(完整word版)门诊病历检查管理规定
医院门诊病历暂行管理规定
滑县新区医院
门诊病历管理规定
为进一步加强门诊病历管理，提高医疗质量，防范和减少不必要的医疗纠纷，特制定此规定。
一、所有来院就诊病人必须书写《门诊病历》、《门诊登记本》。
二、严格执行首诊医师负责制，由首诊医师按《门（急）诊病历书写内容及要求》书写。
三、除非常有把握明确诊断外，一般情况下只写初步诊断，待其他辅助检查结束或入院治疗时最终明确诊断，必要时可请相关科室进行会诊。
四、《门诊病历》原则上由病人带走，由病人负责保管。
但对有可能引起纠纷的情况（如病人是刀刺伤、砍伤、车祸、打架斗殴、转院来的急症等），检查治疗要全面，言行要谨慎，可留取门诊病历复印件。
对拒绝检查治疗、拒绝住院可在门诊登记本上标注，病人签字为证。
《门诊登记本》最后书写详情见《门诊病历》。
五、医务科及门诊部负责不定期抽查《门诊病历》书写情况，加强门诊病历管理。
门诊病历书写不规范，扣医师10元/份，未书写门诊病历扣医师20元/份。
2019年3月7日。
医疗机构病历管理规定范本（五篇）
医疗机构病历管理规定范本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，提高医疗质量和安全水平，保障患者的人身安全和合法权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循科学、规范、安全、便民的原则。
第三条医疗机构病历管理的对象包括住院病历、门诊病历、急诊病历、出院记录、手术记录、病理记录等相关文书。
第四条医疗机构病历的内容应当真实、准确、完整、规范。
第五条医疗机构病历的保存时间按照国家有关规定执行。
第六条医疗机构病历管理应当确保医疗机构内部信息的保密，并依法保护患者的隐私权。
第七条在病历管理中应优先采用电子病历，逐步减少纸质病历的使用。
第八条各级卫生行政部门负责对医疗机构病历管理的监督和指导工作。
第二章病历的基本要求第九条医疗机构病历的建立应当包括以下内容：（一）患者的基本信息；（二）患者的病史、现病史和既往病史；（三）体格检查结果；（四）辅助检查结果；（五）诊断和鉴别诊断；（六）治疗方案及其实施情况；（七）护理记录；（八）患者的出院情况、医嘱和建议。
第十条医疗机构病历的书写应规范，应使用规定的病历格式，不得存在涂改、加注、删改的情况。
第十一条医疗机构病历的内容必须真实、准确、完整，写明医疗机构、医生和记录者的姓名、职称和联系方式。
第十二条医疗机构病历的纸质病历采用黑色或蓝色书写，字迹清晰、不可模糊。
第十三条医疗机构病历的图表、图片等必须与病历内容相关，必须注明来源和解释说明。
第十四条医疗机构病历的书写应当密切配合其他相关医疗记录，如化验单、病理报告等。
第十五条医疗机构病历必须保管好，防止遗失、毁损或泄露。
第三章电子病历的管理第十六条医疗机构病历管理应推动电子病历的应用，提高病历管理的效率和准确性。
第十七条医疗机构应建立健全电子病历系统，并确保其功能完善、稳定、安全。
第十八条医疗机构电子病历系统的建设和维护应符合相关技术标准和安全保密要求。
第十九条医疗机构电子病历系统应具备以下功能：（一）实现病历信息的录入、存储、检索和传输；（二）实现病历信息与其他信息系统的互联互通；（三）确保病历信息的安全性和完整性。
门诊病历管理规定范文（4篇）
门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为加强门诊病历的管理，规范门诊病历的内容和使用，保障患者的权益，制定本规定。
第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊部门。
第三条门诊病历是医疗机构门诊部门记录患者就诊情况、病史及诊疗过程的主要文书。
第四条门诊病历内容应真实、准确、完整、规范。
第五条门诊病历的管理实施客观、科学、严谨和法律、法规。
第二章门诊病历编写第六条门诊病历的编写应有专人负责，由医务人员根据患者就诊情况，完整记录。
第七条门诊病历的内容应包括但不限于以下内容：（一）个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；（二）过敏史：包括对药物、食物、环境等过敏情况；（三）既往史：包括患者既往病史、手术史、外伤史等；（四）主诉：患者自述的症状及就诊目的；（五）现病史：患者当前的症状、体征及病程；（六）体格检查：医师对患者体质的详细检查记录；（七）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等；（八）初步诊断：医师对患者病情的初步判断和诊断；（九）治疗方案：包括医师对患者的治疗意见和药物处方；（十）随访计划：对患者的复诊和随访计划；（十一）其他：如医患沟通记录、病情变化等。
第八条门诊病历应采用规范的书写格式，字迹清晰，笔迹工整。
第九条门诊病历应及时进行更新，确保资料的时效性。
第十条门诊病历应保密管理，避免非授权人员查阅和泄露。
第十一条门诊病历的电子化记录应有备份措施，以防数据丢失。
第三章门诊病历查阅和使用第十二条门诊病历的查阅和使用应遵守法律、法规和医疗机构的相关规定。
第十三条患者有权随时查阅自己的门诊病历，并可要求对病历内容提出异议、补充和删除。
第十四条门诊病历的提供请求应由患者本人提交申请，并提供相关身份证明。
第十五条门诊病历提供给患者时，应加盖医疗机构的印章，并由患者签字确认。
第十六条门诊病历的提供应尽量满足患者的需求，采取纸质或电子文件形式。
第十七条门诊病历的查阅和使用需经医务人员审查，并记录相关访问记录。
中医院门诊病历管理制度
第一章总则第一条为规范中医院门诊病历的管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊病历的书写、保管、使用、查阅、销毁等各个环节。
第三条门诊病历是医务人员在诊疗活动中对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等所形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料，是医疗活动的真实记录。
第二章病历书写规范第四条门诊病历书写应遵循以下原则：1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范；2. 使用规范的医学术语和术语代码；3. 按照病历书写基本规范的要求进行书写。
第五条门诊病历内容包括：1. 患者基本信息；2. 诊疗过程记录；3. 诊断结果；4. 治疗方案；5. 护理措施；6. 出院或转诊建议。
第三章病历保管与使用第六条门诊病历由门诊部负责整理、保管，病历保管人员应具备相应的资质和责任心。
第七条门诊病历保管应做到以下几点：1. 门诊病历应分类存放，按就诊时间顺序排列；2. 门诊病历应定期检查，确保病历的完整性和安全性；3. 门诊病历不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第八条门诊病历使用应遵循以下规定：1. 门诊病历仅限于医务人员查阅、使用；2. 门诊病历查阅应登记备案，登记内容包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等；3. 门诊病历查阅过程中，不得泄露患者隐私。
第四章病历查阅与销毁第九条门诊病历查阅应遵守以下规定：1. 门诊病历查阅仅限于对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员；2. 查阅者应出示有效证件，经批准后方可查阅；3. 查阅者应爱护病历，不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第十条门诊病历销毁应遵守以下规定：1. 门诊病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和安全性；2. 门诊病历销毁后，应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁原因、销毁方式等。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
门诊病例管理制度
门诊病例管理制度一、总则为规范门诊病例管理工作，提高医院门诊服务质量，保证病例信息的完整性和安全性，特订立本门诊病例管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院全部门诊部门。
三、门诊病例登记1.门诊患者就诊时，严格依照医院规定的门诊病例登记表进行登记，确保患者基本信息准确完整。
2.错误填写门诊病例登记表的，由责任医生与信息科核对后矫正，并进行相应的说明。
3.医务人员在登记的同时，应确保患者签字，并在表格上标明就诊日期和医生姓名。
4.病例登记表应配备编号，编号与患者就诊号码保持全都。
四、病例资料管理1.门诊病例资料应统一存放在病历室，确保资料的完整性和安全性。
2.患者病例资料采用纸质版和电子版的方式进行存档，纸质版应备有备份复印件，电子版应定期进行数据备份并保管至备份服务器。
3.病历室应有特地人员负责门诊病例资料的整理、归档和管理，确保病例资料的易查性和保密性。
4.医务人员在使用病例资料前，应严格依照授权程序进行申请，并签署相应的责任承诺书。
5.病例室应定期进行资料清理，清理过的病例资料应依照规定进行销毁或归档。
五、病例资料查阅与归还1.医务人员在需要查看病例资料时，应提出书面申请，并经过病历室负责人或主管医生批准。
2.门诊病例资料查阅时应进行登记，包含查阅日期、查阅人员、查阅目的等，确保资料查阅的合法性和追溯性。
3.医务人员查阅病例资料后，应将资料归还病历室，并进行登记确认，确保病例资料的完整性。
4.病例室负责人应定期对病例资料查阅和归还情况进行检查，确保病例资料的安全性。
六、病例资料保密1.病例资料为医务人员知悉的患者个人信息，应严格依照法律法规进行保密。
2.病历室应设立相应的安全措施，防止未经授权人员取得病例资料。
3.医务人员在使用病例资料时，应注意保护患者隐私权，禁止私自复印、传播或泄露患者信息。
4.病例室负责人应对病例资料保密情况进行监督，发现相关违规行为应及时报告医院领导。
七、违规处理1.对于违反本制度的医务人员，医院将视情节轻重予以相应的纪律处分，严重者将追究法律责任。
门诊病历管理规定（三篇）
门诊病历管理规定门诊病历是医院门诊部门对患者就诊情况进行记录和管理的重要文件，对医疗质量的评价和患者的安全保障起到了关键作用。
因此，制定门诊病历管理规定对于有效管理和维护门诊病历的完整性、准确性和可靠性具有重要意义。
本文将围绕门诊病历管理的组织机构、管理原则、管理流程和技术保障等方面进行详细阐述。
一、组织机构（一）门诊病历管理机构：医院门诊部门应设立门诊病历管理机构，负责门诊病历的管理和维护工作。
门诊病历管理机构应具备有关部门授权的法律地位和管理职责，拥有足够的资源和人力，保证门诊病历管理工作的顺利进行。
（二）门诊病历管理人员：门诊病历管理机构应配备专门的门诊病历管理人员，负责门诊病历的编写、归档、查询、传递等工作。
门诊病历管理人员应具备相关的岗位技能和知识，熟悉医疗法规和门诊病历管理制度，能够独立进行门诊病历管理工作。
二、管理原则（一）信息完整性原则：门诊病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、疗效评价等内容，全面反映患者就诊情况。
门诊病历应按照国家和行业标准要求填写，确保信息的完整性和准确性。
（二）信息准确性原则：门诊病历应准确记录患者的病史、症状、体征、检查结果、诊断结果等信息，避免错误和遗漏。
门诊病历管理人员应及时核对和修正病历信息，确保信息的完整性和准确性。
（三）保密性原则：门诊病历属于患者的隐私信息，医院门诊部门应严格遵守有关法律法规和保密政策，保护患者的隐私权。
门诊病历管理人员应严守职业道德和纪律，不得私自泄露患者隐私信息。
（四）可追溯性原则：门诊病历应具备可追溯性，能够追溯患者的就诊过程和治疗结果。
门诊病历管理人员应按照规定流程对病历进行编号、归档和传递，确保病历的完整性和顺利处理。
三、管理流程（一）门诊病历编写：门诊病历由医生按照规定格式和要求进行编写，包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、疗效评价等内容。
门诊病历应由医生本人亲自填写，并在病历上签字和盖章，确保信息的真实性和可靠性。
门诊病历管理规定范本
门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。
第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。
第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。
第四条门诊部负责病历的管理工作。
第五条病历管理应当依法、规范、安全，并遵循患者知情同意原则，尊重患者隐私权。
第六条严禁任何人员在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，对于违反规定的人员将追究相应责任。
第二章病历填写要求第七条医务人员在填写病历时，必须如实、准确、规范地记录。
第八条病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案以及医师的签名等。
具体内容应根据患者情况进行适当调整。
第九条门诊医师应当在每次诊查结束后及时填写病历，不得出现漏写、漏签的情况。
第十条医务人员在填写病历时，应当使用清晰、规范的字迹，不能使用涂改液，如发现错误可使用横线划掉并标注正确内容。
第十一条病历上不能出现含有辱骂、侮辱、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。
第十二条病历上不得出现患者不同意的内容，如有需要，应当事先征得患者的书面同意。
第三章病历管理要求第十三条病历必须妥善保管，确保机密性和隐私安全。
第十四条病历应当存放在指定的病历柜内，并采取密封措施，确保不被他人未经授权查阅。
第十五条病历的借阅应当遵循本院的相关规定并经过书面申请，借阅人员应进行登记。
第十六条病历的借阅期限一般不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请的情况下延长。
第十七条病历的复制必须符合相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。
第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，严禁未经授权的人员随意查阅、修改和删除电子病历。
第十九条病历应当按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限应进行安全销毁。
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门诊病历检查管理规定
为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。
一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。
每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任。
二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。
三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》（2013年版）为标准。
四、门诊病历检查形式
门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。
（一）门诊病历定期检查
1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。
2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。
（二）随机抽查门诊病历
1、根据有关要求，医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。
五、门诊病历检查结果分类
（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历
（二）缺陷、不合格、未写门门诊病历
六、门诊病历检查结果处罚
1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布。
不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。
2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。
附则
1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。
2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。
3、本规定自下发之日执行。