精神科护理观察
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精神科护理观察/评估/记录 杨洋
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临床护理观察
概念：是指护士在临床护理工作观察中 积极启动感觉器官，有计划，有目的的 来考察某个病人，某种现象或事物的知 觉过程。常与积极思维相结合，并判断 由于不同原因所致的变化情况和需要处 理的必然关系。
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护理观察目的
w是elc为om了e 护to u理se活th动ese的Po开we展rPo，in防t te止mp护lat理es,行
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生命体征观察
是指护士观测病人的体温、脉搏、 呼吸、血压。由于生命体征的变化 是受着重要器官的控制，因此，它的变 化情况对观察病情来说，就成为一个重 要的“指征”。甚至能表现病情的恶化 或好转。
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重点定向护理观察途径
是指护士根据具体病人作出具 体分析后，根据病情而预先确定的 重点观察对象。观察的目的和内容 是既明确又具体。
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为的主观性和片面性，以适应千差万 别的和无时不在变化的病情之护理需 要。
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护士做好护理观察的准备
思想认识的准备 专业知识的准备 技术才能的准备
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感官器官直接观察
视觉的观察 听觉的观察 触觉的观察 嗅觉的观察
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躯体情况
一般健康状况：如体温、脉搏、 呼吸、血压等。
躯体疾病：如呼吸、内分泌、消化
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治疗情况
1. 患者对治疗的合作程度。 2. 治疗效果及药物的不良反应。 3. 有无药物过敏及其他不适感。
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心理状况
病人的心理需求； 病人急需要求解决的问题和心理 负担的有关因素； 心理治疗或心理护理后的效果
㈠ 身体方面
1.躯体情况 2.外观 3.身体心像 4.营养 5.睡眠 6.排泄 7.活动与休息 8.身体健康状况
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㈡ 情绪方面
询问病人的近来的心情，观察病人的表现。
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㈢ 认识方面
1.感觉 2.知觉 3.认知 4.思维过程与内容
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㈣ 社会方面
1.自我概念 2.人际关系 3.家庭状况 4.角色功能 5.文化因素 6.环境因素
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精神疾病的观察
一般情况 精神症状 躯体情况 治疗情况 心理状况 社会功能
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一般情况
全身有无外伤： 个人卫生情况： 生活自理程度： 接 触： 仪容、衣着、步态
生命体征： 睡 眠： 饮 食： 排 泄： 对住院的态度
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精神症状
welcom患e者to有use无th意ese识Po障w碍erP，oin有t te无m幻pla觉tes、, 妄Ne想w C，on病ten理t d性esi情gn感, 10，ye意ars识ex活pe动rien情ce况， 有无自杀、自伤、毁物、外出等病 态行为，症状有无周期性变化，自 知力等。
以及护理人员沟通，获得有关健康资料。
3.体格检查 通过查体，评估患者的生命体征和各系统
器官的功能状态，及时发现问题和了解患者的病情变化。
4.查阅 患者的有关资料，包括既往史及各种检查报告
和化验结果等。
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护理评估的内容
㈠ 身体方面 ㈡ 情绪方面 ㈢ 认识方面 ㈣ 社会方面 ㈤ 精神方面
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间接观察
从侧面观察病人独处或与人交往时 的精神活动表现。如工娱疗活动， 与其他病人接触，与亲友、家属的 交往等
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护理观察的四要素
护理观察首先
应该明确观察 的目的
积极的思维是护理观察的
灵魂
需要处理
的必然关
系
护理观察必须以丰富的基础
理论知识为指导
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影响观察效果的因素
护士的职业责任感 护士敏锐的观察力
的护理过程客观记录。 以供其他医务人员了解患者病情，
确定或修改医疗护理措施。 同时积累起来的记录，可以看出病
人病情演变的过程。
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社会状况
包括患者学习、工作、社会交往和生活能力
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护理观察的要求
整体性 客观性和计划性 针对性 观察要在患者不知不觉中进行
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护理观察的要求
整体性：
要对患者住院期间 各个方面的表现都 了解观察，包括病 态的和正常的。
要对病区患者进行全面观察，掌握每 个患者的主要特点。
对重症患者做到心中有数。
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护理观察的要求
客观性和计划性
护士在观察病情时，要将客观观察到的 事实进行交班与记录，而不要随意加入 自己的猜测，以免误导其他医务人员对 患者病情的了解和掌握。 护士观察要有计划性，不是盲目、无序 的，应根据工作安排和病人的情况有计 划有目的的观察。
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护理观察的要求
针对性
病人的情况不同、紧急性不同，护士的 观察 应有针对性，抓住最重要人、事， 最关键的环节和过程。
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㈤ 精神方面
1.人生观 2.信仰 3.自我超越感 4.自我实现
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精神科护理记录书写
welco护me理to记us录e t是hes医e P疗ow文er件Poi的nt 一tem部pla分te，s, 是 New护C士on对ten病t d人esi病gn,情10观ye察ars到ex的pe结rien果ce及进行
①全面系统的收集相关资料 ②为医疗护理提供可靠地诊断依据 ③建立良好的护患关系 ④为护理评价及修改护理计划提供参考
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护理评估的原则
1.整体性 2.计划性 3.客观性 4.准确性 5.持续性
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护理评估的方法
1.观察 护士运用感觉器官来获取患者的有关健康信息
。
2.交流 护士运用交谈技巧通过与患者及其家属、医生
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护理观察要求
要在患者不知不觉中进行
1.不能在患者面前做记录，这样使患者感到紧张 或反感拒绝交流。 2.还有注意技巧。
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护理观察的方法
直接观察：
间接观察：
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直接观察
指护士与患者直接接触进行面对面交谈 或护理体检来了解患者的情况。护士通 过直观患者的言语、表情、行为及护理 查体等，从而获悉患者的心理需要，精 神症状与躯体状况。
护士的同情心 护士的交流能力和语言表达能力
护士的专业技能 善于思考和对比
临床经验：
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精神科护理评估
为护理诊断和制定计划提供重要依据，是 有目的、有计划、有系统地收集资料的过 程，以达到全面了解患者健康状态的目的 。
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护理评估的目的
1.通过与病人的交往、交流、询问、观察病人的 言语和非言语的行为来片评估病人。 2.评估的主要目的在于：
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临床护理观察
概念：是指护士在临床护理工作观察中 积极启动感觉器官，有计划，有目的的 来考察某个病人，某种现象或事物的知 觉过程。常与积极思维相结合，并判断 由于不同原因所致的变化情况和需要处 理的必然关系。
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护理观察目的
w是elc为om了e 护to u理se活th动ese的Po开we展rPo，in防t te止mp护lat理es,行
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生命体征观察
是指护士观测病人的体温、脉搏、 呼吸、血压。由于生命体征的变化 是受着重要器官的控制，因此，它的变 化情况对观察病情来说，就成为一个重 要的“指征”。甚至能表现病情的恶化 或好转。
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重点定向护理观察途径
是指护士根据具体病人作出具 体分析后，根据病情而预先确定的 重点观察对象。观察的目的和内容 是既明确又具体。
New Content design, 10 years experience
为的主观性和片面性，以适应千差万 别的和无时不在变化的病情之护理需 要。
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护士做好护理观察的准备
思想认识的准备 专业知识的准备 技术才能的准备
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感官器官直接观察
视觉的观察 听觉的观察 触觉的观察 嗅觉的观察
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躯体情况
一般健康状况：如体温、脉搏、 呼吸、血压等。
躯体疾病：如呼吸、内分泌、消化
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治疗情况
1. 患者对治疗的合作程度。 2. 治疗效果及药物的不良反应。 3. 有无药物过敏及其他不适感。
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心理状况
病人的心理需求； 病人急需要求解决的问题和心理 负担的有关因素； 心理治疗或心理护理后的效果
㈠ 身体方面
1.躯体情况 2.外观 3.身体心像 4.营养 5.睡眠 6.排泄 7.活动与休息 8.身体健康状况
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㈡ 情绪方面
询问病人的近来的心情，观察病人的表现。
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㈢ 认识方面
1.感觉 2.知觉 3.认知 4.思维过程与内容
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㈣ 社会方面
1.自我概念 2.人际关系 3.家庭状况 4.角色功能 5.文化因素 6.环境因素
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精神疾病的观察
一般情况 精神症状 躯体情况 治疗情况 心理状况 社会功能
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一般情况
全身有无外伤： 个人卫生情况： 生活自理程度： 接 触： 仪容、衣着、步态
生命体征： 睡 眠： 饮 食： 排 泄： 对住院的态度
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精神症状
welcom患e者to有use无th意ese识Po障w碍erP，oin有t te无m幻pla觉tes、, 妄Ne想w C，on病ten理t d性esi情gn感, 10，ye意ars识ex活pe动rien情ce况， 有无自杀、自伤、毁物、外出等病 态行为，症状有无周期性变化，自 知力等。
以及护理人员沟通，获得有关健康资料。
3.体格检查 通过查体，评估患者的生命体征和各系统
器官的功能状态，及时发现问题和了解患者的病情变化。
4.查阅 患者的有关资料，包括既往史及各种检查报告
和化验结果等。
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护理评估的内容
㈠ 身体方面 ㈡ 情绪方面 ㈢ 认识方面 ㈣ 社会方面 ㈤ 精神方面
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间接观察
从侧面观察病人独处或与人交往时 的精神活动表现。如工娱疗活动， 与其他病人接触，与亲友、家属的 交往等
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护理观察的四要素
护理观察首先
应该明确观察 的目的
积极的思维是护理观察的
灵魂
需要处理
的必然关
系
护理观察必须以丰富的基础
理论知识为指导
实用文档
影响观察效果的因素
护士的职业责任感 护士敏锐的观察力
的护理过程客观记录。 以供其他医务人员了解患者病情，
确定或修改医疗护理措施。 同时积累起来的记录，可以看出病
人病情演变的过程。
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社会状况
包括患者学习、工作、社会交往和生活能力
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护理观察的要求
整体性 客观性和计划性 针对性 观察要在患者不知不觉中进行
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护理观察的要求
整体性：
要对患者住院期间 各个方面的表现都 了解观察，包括病 态的和正常的。
要对病区患者进行全面观察，掌握每 个患者的主要特点。
对重症患者做到心中有数。
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护理观察的要求
客观性和计划性
护士在观察病情时，要将客观观察到的 事实进行交班与记录，而不要随意加入 自己的猜测，以免误导其他医务人员对 患者病情的了解和掌握。 护士观察要有计划性，不是盲目、无序 的，应根据工作安排和病人的情况有计 划有目的的观察。
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护理观察的要求
针对性
病人的情况不同、紧急性不同，护士的 观察 应有针对性，抓住最重要人、事， 最关键的环节和过程。
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㈤ 精神方面
1.人生观 2.信仰 3.自我超越感 4.自我实现
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精神科护理记录书写
welco护me理to记us录e t是hes医e P疗ow文er件Poi的nt 一tem部pla分te，s, 是 New护C士on对ten病t d人esi病gn,情10观ye察ars到ex的pe结rien果ce及进行
①全面系统的收集相关资料 ②为医疗护理提供可靠地诊断依据 ③建立良好的护患关系 ④为护理评价及修改护理计划提供参考
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护理评估的原则
1.整体性 2.计划性 3.客观性 4.准确性 5.持续性
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护理评估的方法
1.观察 护士运用感觉器官来获取患者的有关健康信息
。
2.交流 护士运用交谈技巧通过与患者及其家属、医生
实用文档
护理观察要求
要在患者不知不觉中进行
1.不能在患者面前做记录，这样使患者感到紧张 或反感拒绝交流。 2.还有注意技巧。
实用文档
护理观察的方法
直接观察：
间接观察：
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直接观察
指护士与患者直接接触进行面对面交谈 或护理体检来了解患者的情况。护士通 过直观患者的言语、表情、行为及护理 查体等，从而获悉患者的心理需要，精 神症状与躯体状况。
护士的同情心 护士的交流能力和语言表达能力
护士的专业技能 善于思考和对比
临床经验：
实用文档
精神科护理评估
为护理诊断和制定计划提供重要依据，是 有目的、有计划、有系统地收集资料的过 程，以达到全面了解患者健康状态的目的 。
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护理评估的目的
1.通过与病人的交往、交流、询问、观察病人的 言语和非言语的行为来片评估病人。 2.评估的主要目的在于：