗死（急性期）临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑梗死。
（二）诊断依据。
1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。
2.头颅CT证实颅内无出血改变。
（三）选择治疗方案。
1.整体治疗:（1）维持呼吸道通畅，必要时吸氧；（2）心脏监测；（3）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；存在感染应给予抗生素治疗；（4）控制血压（发病24小时内血压升高应谨慎处理）；（5）控制血糖：目标是达到正常血糖；（6）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎。
2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗血小板治疗；（3）抗凝治疗；（4）降纤治疗；（5）其他改善脑血循环药物；（6）神经保护治疗；（7）中医中药治疗。
3.急性期并发症的处理：（1）降低颅内压。
存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（2）梗死后出血（出血转化）处理；（3）抗癫痫治疗；（4）吞咽困难处理：鼻饲；（5）肺炎：有发热者予抗生素治疗；（6）排尿障碍与尿路感染处理：尽量避免留置尿管，尿路感染予抗生素治疗；（7）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞：尽早活动，抬高下肢，避免患肢静脉输液；无抗凝和溶栓禁忌的DVT 和肺栓塞患者建议肝素抗凝，必要时溶栓（症状无缓解的近端DVT和肺栓塞患者）。
（8）防治应激性溃疡。
4.早期康复治疗。
5.早期开始二级预防。
（四）临床路径标准住院日为8-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脑梗死疾病。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI、心脏彩超、动态心电图、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等。
临床路径和单病种质控评估细则
在医院的技术条
件和病人有适应 症无禁忌症的情 况下，未采用相 应的内镜取石方
法，酌情扣分， 扣分不超过20分
1、术后常规补液和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出
术后处理不当，
术后处理
10
血等。
3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残
病历记录中没有对内
科原有疾病评估与治
疗的信息记录扣5分
4
无深静脉血栓或肺栓
岀现深静脉血栓或肺
除外有血栓病
塞
栓塞者扣4分
史及血液疾病
并发症控制
术后并发症
4
无感染
岀现感染扣4分（指伤
口局部感染，扣2分）
除外全身潜在
感染性疾病
2
无其他并发症
有其他并发症扣2分
（扣1分）
健康教育
股骨干骨折的
健康教育
10
为患者提供股骨干骨
等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、
病史采集每缺1
病史采集
10
神志模糊、嗜睡等。
项扣1分，扣分2、Fra bibliotek往胆道手术史。
合计不超过10分
3、粪便及小便颜色改变。
1、全身检查，注意患者的体温、脉搏
病历记录中体格
及神志状况。
检查每缺1项扣
体格检查
10
2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，
1分，扣分合计不
接诊流程
有无腹部包块。
非手术前1小时开始使 用扣5分（改为2小时）
除外诊断为感
染或有抗菌素
治疗禁忌者
抗菌素应用
长时间手术追
临床路径用于急性脑梗死治疗中的方法及效果评价
临床路径用于急性脑梗死治疗中的方法及效果评价摘要：目的：分析临床路径对于急性脑梗死后遗症的治疗意义。
方法：本文的研究对象选用的是我院在2013年6月至2015年6月期间治疗的急性脑梗死后遗症患者，共60例。
将此60例急性脑梗死后遗症患者按随机数字评分表的评分方法分为两组，即对照组与观察组。
对照组患者在治疗期间选用常规治疗及管理方法，观察组患者则选用临床路径方法治疗及管理，治疗结束后，评价并比较两组患者的治疗效果。
结果：观察组患者在治疗期间经临床路径治疗后的神经功能改善、日常生活能力等指标均显著优于对照组患者；且住院时间、住院费用等指标均明显低于对照组，差异显著，P＜0.05，具有统计学意义。
结论：临床路径方法是根据急性脑梗死后遗症患者的病情特点，对其治疗、检查、护理等方面进行的完整的、细致的规划，以至于可以让医生和患者本身充分的了解病情发展情况，进而有效的提高急性脑梗死后遗症的治疗效果。
关键词：急性脑梗死；临床路径；治疗效果据临床疾病统计结果得知，脑梗死疾病的发病率呈现出逐年上升的趋势[1]。
急性脑梗死指的是因脑部血管动脉粥样硬化或血栓形成造成血管管腔狭窄、脑部血液供应中断，而导致的脑组织坏死疾病。
急性脑梗死具有病情复杂、起病急、病情严重、后遗症多等特点 [2]，此种疾病的后遗症在很大程度上降低了此类患者的生活质量并增加了病死率，因此如何有效治急性脑梗死后遗症患者并降低后遗症的发生率逐渐引起我国公共卫生组织的关注。
有研究表明，临床路径治疗及管理方法对急性脑梗死后遗症病的治疗效果显著[3]。
为此，本文比较常规治疗及管理方法与临床路径治疗及管理方法对于急性脑梗死后遗症的治疗价值。
具体如下： 1资料和方法1.1一般资料搜集我院2013年6月至2015年6月期间治疗的60例急性脑梗死后遗症患者的相关资料信息。
对照组30例患者中，男性患者有17例，女性患者有13例，最大年龄是81岁，最小年龄是69岁，平均年龄为（75.7±2.12）岁；观察组患者中，男性患者有20例，女性患者有10例，最大年龄是80岁，最小年龄是60岁，平均年龄为（75.9±2.04）岁。
临床护理路径在急性脑梗死处理中的效果观察及应用评价
临床护理路径在急性脑梗死处理中的效果观察及应用评价目的：观察和评价临床护理路径在急性脑梗死处理中的效果。
方法：选取72例急性脑梗死者且按照门诊就诊顺序，按1∶1比例将其随机分为观察组和对照组，每组36例，观察组给予临床护理路径，对照组给予传统常规护理方法，同时对两组患者Barthel指数、护理满意度及住院时间、住院费用及复发率情况进行观察和数据的处理分析。
结果：出院后，观察组Barthel指数评分改善优于对照组，且观察组护理满意度达100%，高于对照组的80.56%，同时观察组住院时间较对照组缩短、费用较对照组减少且复发率低于对照组（P＜0.05）。
结论：临床护理路径在急性脑梗死处理中效果满意，值得推广应用。
[Abstract] Objective：To observe and evaluate the effect of clinical nursing pathway in the treatment of acute cerebral infarction.Method：72 cases of acute cerebral infarction were selected，according to 1∶1 proportion they were randomly divided into the observation group and the control group，36 cases in each group，the observation group was given traditional clinical nursing path，the control group was given routine nursing methods，Barthel index，nursing satisfaction and length of hospital stay，hospital expenses and the recurrence rate of two groups were compared.Result：After discharge，the Barthel index score improvement of the observation group was better than that of the control group，nursing satisfaction of the observation group was 100%，was higher than that of the control group，hospitalization time and recurrence rate of the observation group were lower than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion：The clinical nursing pathway in acute cerebral infarction treatment effect is satisfactory，is worthy of popularization and application.[Key words] Clinical nursing pathway；Acute cerebral infarction急性脑梗死作为一种高发病率、高致残率和高死亡率的常见神经内科疾病，对人们的生活质量造成了极大影响[1]，尤其是近年来，急性脑梗死的发病率逐年升高，日益受到重视；除了临床积极治疗外，规范化、标准化及流程化的护理手段是提高临床疗效和服务质量的有效途径[2]。
脑梗塞临床路径
脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）:一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。
2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。
3。
临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1。
一般治疗:低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。
2.调控血压。
3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗。
4。
治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。
5。
防治并发症。
6.根据病情需要决定是否吸氧。
7.早期康复治疗.（四）临床路径标准住院日为8-21天。
(五）进入路径标准.1。
第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：(1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；(3）头颅CT 、胸片、心电图。
2。
根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA.(七）选择治疗及用药。
1。
脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。
2。
降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行.3。
改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。
4.缓泻药。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6。
根据病情需要决定是否康复治疗。
（八)监测神经功能和生命体征。
1.生命体征监测。
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评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
住院1周内接受血管功能评价
住院1周内接受血管功能评价，包括MRA、CTA、TCD、颈动脉彩超、DSA等
10
查阅病历有无进行血管功能检查，包括MRA、CTA、TCD、DSA或颈动脉彩超（至少包含其中1项），并对检查结果进行分析
7
查阅病历有无康复前评估，有无康复治疗医嘱及记录
未做康复评估扣2分；适宜行康复治疗但未开展者应在病历注明原因，否则扣7分
为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育
为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育（危险因素的控制和预防并发症）
7
查阅病历有无为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的记录
无戒烟宣传、建议扣3分；未开展脑梗死的健康教育扣4分。
未行血管功能检查者扣10分；有检查未分析者扣3分。
预防深静脉血栓（DVT）
对于瘫痪重，长期卧床患者应重视预防DVT及肺栓塞，采用一定的干预措施或药物进行预防
3
查阅病历有无记录发生DVT的危险因素，并采取一定的预防措施
有DVT形成的危险因素未记录者扣2分，未干预者扣1分
康复评价与实施
由康复医师/技师进行康复前评估，并实施康复治疗
入院时及出院前神经功能缺损评估各占3分，每缺1次扣3分，使用何种量表由各医院自行决定；死亡患者可仅在入院时进行1次神经功能缺损评估。
45分钟内解质、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查
15
查阅病历有无患者急诊头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图等项检查资料的记录。
评分标准
梗死患者口服抗凝剂
华法林）进行治疗
用抗凝剂有禁忌者在病历中未记录扣2分
急性脑梗死临床路径与单病种质控评估细则
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
接诊流程
神经内科医师接诊时间＜15分钟
4
查阅病历有无记录神经内科专科医师处置患者的诊治过程
未记录神经内科医师接诊过程扣4分
入院时及出院前至少进行2次神经功能缺损评估
6
查阅病历有无NIHSS量表、中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表或斯堪的纳维亚脑卒中量表(SSS)；昏迷患者采用Glasgow量表
10
查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物
有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分
吞咽困难评价
吞咽困难评价（排除病例包括症状缓解、禁食、昏迷、呼吸困难等）
10
查阅病历是否有应用一定的方法对患者的吞咽功能进行评价，具体方法由各医院自行决定
头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能检查）、心电图各占5分，每缺1项扣5分。
静脉溶栓应用的评估
实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证
8
查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。
静脉溶栓适应证、禁忌证各占4分，每缺1项扣4分，未评价者扣8分。
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
应用静脉rt-PA(4.5h内)或尿激酶（6h内）治疗
4
查阅病历有无相应医嘱，病程记录有无溶栓记录。
有医嘱但无相应病程记录者扣4分
到院48小时内抗血小板治疗
不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予抗血小板药物；溶栓治疗者抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用
出院时使用阿司匹林或氯吡格雷
出院时使用阿司匹林或氯吡格雷
4
查阅出院医嘱有无处方口服抗血小板药物
对使用阿司匹林或氯吡格雷有禁忌者未在病历中记录扣4分
出院时伴有房颤的脑
出院时伴有房颤的脑梗死患者应口服抗凝剂（如
2
查阅出院医嘱有无处方口服抗凝剂
应该使用抗凝剂而未处方者扣2分；对使
评估项目
评估要素
分值
评估方法
有医嘱无评价记录者扣5分。属于排除病例者无吞咽困难评价不扣分。
血脂评价与管理
血脂评价包括：总胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗
10
查阅病历有无进行血脂检查，并对异常者采取干预措施。