病例组合的统计分类
DRG分组原理及分组方法
DRG分组原理及分组方法目前国内DRG的版本虽然有几种，但其基本原理基本是一样的。
一分组基本原则1.逐层细化、大类概括；2.疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；3.临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。
二分组理念采用病例组合（Case-mix）思想：疾病类型不同，应通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开。
三分组主要特征因素分类主要采用的特征有：主要诊断、并发症与合并症（其他诊断）、个体因素（如年龄、性别、新生儿出生体重等）、手术室手术、非手术室操作、其他辅助医疗（如呼吸机使用等）、离院方式。
资源消耗，主要用医疗费用。
四分组思路1.以首页主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，依照ICD-IO将病例分为26个主要诊断大类(Majordiagnosticcategories,MDC)。
2.各大类，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和(或)主要操作相同的病例归类成核心疾病诊断相关组(ADRG)o此过程，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。
3.综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症(CC).严重合并症和并发症(MCC),将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，BPDRG o此过程，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。
五命名原则DRG代码由4位码组成，均以英文字母A-Z和阿拉伯数字0-9表示。
各DRG代码具体含义为：第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC组。
第二位码为英文字母，表示DRG的类型：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J10个字母表示外科部分；K,1,M,N,0,P,Q7个字母表示非手术室操作部分；R,S,T,U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科组部分。
drgs mcc 编码表
drgs mcc 编码表摘要：一、DRGs简介二、MCC编码表解析三、DRGs与MCC编码在医疗支付改革中的应用四、我国DRGs与MCC编码的发展现状及挑战五、应对挑战，提升医疗支付管理效能正文：DRGs（诊断相关分组）是一种病例组合分类系统，用于衡量医疗机构的医疗服务质量和效率。
MCC（主要诊断类别）编码是DRGs系统中的核心部分，它对病例进行分类，以便于统计和分析。
本文将探讨DRGs与MCC编码在医疗支付改革中的应用，以及我国在这一领域的现状和挑战。
一、DRGs简介诊断相关分组（DRGs）是一种病例组合分类系统，根据病人的诊断、手术、年龄、性别等因素将病例分组。
这种分组方法有利于衡量医疗机构的医疗服务质量和效率，为医疗支付提供依据。
二、MCC编码表解析MCC编码是DRGs系统中的核心部分，它主要依据病人的主要诊断进行分类。
MCC编码表包括多个层级，从高位到低位依次为：大类、中类、小类、细类和病种。
编码表中的疾病和手术按照发病率、死亡率、并发症发生率等指标进行分组。
三、DRGs与MCC编码在医疗支付改革中的应用DRGs与MCC编码在医疗支付改革中的应用具有重要意义。
通过对病例进行分组和编码，可以更好地评估医疗机构的服务质量，为支付政策提供依据。
同时，这种方法有助于规范医疗行为，促进医疗资源的合理配置。
四、我国DRGs与MCC编码的发展现状及挑战近年来，我国在DRGs与MCC编码方面取得了一定的进展，部分省市已开始试点推广。
然而，我国在这一领域仍面临诸多挑战，如编码体系不统一、数据质量参差不齐、医疗支付改革进程缓慢等。
五、应对挑战，提升医疗支付管理效能为应对上述挑战，我国需加大DRGs与MCC编码的推广力度，实现编码体系的全国统一。
此外，还需提高数据质量，加强医疗支付政策的改革和完善，以提升医疗支付管理效能。
总之，DRGs与MCC编码在医疗支付改革中具有重要作用。
病例分型
分型概念
病例分型概念起源于美国疾病诊断相关分类， 建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类 模式。 分四型： A 型 （单纯普通病例） B 型 （单纯急症病例） C 型 （复杂疑难病例） D 型 （复杂危重病例）
病例分型的基本原则
（1）分型以入院时病情为依据进行分型，住院 期间病情变化分型随即变化，统计分析依据病人 出院时的分型； （2）病例分型变化的原则是可变性与不可变性： 1）病情由轻变重，由单纯变复杂（可变性）： A→C，B→C，C→D，A→D，B→D 2）病情治愈好转，分型结果不能由复杂变单纯， 由重变轻（不可变性）：B不可变A，C不可变A， D不可变A，D不可变B，D不可变C。
病例分型的总体思路
以患者入院时诊断为标准分类、病情 的轻重程度为标准分级进行综合分型。根 据四型三线分型法，划为单纯病例 AB 型、 复杂病例 CD 型。
“四型三线”病例分 型法
步骤： 第一步：病人住院后，相关科室的主 管 医 师根据病人的病情和基本医疗行为特征进 行病例分型。按照“四型三线”理论（单 纯病例 AB 型、复杂病例 CD 型）采用先 划中线的原则初步划分为 AB 型和 CD 型 病例。
“四型三 CD 、 AB 型的基础上，根 据 A 、 B 、 C 、 D 型的特点进一步分型。 (1) 首先AB 型病例则根据入院时情况即可简单分型。 AB 型再根据有否 需要紧急处理划分 A 或 B 型； (2)CD 型病例可根据病情的危重程度，有否循环、呼吸、肝、肾、中枢 神经功能衰竭之一者， 需要积极抢救与否 ，再划分为 C 或 D 型。 (3) 判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以 后出现的病情加重变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致。因诊疗处 置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型； (4) 医院在以上基本分型标准的基础上，根据我院诊疗技术水平制定不同 级别的急诊和手术等级标准，以利于 A 、B 、C型病例的诊治。 D 型病 例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标。 (5) 病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人入院时完成，在首页上 做出标记。入院以后出现的病情加重变化，如实属病情自然变化，可更 改分型。出院后由科室质控员和病案管理人员根据首页资料对分型病例 进行复核。
病例分型标准
一、病例分型是医院医疗质量管理的基础为何要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评论的基础。
在病例分型基础长进行病种病例组合是成立质量、花费标准管理的重点。
从医院质量管理的实质需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特色，依据医院管理目标，确立分类及轴心。
下边就病例分型技术方法和特色作简要介绍。
一、病例分型特色1.分型方法简易易掌握：“四型三线”分型法的长处是从诊断行为角度鉴别病情，把判断病情与规范医疗行为联合在一同，易理解、易掌握。
比“因素分型法”更易操作，不易混杂。
2.各病例组的同质性好：同组病例拥有相同的诊断，相像的病情、疗程、诊断举措和卫生资源花费需求；从统计学剖析各型病例组内变异小，各组间的差别大。
慢支并据组合病例中 C 型和 D 型病例所占比率判断病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。
4. 病例组合方法能够知足不一样的管理需求：对服务对象的评价比方军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病兼顾病人和医疗保险病人均能够分别组合，达到同类病例对比的要求。
对服务单位的评论比方医院、科室、医生，也能够依据需要随意查问。
5.有益于拟订病例质量、花费指标：医疗单位病例组合方法的持续性为病种质量、花费的纵向管理确立了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、花费中位值、上限值，按“总量控制、构造调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。
6.在分型指标的选择上，存心地剔除了诊断、住院日、医疗费3 个与病情有关的结果性指标。
采纳其余原始变量指标鉴别病情，主假如为了达到管理目的，即依据判断的病情剖析评论住院日长短、医疗费高低能否与疾病、病情符合。
二、技术重点1.病例分型不可以与疾病分型混杂：临床好多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。
病例分型与疾病分型观点不一样、目的不一样、方法也不一样。
疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范围；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评论医疗质量和花费成本，属于管理科学范围。
临床研究中如何进行病例分组？
临床研究中如何进行病例分组？随着临床医学的不断发展，病例分组在临床研究中扮演着重要的角色。
科学合理的病例分组设计可以降低误差，提高研究结果的可靠性和准确性。
下面将为您介绍临床研究中病例分组的具体方法。
一、随机分组法随机分组法是临床研究中常见的分组方法之一。
随机分组是将研究对象随机分配到不同的组别中，以消除研究者主观的干扰和选择性偏倚。
这种方法可以最大程度地保证各组之间的相似性，使得研究结果更有说服力。
随机分组法主要包括简单随机分组和分层随机分组。
简单随机分组是通过电脑或其他随机方法将病例随机分到不同的组别中。
而分层随机分组是根据研究对象的特征进行分层，然后在每个层次内进行随机分组。
这种方法可以在各组之间保持更好的比较性，提高研究结果的科学性。
二、配对分组法配对分组法是一种相对较为复杂的分组方法，适用于两组人群或病例之间存在高度相关性的情况。
在配对分组中，研究对象按照某种特定的标准进行匹配，然后再将其分配到不同的组别中。
这种方法可以减少个体差异对研究结果的影响，提高研究的可比性。
配对分组法常用的匹配标准包括性别、年龄、疾病分类等。
通过合理选择匹配标准，可以控制个体间的差异，使得分组更为均衡，提高研究结果的可靠性。
三、开放分组法开放分组法是一种简单直观的分组方法，适用于临床试验或实验研究。
在开放分组中，研究对象被明确地分为不同的组别，没有随机性和配对性的要求。
这种方法的优点是操作简便，易于实施，但研究结果易受主观因素的干扰。
开放分组法常见的应用场景包括单盲试验、双盲试验和多中心试验等。
通过严格的数据收集和统计分析，可以减少主观因素对实验结果的影响，提高研究的可靠性和有效性。
总结起来，在临床研究中进行病例分组涉及到随机分组法、配对分组法和开放分组法等多种方法。
选择合适的分组方法需要充分考虑研究的目的、研究对象的特点以及实验条件等因素。
只有科学合理地设计病例分组，才能更好地保证研究结果的可靠性和准确性，为临床实践提供更有力的支撑。
病例分型管理基本概念
病例分型管理基本概念附件2 病例分型管理基本概念、定义、公式说明一、基本概念病例分型基本概念的形成，是根据医疗质量管理的需要，并在实践中逐步深化并不断完善和充实起来的。
1．病例是指已经或正在接受医疗服务的病人和疾病实例，是病人和疾病统计计数的最小单元。
2．病种按国家统编临床医学教科书所采用的疾病诊断名称，并与国际疾病分类（ICD—9或ICD—10）相对应的疾病名称。
病种质量管理所指病种是对病例单元第一诊断疾病所做的归类。
3．病例分型病例分型是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型。
4．病例分型管理病例分型管理，是根据住院病例病情演变和相关医疗处置方式的特征，对病例分组分类，以利实行诊疗行为、病例质量费用提示性全程引导、实时控制。
是病例医疗技术、质量效率及成本效益的综合管理方法。
病例分型管理结构符合近年来提出的医疗质量新概念：以病例为确认医院服务质量的基本单元；以病情作为病例分型的基本特征，将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内，把非质量因素排除在质量判定范围之外，采用数据化方法，综合判定病例的医疗服务质量和医疗经费消耗。
5.医疗质量新概念医疗质量新概念是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。
传统的医疗质量概念只能形成分解性的医疗质量指标，而未能形成个案病例的综合质量概念即个案医疗质量概念；而且以治愈率、病死率等疾病转归为质量指标很容易混淆医疗质量范围与非质量范围的界限。
近年来，有的学者提出了医疗质量新概念：①以病例为确认医疗服务质量的综合单元；②按病例单元将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内；③医疗服务质量特性基本达到标准化要求；④区分医疗质量与非质量范围，把非质量因素排除在质量判定范围之外；⑤采用适当的数据化方法判定病例医疗服务质量。
医疗质量分解指标诊断符合率、治愈率、好转率、平均住院天数、抢救成功率、无菌手术感染率、院内感染率等可以结合医疗质量新概念提出的按病例单元进行综合质量评价的包罗模型方法，在病例分型管理中较好的排除非质量因素的干扰，比较客观地反映医疗单位医疗质量管理情况。
我国病例组合方案研究概述
中华医院管理杂志 1//. 年 ./ 月第 .- 卷第 ./ 期
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・ 专题研究 ・
我国病例组合方案研究概述
徐勇勇 赵清波 阎玉霞 胡湖 潘峰 鱼敏
论述病例组
【摘要】 目的 法。结果
利用我国现有的病案信息， 形成真正意义上的病例组合方案。方法
［J］ ， 见表 !。 住院日短 （约 !8K$ 天）
表!
年份
HI04 国家与中国的卫生投入及平均住院日比较
（;） 卫生经费占 649 比例 4567 国家 — !, L 8 !! L " !! L , — 非 4567 国家 — =L= =L" -L8 — 中国 . L "# . L =. L -# J L ,8 — 出院患者平均住院日 （天） 4567 国家 — !8 L = !8 L , !8 L J — 非 4567 国家 — !J L , !. L " !. L # — 中国 !J L ! — !. L . — !, L .
［!， ,］
直接引用美国 2934567 （ 第 - 版） 对北京 !8 万出院 ［=］ 病例进行了分类 。这些研究结果对医院的医疗质 量管理、 医疗资源消耗评价等方面起到了积极的作 用， 说明我国的病例组合研究不仅有需求， 而且已经 具备了一定的研究基础。但目前的研究水平与应用 现状， 与我国卫生和医疗政策改革的需要还有相当 大的差距。如我国医院内部管理和现有病人病案首 而需根 页均与美国不同， 不能直接引入美国 4567， 分类对 据我国病案首页重新建立 4567 分类标准； 象都是医院 （特别是中、 大型医院） 的患者， 社区服务 中非住院患者医疗资源消耗记录尚没有可靠的数据 来源； 评价医院的医疗 “产出” 的分类需要覆盖所有 患者， 而小样本的研究 （特别是建立模型的训练样 本） 不但不具代表性， 也难以形成国家或地区 （部门） 的分类标准。 二、 病例组合的基本模式 度量医疗 “产出” 的病例组合模式： （医疗 “产出” ） 服务对象 M 卫生干预 N 结局 该模式是一种二维组合模式， 理论上适合任何 医疗服务体系。服务对象可能是潜在的病人 （如暴 露于某病的危险因素） ， 但更多情况是到医疗单位就 诊或住院的病人； 卫生干预是指卫生机构提供的服 务， 包括卫生宣教、 预防、 查体、 治疗和护理等。这种 模式比较容易把病人信息按照所接受的医疗服务进 行分类， 而且能延伸到医院以外的全人口的卫生保 健。本次研究的服务对象以医院住院病人为主， 包 括部分医院的门诊病人， 以后可进一步扩大为接受 急诊、 家庭病床、 社区医疗及预防保健服务的人群。 三、 病例组合的数据来源 住院病人病例组合的理想数据来源是大样本患 者的病情和治疗信息， 并且实现计算机化存储。在 我国， 符合上述条件的数据来源是全国统一的病案 首页数据库。病案首页数据库的建立， 在我国许多 省、 市已经有十几年的历史。特别是军队医院， 从 年起就实行了住院病人病案首页的超级汇总， !"". 形成 目前病案首页数据库的病例数已超过 ! 888万， 了一个巨大的信息资料库。与美国 4567 的主要患 者信息相比， 患者分类的 - 个因素中 （即主要诊断、 次要诊断、 主要手术、 重要的伴随病、 年龄、 新生儿体 ［-］ 仅缺少新生儿体重和昏 重、 昏迷时间、 是否死亡） ， 迷时间两个记录， 但我国首页的费用记录相对比美 国和欧洲一些免费医疗国家准确。 数据库记录是否准确必须经过严格核查。核查 方法主要是逻辑检查和数据分布检查， 剔除错误且 无法更正的记录。在军队医院住院病人病案首页库
病例组合指数CMI
病例组合指数CMICMI是DRG指标体系的一项重要指标，处于体系的枢纽位置，主要体现医院及科室的资源消耗强度及复杂程度，并可在一定程度上反映收治疾病的疑难复杂程度和医疗服务的整体技术难度。
疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)以病例诊断和操作为分类组合的基本依据，综合考虑病例的年龄、性别及并发症等特征，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组，以实现不同性质医疗服务的可比性。
近年来，DRG在我国医疗管理领域应用较为广泛，并以病例组合指数(Case Mix Index，CMI)的应用居多，主要包括直接应用CMI进行科室评价，以及间接应用CMI进行指标调整后再评价；但对CMI内涵探讨较少。
本研究深入分析了CMI的内涵和应用情况，以期为医院管理者提供参考。
CMI的内涵国内外对CMI内涵理解的差异：CMI作为DRG体系的重要指标，在推动DRG 付费成效方面发挥了重要作用。
在国际上，CMI主要用于评价医院及科室的资源消耗强度及复杂程度，一方面为政府医保支付提供依据，另一方面推动医院及科室优化结构效率、加强成本管理。
我国在引进DRG体系及CMI概念时，受其他诸多因素影响，CMI的内涵被理解为反映收治疾病的疑难复杂程度及医疗服务整体技术难度。
在我国DRG的主要指标中，CMI及DRG组数被归属于医疗服务能力维度，时间消耗指数及费用消耗指数属于医疗服务效率维度，低风险组死亡率属于医疗安全维度。
因此，综合国内外对CMI内涵的理解可见，国际上将CMI归属为医疗服务效率维度，用来评价医院及科室的资源消耗强度及复杂程度；而国内则将CMI归属于医疗服务能力维度，主要用来评价收治疾病的疑难复杂程度及医疗服务整体技术难度。
CMI的大数据内涵：（1）CMI与其他DRG指标的关系。
对某三级公立医院2016年—2019年DRG指标数据(CMI、DRG组数、总权重、入组病例数、费用消耗指数、药品消耗指数、耗材消耗指数、时间消耗指数及低风险组死亡率)，采用大数据结构方程模型进行分析。
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病例组合的统计分类——医疗卫生管理的一项基础研究第四军医大学卫生统计学教研室(710032) 张音徐勇勇提要目的:论证病例组合的统计分类是医疗卫生管理的一项基础研究。
方法:从病例组合的定义、应用范围、历史回顾到具体的统计方法,论述进行该项研究的重要意义。
结果:4万病例的AID分类预实验,形成了132个病例组合。
结论:病例组合研究必要且可行。
关键词病例组合医疗卫生管理统计分类算法研究背景(一)问题的提出1.医院医疗质量评价医疗质量评价是医院管理的一项重要内容。
现行的医疗质量指标是在20世纪初由Ponton和M aceachern研究并建立起来的,诸如:占床率、平均住院天数、治愈好转率、死亡率等,他们主张将这些指标在各个医疗机构之间加以比较〔1〕。
尽管一般都认为这些指标在医疗质量和效率方面仍然有效,但是问题在于:作为各医疗机构的平均指标是随着其为之服务的对象——病人构成不同而变化的,所以直接用平均指标衡量医疗质量和效率,而不考虑病种构成的不同,评价就缺乏可比性。
近年来,国内,军内普遍提倡的单病种质量管理,如国家卫生部的100余个单病种〔2〕,总后卫生部的65个单病种,虽然考虑到目标群可比性的问题,但还是存在以下问题:①现行的单病种质控体系对“目标群”的定义多局限于相同的疾病,未考虑同一疾病下,病情等有关因素对医疗质量的影响而导致的不可比性;②病种覆盖面窄,不可能对所有病例实施有效的质量控制,不利于对医院工作进行全面评价。
因此,单病种并非很合理的医疗质量的评价单位。
2.公费医疗的费用控制我国医院收治病人具是“保障福利”的性质,作为一种由供方控制医疗费用的公费医疗制度,医疗的消耗主要由医院和医生掌握。
因此,对医院和医生进行合理有效的约束,抑制医疗费用的过快增长,避免诸如“人情方”、“大处方”等不合理医疗消费,是控制医疗消耗的主要途径,但现行的体制并没有具体的约束办法。
3.医院经费拨款我国部分现行的经费拨款制度是按伤病员的实际占用床位日进行拨款,这较以前的按照床位数拨款有了明显改进,但也存在明显不足,如只考虑到医疗的“量”,未考虑到医疗的“质”;未能区别各医院由于收治病种不同而出现的实际消耗差别较大的情况,其补偿缺乏公平性,这里所说的“质”,是指病人的诊断分类,病情,以及年龄、身份、费别等社会学特征,它们对资源消耗都有着决定性的作用〔3〕。
(二)病例组合的定义上述的种种问题,归根到底,都是因医疗的产出没有合理的测量单位所致。
因为无论是质量的评价还是费用的控制及补偿,都应基于医疗的产出,即对产出进行质量评价,对产出进行消耗的控制和补偿。
病例组合(casem ix)被广泛认为是一种直接、合理、有效的医疗产出测量单位〔4〕。
国际上对病例组合尚没有统一的定义,由美国官方认可的病例组合方案——疾病诊断相关分类(DRGs)手册中对病例组合模型的含义介绍如下〔5〕:病例组合是指一些相互联系但又有区别的病人各方面特征的归类分组;这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等5个方面。
英国国家病例组合办公室(NCMO,the NationalCasem ixOffice)认为所谓病例组合是卫生保健各方面的组合,这样的组合能把病人分成不同的组;能被组合在一起的卫生保健变量很多,但这些变量要与病人所接受的治疗、医疗的需求及医疗的产出高度相关;病例组合要求一组内的病人在两方面具有相似性;临床特征及医疗资源消耗,其代表性病例组合方案为卫生保健资源分类法(HRGs)〔6〕。
我们认为,病例组合是指将病人按某些特征归类分组,这些特征包括病人的临床特征、医疗资源消耗以及与之相关的其他指标。
根据分组的不同目的,可以选择不同的分组轴心,同时选择不同的分组变量。
病例组合作为一种医疗产出的测量单位,其目的在于使患者特性与诊疗特性分离,方便医疗质量或医疗费用的管理。
(三)病例组合的应用1.医疗费用补偿建立同资源(Iso—Re-source)病例组合方案,即同一组病人在医疗资源消耗上具有一致性,分别规定每个组合的医疗成本和价格,按病例定额支付给医院。
如美国著名的PPS制度〔7〕。
这种按定额预付的方式,使医院考虑为获得利润而主动降低经营成本,控制费用,被公认为比较先进的医院经费补偿方法。
2.医疗质量控制建立同结果(Iso—Out-come)病例组合方案,即同一组病人在临床特征上具有相似性,拟定每组典型病人的医疗质量标准,根据标准,即可对医疗质量进行评价与监督。
另外,采用病例组合的质量管理,可填补现行质管指标中无经济指标的不足,质量和效益并行,能激励医院和医护人员注重医疗质量的提高,努力降低损耗,并增强竞争意识。
3.投入产出管理根据产出的测量单位——病例组合,可建立标准化和定量化的医疗产出模型,为客观评价医疗的产出提供科学依据。
同时,病例组合指数可作为医院成本分析中的解释变量,参与构建成本效益模型。
研究历史回顾按照一定方法对患者进行分类的思想可追溯到起于200年前的国际疾病分类(Interna-tional Classification ofD isease, ICD),此分类以解剖、病因、病理、临床表现等作为混合分类轴心,所有疾病都可依此归入适当类目,一病一码,被认为是迄今最精细的疾病分类,已普遍为国际社会所接受〔8〕。
目前,该分类已发展到第10版本(ICD-10, 1993年),主要用于病案的管理、应用、流行病学、卫生服务的计划、检查和评价的统计等方面,但它用于医疗卫生管理却有许多不如人意处:①疾病与症状混合,不易区别病情严重程度;②无预后因素;③同一编码,医疗消耗可能相差很大;④分类数目太多,达万种以上。
根据病例组合定义构建的组合方案主要有以下几种。
1.DRGs〔9〕它是最早,最具规模,也最为有名的病例组合方案。
第一代DRGs由耶鲁大学卫生研究中心1976年完成。
它的资料取自美国三个州共70万出院病例的病历总结,病人被划分成383个DRG。
第二代DRGs1981年完成,从332所医院的140万出院病例总体中抽取了训练样本40万,形成了467个DRG。
联邦政府卫生财政管理局(HCFA)每年对DRGs版本进行修订,至1992年已公布HCFA DRGsVⅢ版。
AP-DRGs是美国现行DRGs的最新版本,它是HCFA DRGs版的改良版本,共有785个DRGs编号,实际具有607个DRGs组。
1983年, DRGs与PPS挂钩,美国公费医疗(Medicaid和Mdeicare基金出资)由实报实销改为预付款制,对全球医疗费用支付方式产生巨大影响。
1993年美军部份医院也开始试行按DRGs补偿。
2.HRGs〔10〕由英国国家卫生局信息管理组专设的病例组合办公室制定和实施,其研究始于1986年,到1997年,已发表HRGs-3版。
3.ANDRGs 澳大利亚根据本国病例对DRGs的修订版本, 1993年7月1日起实行并与PPS挂钩。
4.Stager病情分类软件〔11〕按ICD-9-CM编码把病人分到420个诊断组内,每个诊断组再从轻到重分为四个等级。
在用Stager改进DRGs的研究中,显示二者合用比单独使用DRGs能多解释5～10%的费用变异。
HCFA认为, Stager是一种较好的DRGs的改良方法。
该方法由美国托马斯·杰斐逊大学1984年开发。
5.PMC 利用ICD-9-CM编码,将病人划分为852个PMC组,每一组由专家给出医疗标准,由美国蓝十字保险在1985年组织研制。
6.APACHE 急性生理与慢性健康评价指标,它是一种不依赖于病人诊断编码的疾病严重程度的评价方法。
主要根据12项急性生理指标以及年龄与慢性病记分,然后,利用所记分数对病人进行分组。
该方法能够很好地预测病人的病死率,借以反映医疗质量,主要用于ICU病人。
由乔治·华盛顿大学医学中心1981年研制。
7.CSI 计算机病情指数。
将ICD-9-CM编码划分为820个诊断分类,由计算机根据诊断分类将病人再分至1～4个病情分级,然后自动计算出每个病人的总病情分数。
由美国约翰·霍普金斯医学院1982年研制。
8.病种病例分型〔12〕按病种由临床医生填“病例分型卡”后输入计算机分型,每个病种分ABC三型,并有与之配套的《病种诊疗技术方案》,以实施质量控制。
由天津市医院系统工程研究所马骏等于1993年完成。
病例组合的方案还很多,近年来国外病例组合的研究对象已经从住院病人向急诊病人、门诊病人、家庭护理院及康复之家病人等方向扩张,精神科、小儿科、老年科等专科病人的病例组合也是热门的研究课题。
统计方法从已知的病例组合看,组合的方法基本上可分为两类:一类基于专家意见,如上述组合方案的④、⑤、⑥、⑧,根据专家对疾病的理解,建立具有相似临床特征的病例组合,这类方案对医疗质量控制有较好的作用。
另一类分组设计则基于统计学技术,如上述组合方案的①、②、③、⑦,通对对大量住院病例的统计分析,建立具有相似资源消耗的病例组合。
这类方案对医疗费用补偿和投入产出管理有较优的能力。
此类组合方案的建立,一般需要下面两个要素: 1.统计分类指标:即将病人分类的根据,多采用资源消耗指标,如住院天数、住院费用及成本等,也可以采用死亡率等医疗指标。
2.分类算法:即将病人分类的统计方法,多采用树型模型,主要有①AID算法,它是DRGs的分类算法;②CART算法,它是HRGs的分类算法;③线性模型算法,主要用于费率调整。
在我国进行病例组合统计分类研究的必要性和可行性1.必要性1990年至1996年,全国医疗费用每年递增37%左右,超过同期国内生产总值增速25个百分点。
1996年全国医疗费用总额约2 200亿元,到2000年将达到8 265亿元,这是一组令人震惊的数字。
同时,如本文第一部分所述。
旧体制下的医疗管理存在诸多问题,随着改革的深入,医院走向市场,医院管理将从粗放型经验管理走向定量的科学管理。
病例组合,作为医疗卫生管理的一项基础研究,对医疗费用的控制与补偿、医疗质量的评价与监督、医疗投入产出的计量经济模型等课题具有基石意义。
2.可行性①建立病例组合的前提条件是要有大规模的训练样本。
军队医院自1993年1月正式运用统一的《医疗信息管理系统》软件以来,迄今已积累了700多万病案首页,其中60%为地方病人,分布地域广泛。
②军队伤病员有规范化的费用标准,以军队病人为对象建立病例组合的条件相对较为成熟。
积累经验后,再扩大到军队和地方医院收治的全体病人,最终研究建立适合我国国情和经济条件的病例组合方案。
③我们对军队26所医院的4万多例军队病人进行了AID 试验分类,形成了132个病例组合。
通过对组间异质性和组内同质性的统计分析,以及各分类参数的测算,结果较为理想。