老年脑卒中合并肺部感染 127 例治疗体会

?短篇论著?老年脑卒中合并肺部感染１２７例治疗体会

王伟强　宋国平　李淼　鹿志军　成伟丽　杨琳

【摘要】　目的　探讨老年脑卒中合并肺部感染的控制方法。方法　回顾性分析我院对１２７例老年脑卒中合并肺部感染患者的治疗效果，用单因素方差分析及多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析探讨老年脑卒中患者伴随的危险因素对肺部感染控制的影响，调查老年脑卒中合并肺部感染的致病菌及对抗菌药物的敏感性。结果　１２７例患者经过系统治疗后，明显有效５２例（４０畅９％），有效６１例（４８畅０％），总有效率达到８９畅０％，死亡１４例（１１畅０％）。老年脑卒中患者的危险因素（包括意识障碍、合并基础疾病、误吸、吸烟史等）严重影响肺部感染的控制效果。老年脑卒中合并肺部感染的致病菌以革兰阴性杆菌为主，占６９畅５％；革兰阳性球菌占１４畅５％；真菌占９畅２％。抗革兰阴性杆菌抗生素主要选择哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦、氨曲南，而革兰阳性球菌则主要对氧氟沙星、万古霉素、哌拉西林、青霉素及林可霉素敏感。结论　老年脑卒中患者存在的危险因素增加了肺部感染的控制难度。对致病菌以革兰阴性杆菌为主病例的治疗需采取综合系统的治疗措施。

【关键词】　卒中；　老年人；　肺炎

脑卒中是老年人的多发病、常见病，已高居人口死亡原因的第二位；肺部感染是老年脑卒中最常见的并发症之一，是导致病情加重甚至死亡的重要原因，而老年脑卒中患者合并肺部感染不易得到有效控制。现将解放军２８１医院２００６年１月至２００９年８月收治的１２７例老年脑卒中合并肺部感染患者的控制体会报告如下。

一、资料与方法

１畅一般资料：采用回顾性调查方法，对１２７例老年脑卒中合并肺部感染的患者进行调查分析。其中男８３例，女４４例，年龄６０～９３岁，平均（７３畅６±８畅２）岁。脑卒中的诊断依据国内现行脑卒中诊断标准［１］，均经头颅ＣＴ证实。肺部感染依据临床上有发热、咳嗽、肺部啰音等表现，Ｘ线检查肺部有浸润性病变等确诊。

２畅主要治疗措施及治疗效果分析：主要治疗措施包括：根据细菌培养及药敏检测结果，进行尽早、足量、联合、足疗程使用抗生素；改善通气、保持呼吸道通畅、低流量吸氧，纠正缺氧及二氧化碳潴留；给予营养、代谢、抗自由基及免疫支持治疗，维持内环境的稳定；积极治疗原发病，密切监测各脏器功能变化，保护各脏器功能。治疗效果分为明显有效：治疗２周患者临床症状消失，Ｘ线检查病灶对比原发时有效吸收在８０％以上；有效：治疗２周患者临床症状明显缓解，Ｘ线检查病灶对比原发时有效吸收在６０％以上；无效：治疗２周患者临床症状不缓解，Ｘ线检查病灶对比原发灶无明显吸收。

３畅病原菌分离培养、药物敏感性检测及抗生素的选择：病原菌分离培养是将每份标本接种于血平板、ＥＭＢ平板、巧克力琼脂平板进行分离培养。采用ＡＴＢ法国生物梅里埃公司自动细菌鉴定及药敏仪，并配套梅里埃鉴定卡及试剂。对同一患者相同菌株标本，若收集时间在１周内视为同一菌株，不重复统计。药敏试验按梅里埃提供的试验条进行药敏试验。其中对产超广谱β唱内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）菌株直接用相应的复方抗菌药物进行药敏试验。

４畅危险因素分析：统计患者有无基础病变、意识障碍、吸烟史以及卒中类型（缺血型和出血型）和是否进行气管插管、气管切开及使用呼吸机情况，进行单因素方差分析及Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多因素回归分析，对比危险因素的存在对感染控制的影响。

ｘ±ｓ）表示，采用ＳＰＳＳ１２畅０软件对各危险因素进行单因素方差分析，在单因５畅统计学处理：所有数据以均数±标准差（珋

素方差分析的基础上进行Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多因素回归分析，Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。

二、结果

１畅治疗结果：１２７例老年脑卒中合并肺部感染患者住院治疗１８～６２ｄ，平均３１畅３ｄ。２周内明显有效５２例（４０畅９％），有效６１例（４８畅０％）；经过长期治疗后，２周内使用抗生素有效的患者均达到明显有效标准，总有效率达到８９畅０％。死亡１４例（１１畅０％），均经多次更换抗生素肺部感染未得到有效控制，最终合并多器官功能衰竭而死亡。

２畅老年脑卒中危险因素对控制肺部感染的影响：为了分析各危险因素对控制肺部感染的影响，我们统计了各个危险因素包含的病例数以及治疗效果情况，对调查情况进行单因素方差分析，结果见表１，Ｐ值为各危险因素明显有效率单因素方差分析结果。多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果表明，影响控制脑卒中患者并发肺部感染的相关因素依次为意识障碍、基础疾病、卒中类型、误吸、吸烟史，而气管切开／插管及呼吸机应用对感染控制无明显影响，见表２。

３畅细菌培养及药敏检测结果：１２７例送检标本中有１１４例分离出致病菌，阳性率为８９畅８％。另外１３例患者经过多次细菌培养未培养出致病菌。共检出致病菌１３１株，其中革兰阴性杆菌９１株，占６９畅５％；革兰阳性球菌１９株，占１４畅５％；真菌１２株，占９畅２％；其他菌株９株，占６畅９％。根据药敏结果、药物效价比、药物安全性及本地药源选择抗生素种类。其中革兰阴性作者单位：０６６１００　河北秦皇岛，解放军２８１医院呼吸内科

通讯作者：王伟强，Ｅｍａｉｌ：ｗｗｑ＿ｗｌｈ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ

表１　各危险因素对肺部感染控制效果的影响［例，（％）］

危险因素例数

控制效果

明显有效有效无效

χ２值Ｐ值

意识障碍有８９（７０畅１）２３（２５畅８）５２（５８畅４）１４（１５畅７）３２畅５６８＜０畅０１无３８（２９畅９）２９（７６畅３）９（２３畅７）０

基础病有１０４（８１畅９）３３（３１畅７）５７（５４畅８）１４（１３畅５）６７畅９８５＜０畅０１无２３（１８畅１）１９（８２畅６）４（１７畅４）０

吸烟史有８０（６３畅０）２４（３０畅０）４８（６０畅０）８（１０畅０）２９畅６５４＜０畅０１无４７（３７畅０）２９（６１畅７）１４（２９畅８）４（８畅５）

卒中类型出血型５６（４４畅１）１４（２５畅０）２５（４４畅６）１７（３０畅４）１３畅６３２＜０畅０１缺血型７１（５５畅９）３８（５３畅６）３３（４６畅５）０

气管切开／插管有４７（３７畅０）１９（４０畅４）１６（３４畅０）１２（２５畅６）０畅６５２＞０畅０５无８０（６３畅０）３２（４０畅０）４８（６０畅０）０

误吸有５２（４０畅９）１４（２６畅９）２８（５３畅８）１０（１９畅２）７畅５７６＜０畅０５无７５（５９畅１）３７（４９畅３）３３（４４畅０）５（６畅７）

呼吸机有２３（１８畅１）５（２１畅７）７（３０畅４）１１（４７畅８）１畅３５８＞０畅０５无１０４（８１畅９）５０（４８畅１）５４（５１畅９）０

表２　影响老年脑卒中合并肺部感染控制的危险因素多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析因素偏回归系数标准误ＯＲＰ值

常规项－１畅９２４２畅６４０－－

意识障碍４畅６２３１畅３０６９０畅０９０＜０畅００１

基础病２畅３４３１畅０２０１０畅４２００畅０２１

卒中类型１畅９２３０畅８１２６畅８４１０畅０１６

误吸－２畅６７２１畅６８７１３畅２５６０畅００９

吸烟史１畅７６５０畅７３２５畅９２６０畅０２３气管切开／插管０畅１４２０畅０７８０畅８６８０畅０６７呼吸机－０畅３４００畅８７１０畅７１２０畅６７５

表３　病原菌分布及抗生素应用情况

革兰菌致病菌例数构成比

（％）

主要使用抗生素

效果（％）

明显有效有效无效

阴性铜绿假单胞杆菌３８２９畅１哌拉西林／他唑巴坦＋头孢他啶３１畅６６３畅２５畅２

（６９畅５％）肺炎克雷伯杆菌２７２０畅６哌拉西林／他唑巴坦＋氨曲南３７畅０５９畅２３畅８肠杆菌属１４１０畅６头孢哌酮／舒巴坦４２畅８５０畅０７畅２

不动杆菌１２９畅２头孢哌酮／舒巴坦＋左旋氧氟沙星４１畅７５０畅０８畅３阳性金黄色葡萄球菌９６畅８左旋氧氟沙星＋万古霉素２２畅２６６畅７１１畅１（１４畅５％）肠球菌６４畅６哌拉西林＋左旋氧氟沙星５０畅０３３畅３１６畅７草绿色链球菌４３畅１青霉素＋林可霉素３３畅３５０畅０１６畅７

杆菌主要选择哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、氨曲南、头孢哌酮／舒巴坦，革兰阳性球菌主要选用左旋氧氟沙星、万古霉素、哌拉西林、青霉素及林可霉素。病原菌分布及抗生素应用情况见表３。

三、讨论

随着年龄的增长，呼吸系统在解剖、生理及免疫功能方面均发生巨大的变化。呼吸系统的结构变化包括胸壁和胸椎变形使呼吸顺应性降低；肺实质失去支撑作用导致气腔膨胀；呼吸肌肌力降低，不能完成有效的咳嗽动作，使气道的清洁功能降

低；气道受体功能下降，使气道对药物及缺氧和高碳酸血症的反应性降低［２］。脑卒中时中枢神经系统受损，神经唱体液调节功能紊乱易产生神经源性肺水肿、肺淤血，肺部分泌物淤积，细菌易繁殖而致感染；而肺部感染影响气体交换，血氧饱和度下降，加上体温升高，机体耗氧量增加，加重脑缺氧、脑损害，形成恶性循环使病情恶化。肺部感染严重影响着脑卒中的预后，降低肺部感染率意味着提高脑卒中的救治成功率［３］。因此，积极有效地控制肺部感染对老年脑卒中患者的预后至关重要。然而，老年人反射能力差，呼吸道保护功能减弱，且年高体弱，多伴有各种基础疾病，对病毒及细菌侵袭的抵抗力下降，并且临床症状多样且不典型，又易被原发病症状掩盖［４唱５］。这给老年肺部感染的控制带来巨大的困难。本组资料采用合理选择抗生素、积极改善通气功能、积极治疗原发病及加强营养支持等综合系统的治疗措施，老年脑卒中合并肺部感染的控制总有效率达到８９畅０％。

老年脑卒中合并肺部感染患者多数存在许多危险因素［６］。这增加了肺部感染的几率，同时又使肺部感染的控制难度加大。本组资料显示，存在意识障碍肺部感染不易得到有效控制。存在意识障碍使痰液不易咳出，容易发生误吸及消化液反流，引起肠道细菌的移位，从而加重呼吸道菌群的紊乱。有吸烟史的病例肺部感染的控制难度加大，可能是由于吸烟对呼吸道的长期慢性损害所致。同时伴有基础疾病如高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等也给肺部感染的控制带来巨大困难。出血性脑卒中的患者，由于基底节、脑干等部位出血容易出现意识障碍，并影响下丘脑，引起植物神经功能紊乱，使机体免疫功能更加低下，更易发生医院感染，因而出血性脑卒中较缺血性脑卒中并发肺部感染的几率增加［７］。本组资料表明，出血性脑卒中患者合并的肺部感染较缺血性脑卒中更难以控制。尽管临床上进行一系列抢救措施（如气管插管、气管切开）是诱发肺部感染的危险因素［８］，但是，一旦肺部感染发生，患者出现低氧血症，尤其是伴有意识障碍者，早期及时气管切开清除气道分泌物，必要时早期给予呼吸机辅助呼吸，及时定期更换呼吸机管路，有利于呼吸道感染的控制，能有效控制肺部感染，降低脑卒中急性期的病死率［７］。本组资料中进行气管切开或插管以及应用呼吸机的病例肺部感染的控制效果并不理想，可能是由于这些患者本身病情较重，伴有严重的基础疾病或其他危险因素。

有文献报道，老年肺部感染病菌以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性球菌和真菌［５，９］。本组资料也显示老年脑卒中患者合并肺部感染的致病菌以革兰阴性杆菌为主，占６９畅５％；革兰阳性球菌占１４畅５％；真菌占９畅２％。革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌最多，占２９畅１％。铜绿假单胞菌生物被膜产生的多糖唱蛋白质复合物主要成分是藻酸盐，它使细菌牢固黏附于肺上皮表面，吸引肺巨噬细胞聚集并活化肺巨噬细胞分泌ＴＮＦ唱α，同时也提示ＴＮＦ唱α在产生抗感染免疫保护作用的同时又导致了肺损害［１０］。铜绿假单胞菌是难治性肺部感染的重要病原菌之一，其次为肺炎克雷伯杆菌，占２０畅８％。细菌培养药敏结果显示革兰阴性杆菌主要对亚胺培南（泰能）、哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦的敏感率在７０％以上，而革兰阳性球菌则主要对左旋氧氟沙星、万古霉素、哌拉西林、青霉素及林可霉素敏感。治疗肺炎时应用抗菌药物是一门很复杂的学问，我们不仅应当学习相关的理论知识，包括微生物、免疫学、药理学，更重要的是必须加强实践，在实践中积累经验，尤其重要的是应在循证医学原则指导下逐渐形成一套适合我国国情的行之有效的用药决策系统和策略［１１］，同时又要考虑到患者的经济状况及本地药源等问题。例如本组资料中，尽管药敏结果提示对亚胺培南的敏感性较高，但是由于患者经济状况等原因不能作为主要用药。另外，老年肺部感染的病原学准确诊断十分困难，临床上只能根据普遍规律，结合病史，经验性选择用药。这样的经验用药有可能是因为不能覆盖感染的病原菌。病原学及药敏试验判断有误、体外药敏试验不能确切反映体内的抗菌活性或伴白细胞减少症者未用杀菌剂，这些都是造成老年肺部感染患者难治的原因［１２］。

总之，老年脑卒中患者合并肺部感染的有效控制对于患者的预后至关重要，一些危险因素如意识障碍、合并基础疾病、有吸烟史等增加了肺部感染的控制难度。老年脑卒中患者合并肺部感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主。为此，我们提出以下治疗措施：（１）尽早进行病原菌检测，根据细菌培养及药敏检测结果，进行尽早、足量、联合、足疗程使用抗生素；（２）尽快恢复意识，改善通气、保持呼吸道通畅、低流量吸氧，纠正缺氧及二氧化碳潴留；（３）给予营养、代谢、抗自由基及免疫支持治疗，维持内环境的稳定；（４）积极治疗原发病，密切监测各脏器功能变化，保护各脏器功能。总之，脑卒中合并肺部感染的控制要综合考虑患者各方面因素，积极采用系统治疗。

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（收稿日期：２００９唱１２唱１４）

（本文编辑：戚红丹）王伟强，宋国平，李淼，等．老年脑卒中合并肺部感染１２７例治疗体会［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，４（４）：５０７－５１０．