慢性病防治知识调查问卷
老年慢性病患者安全用药认知情况调查
老年慢性病患者安全用药认知情况调查
背景
老年人是慢性疾病的高危人群，常常需要使用多种药物进行治疗。
然而由于老年人机
体代谢功能下降、药物耐受性降低等因素，容易出现药物不良反应和药物相互作用，对患
者造成极大威胁。
因此，对老年患者的安全用药进行调查是非常必要的。
方法
本研究采用问卷调查的方式，选择某社区60岁以上的老年慢性病患者作为研究对象，对其进行安全用药知识和意识的调查。
结果
在受访老年慢性病患者中，仅有50%的人能正确回答药物不良反应和药物相互作用的
问题，仅有30%的人能正确回答药物如何存放、如何服用等问题。
此外，还有不少人存在
疏忽吃药、忘记吃药、随意停药等不良用药习惯。
但同时，调查结果也显示出老年人对正
确用药的重视程度，有70%的老年慢性病患者会按时按量吃药，并在服药过程中注意自己
身体的反应。
结论
老年人对安全用药的知识水平较低，存在不良用药习惯，需要进一步加强宣传教育，
提高老年患者的安全用药意识，降低药物的不良反应和相互作用，维护老年人的身体健康
和生命安全。
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
全国慢性病营养膳食疗法健康调查表
全国慢性病营养膳食疗法全民健康调查大问卷
姓名性别年龄
住址电话
身高体重血压
之前您是否参加常规健康体检？□是□否
您目前的身体健康状态？□非常好□好□一般□差
您是否有饮食禁忌？□是□否
您现在是否患有非传染性疾病？
心脏病□是□否糖尿病□是□否高血压□是□否高血脂□是□否过敏史□是□否肿瘤□是□否骨关节病□是□否便秘□是□否失眠□是□否
您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？□是，_________年开始□否
您现在是否服用日常保健品？□是，_________年开始□否
您是否经常观看或参加健康养生类节目？□是□否
糖尿病史
年空腹血糖餐后血糖
糖化血红蛋
白
有否并发症既往用药
血脂四项
胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂
蛋白
血粘度脂肪肝□有□无治疗否□是□否。
慢性病调查问卷
慢性病调查问卷3(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A 运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E 吸烟、酗酒F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关A 超重或肥胖B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些A “三多一少”症状并且任意血糖≥lB空腹血糖≥lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥lD以上三项都可以8. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽D 双目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血压控制不好时再吃药C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道调查地点：调查日期：社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
中国慢性病及其危险因素监测个人调查表
3 是，6 个月后
4 否，没打算戒烟
9 不知道
过去 12 个月里，您有没有为了尝试戒
1有
B8 烟而停止使用烟草制品达 24 小时或 2 没有 …………………….… B11
更长时间？
3 过去 12 个月未使用过烟草 . B13
B9 如果尝试过，有多少次？
次
-9 记不清
B10
请回忆最近一次您为了尝试戒烟而停 止使用烟草制品达 24 小时或更长时
种
D6 您通常一周内有几天吃蔬菜？
天
D7 您通常一天内吃多少种蔬菜？
种
类型
饮酒量
请回忆在过去 12 个月里，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。
a 是否食用 1 是，2 否
b b1 次数/天
食用频率（只填其中 1 项）
b2
b3
b4
次数/周
次数/月 次数/年
D8 谷类（米、面等）
D9 杂粮（小米、玉米、 高粱等）
调查员签名：_________________________
日期：年月日
质控员签名：_________________________
日期：年月日
郧西县疾病预防控制中心 二〇一二年九月
问卷调查开始时间
时:
分
第一部分 人口统计学
A1 您的出生日期 A2 性别 A3 您的民族
两
c.啤酒
.瓶
e.黄酒、糯米酒
.两
f.葡萄酒
.两
C8 a.对男性：
过去 12 个月里，您有多少天一次喝酒
超过 5 个标准饮酒单位？
天
调查员注意：标准饮酒单位换算见附 -9 记不清
录 1。
慢病用药现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国慢病患者的用药现状，评估用药安全性和合理性，以及为相关政策制定提供依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、慢病用药情况4. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？（）有（）没有5. 您目前正在使用的慢性病药物有哪些？（请列举药物名称）6. 您的慢性病药物是否经过医生处方？（）是（）否7. 您的慢性病药物是否定期复查？（）是（）否8. 您在用药过程中是否出现过不良反应？（）是（）否（如有，请简要描述）9. 您在用药期间是否注意饮食禁忌？（）是（）否10. 您是否关注药品有效期？（）是（）否11. 您的药物一般如何保存？（）密封保存（）阴凉干燥处保存（）其他（请说明）三、用药行为与认知12. 您是否愿意学习安全用药知识？（）是（）否13. 您在购买药物时，主要考虑哪些因素？（多选）（）药品价格（）药品品牌（）药品疗效（）医生推荐（）其他（请说明）14. 您选择药物的主要方式是？（）自己根据病情选择（）医生推荐（）朋友或家人推荐（）其他（请说明）15. 您家中常备的药物有哪些？（请列举药物名称）16. 您会同时服用两种功效类似的药物来加强疗效吗？（）会（）不会17. 您是否买药后会仔细阅读说明书？（）是（）否四、经济状况与政策需求18. 您的月平均收入是多少？（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上19. 您认为当前慢性病用药政策有哪些不足之处？（请简要描述）20. 您对改善慢性病用药政策有何建议？（请简要描述）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间]。
社区慢病调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）的患病情况、健康行为和生活质量，提高慢性病防控水平，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 61岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 专业技术人员B. 商业、服务业人员C. 农业生产人员D. 单位负责人E. 办事人员和有关人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 军人H. 离、退休人员I. 学生J. 其他5. 您的文化程度：A. 硕士及以上B. 本科C. 专科D. 高中、中专E. 初中及以下二、慢性病患病情况6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 慢性阻塞性肺疾病E. 肿瘤F. 其他（请说明：______）7. 您的慢性病确诊时间：A. 1年以内B. 1-3年D. 5年以上8. 您目前是否在服用慢性病药物？A. 是B. 否三、健康行为9. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否10. 您是否控制饮食，注意营养均衡？A. 是B. 否11. 您是否保持适量运动？A. 是B. 否12. 您是否保持良好的作息习惯？A. 是B. 否13. 您是否吸烟？A. 是B. 否14. 您是否饮酒？A. 是四、生活质量15. 您对目前的生活质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为慢性病对您的生活造成了哪些影响？（可多选）A. 身体不适B. 经济负担C. 社交活动受限D. 心理压力E. 其他（请说明：______）五、其他17. 您认为目前社区在慢性病防控方面有哪些不足？（请在此处填写您的意见和建议）18. 您对社区慢性病防控工作有何建议？（请在此处填写您的意见和建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！[调查问卷填写说明]1. 请仔细阅读问卷内容，根据自身实际情况填写。
慢性病危险因素相关知识调查问卷
慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人：一、下列哪个血压值是成年人的正常血压（mmHg）？A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准（mmHg）？A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值（mmol/L）？A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围？A. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜85cm；B. 男性腰围＜85cm或女性腰围＜75cm；C. 男性腰围＜95cm或女性腰围＜85cm；D. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜80cm六、下列哪项是体重指数（ＢＭＩ）计算方式？A. 身高（m）÷体重（kg）的平方Ｂ. 体重（kg）÷身高（m）的平方Ｃ．身高（m）÷体重（kg）Ｄ．体重（kg）÷身高（m）七、以下哪项体重指数（ＢＭＩ）属正常范围？Ａ．＜１８．５kg/㎡Ｂ．１８．５～２３．９kg/㎡Ｃ．２４～２７．９kg/㎡Ｄ．≥２８kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群（可多选）？A. 超重且中心型肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡，同时腰围男性≥90㎝，女性腰围≥85㎝；Ｂ．收缩压在１３０～１３９ｍｍＨｇ或舒张压在８５～８９ｍｍＨｇ之间；Ｃ．总胆固醇边缘升高（ＴＣ≥５．１８mmol/L）或甘油三酯升高（ＴＣ≥２．６mmol/L）；Ｄ．６．１≤空腹血糖＜７．０mmol/LＥ．现在吸烟者。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷一、个人基本信息姓名：性别：民族：年龄：职业：文化程度：详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）二、高血压知识知晓情况1.你是否患有高血压病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道（高血压患者回答）4.确诊时血压值：mmHg5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、糖尿病知识知晓情况9.你是否患有糖尿病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道11.你知道糖尿病饮食要求？低糖（1）知道（2）不知道低脂（1）知道（2）不知道低热量（1）知道（2）不知道（糖尿病患者回答）12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L餐后2小时mmol/L15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、健康生活方式知识知晓情况17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动四、其他慢性病23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。
慢性病及其危险因素监测调查问卷
慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。
本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素，以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。
您的意见对我们非常重要，请您认真回答以下问题。
1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年龄段：a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病？a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他（请注明）4. 舒张压（mmHg）：a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压（mmHg）：a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数（BMI）：a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率：a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量（支）：a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率：a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量：a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量：a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间：a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检？a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物？a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式？a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大？a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议：感谢您的参与和耐心填写问卷。
您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。
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社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V”1.您的性别：______ 年龄： _______2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E吸烟、酗酒F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗？A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C 不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣7.您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖》11.1mmol/lB空腹血糖》7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/lD以上三项都可以8•您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症C 下肢坏疽D双目失明 E 以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A 10克B 8 克C 6 克D 4 克F 不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg3.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣4.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A 10克B 8 克C 6 克D 4 克F 不知道5.您知道糖尿病有几种类型？A不知道B 只有一种类型 C I型、U型和妊娠型糖尿病6.您知道哪些人群易患糖尿病吗？A有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是7.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测C 规范的药物治疗D 以上都是8.您知道预防高血压有哪些方式吗？A低盐饮食B加强锻炼、控制体重C戒烟限酒、保持心理平衡 D 以上都是9.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是10.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B 饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D 多吃高脂肪、高热量的食品11.您认为高血压是终身疾病吗？A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C不知道遵化地区（糖尿病）调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是______ 慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。
让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“V”或在“填写实际内容。
（注意：其中为著名多选的题目均为单选）一、基本情况1•性别：①男②女2.____________ 您的年龄：岁3.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他4.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上105.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他6.您的身高：____ 米7.您的体重：____ 斤8.您的腰围：____ 米9.您家庭中可否有糖尿病病人：本人（）老伴（）儿女（）10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压①是，收缩压____ m mHg,舒张压______ m mHg②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为____ m mol/L,服糖后2小时血糖值为________mmol/L②否③不知道(3) 冠心病①是②否③不知道(4) 脑卒中①是②否③不知道(5) 肿瘤①是②否③不知道(6) 咼脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题②心理健康与人际关系有很大关系③心理健康与生理健康相互联系、相互作用④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
⑤不知道206.高盐饮食会对健康造成影响吗？①易引起高血压、糖尿病、心脏病等② 不会造成影响③ 不知道207.吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？① 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤②会加重糖尿病③ 容易引起老年性痴呆等常见症④ 以上都有可能208.以下哪项不是预防糖尿病的措施？①积极参加体育锻炼和体力活动②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖③减肥者要节制饮食，减肥，控制体重③多食含糖食物209.下列哪项措施不能有效的预防冠心病/①控制血压、血脂②多吃动物脂肪和高胆固醇食物③戒烟限酒④适量的活动210.预防高血压的主要措施有/①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠②不吸烟，少饮酒，合理饮食③食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果④以上都是211.预防慢性病有哪些措施/①均衡的营养膳食②戒烟限酒③坚持运动，控制体重④平衡心态⑤以上都是三、健康行为01.您通常多长时间进行一次体检/①V 6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过302.您通常多久测量一次血压/①V 6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过03.您最近半年来平均每周吃早餐的情况/①5天级以上②3—4天③1—2天④基本不吃04.您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）？（请根据日常饮食估算）①不足400克②400—500克③500克以上④很少吃或不吃05.您平均每天吃多少水果?（请根据日常饮食估算）①不足100克②100—200克③200克以上④基本不吃06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）①不足200克②200—300 ③300克以上④基本不吃07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？①基本不吃②每周2次以下③每周3次以上④每天都吃08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）①不足125克②125—225克③225克以上④基本不吃09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数______ ？通常每个月吃_____ 盐，每个月吃______ 斤植物油？每个月吃_____ 斤动物油？每个月吃____ 斤酱油？10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选）①步行②跑步③打拳④游泳⑤骑自行车⑥球类运动⑦跳舞⑧家务⑨基本不锻炼11.您平均一周从事这些身体活动几次/①五次以上②3—5次③1—2次④基本不锻炼12.您平均每天运动大约多长时间？①基本为0②少于30分钟③30分钟到1小时④一小时以上13.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长/①V 3小时②3小时-- ③5小时-- ④8小时以上⑤不清楚14.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累计吸烟6个月以上）①吸，没有戒过，现在仍然在吸②吸，戒过烟，现在仍然在吸③吸过，但现在戒掉了④不吸烟15.您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）①基本没有②少于1天/周③1—2天/周④3—5天/周⑤每天都有16.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）①经常喝，属于过量饮酒②经常喝，不属于过量饮酒③偶尔喝，属于过量饮酒④偶尔喝，不属于过量饮酒⑤不喝酒17.您认为自己的心理状况如何？①很健康②比较健康③一般健康④不太健康⑤不健康⑥不清楚18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？①敌对情绪②愉快③茫然④压抑⑤充满希望⑥焦虑⑦其他四、慢性病早期发现1•过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？①是②否2.免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？(1 ) 身高①是②否(2) 体重①是②否(3) 腰围①是②否(4) 血压①是②否(5) 血糖①是②否(6) 血脂①是②否(7) X线检杳①是②否(8) 心电图检杳①是②否五、慢性病控制及管理501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？①是②否彳③不知道502.过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？①是②否③不知道503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理？①是②否③不知道504.您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？①是②否505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？①是②否③不知道调查到此结束，感谢您的合作与支持！调查员签名：调查日期:中华糖尿病协会饮食疗法中心。