CRRT中药物剂量的调整
CRRT对抗菌药物的影响及其计量调整
CRRT对抗菌药物药代动力学的影响及其剂量调整黄桂霞陈希莹肖翔林陈文瑛(广州医学院第一附属医院，广州510120)摘要：目的小结部分抗菌药物在CRRT治疗中的剂量调整。
方法查阅国内外与CRRT相关的文献，特别是CRRT与给药剂量相关的文献，总结资料。
结果所查阅的文献显示，除头孢菌素类的头孢曲松和喹诺酮类的莫西沙星外，其余大部分抗菌药物在病人接受CRRT治疗条件下的清除与正常肾脏清除或传统血液透析清除不一致。
结论在病人接受CRRT治疗的情况下，部分抗菌药物的给药剂量必须作出相应的调整。
关键词：CRRT；抗菌药物；给药方案ABSTRACT：Objective To summarize adjust of some antimicrobial dose in continuous renal replacement therapy (CRRT). Methods Search literature home and abroad about CRRT, in particular about CRRT and dose-related literature, then summarized information. Results The literature show that, the exception of ceftriaxone and moxifloxacin, the remaining majority of antibacterial drugs’ clearance under patients receiving CRRT is not same as normal renal clearance or conventional hemodialysis clearance. Conclusion Some antibacterial drugs’dose must be correspondingly adjusted under patients receiving CRRT .KEY WORDS：CRRT；antibiotic；dosing连续性肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是以缓慢的血流速和/或透析液流速，通过弥散和(或)对流进行溶质交换和水份清除的血液净化治疗方法的统称[1]。
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
CRRT时常用药物剂量的调整
CRRT时常用药物剂量的调整
正在接受CRRT支持治疗的危重症患者的药代动力学非常复杂，很多参数会影响抗菌药物的清除，主要包括药物理化性质因素、患者因素和机械因素。
药物因素主要包括：①药物的蛋白结合率，蛋白结合率越高，药物越容易与血清蛋白结合，越不容易透过CRRT清除，而蛋白结合率越低，游离药物浓度越高，越容易清除；②药物的分布容积，分布容积越大，药物与组织结合能力越大，越难以被清除。
患者因素主要和药物的理化性质相关，如低蛋白血症时，血清蛋白水平下降，药物结合能力下降，可能出现游离药物比例增加，药物容易经CRRT清除；感染中毒症（Sepsis）时，药物通透性增加，客观上增加了药物的组织结合能力、增加了药物分布容积，药物不容易清除。
机械因素包括：①CRRT 时血液和置换液流量，流量越大，滤器跨膜压越大，药物清除效率越高；②滤器膜孔径的大小，孔径越大，药物清除效率越高，与传统滤器相比，现在生物合成膜滤器的孔径更大，能够更快地清除、更大分子量的药物。
综合考虑上述因素，结合文献，现将常规CRRT条件下（CVVH），常用抗菌药物的剂量调整建议列表如下，供参考。
需要指出的是，CRRT 是抗菌药物的药代动力学非常复杂，影响因素众多，条件允许，监测血药浓度将更有利于药物的规范、有效的应用。
CRRT中药物调整
对于某些特殊药物或存在严重药物过敏史的患者，可能不适 合进行CRRT中的药物调整。此外，对于严重凝血功能障碍、 严重低血压等患者，也需要谨慎考虑是否进行药物调整。
03
CRRT中药物调整的方法
药物的选择与使用
选择合适的药物
根据患者的具体病情和CRRT的治 疗目标，选择具有合适药理作用 、副作用较小的药物。
药物相互作用
在CRRT过程中，某些药物可能与其他药物或治疗手段产生相互作用，影响疗效或增加 毒性。因此，需要密切关注患者用药情况，及时调整药物剂量或种类，避免不良相互作
用的发生。
配伍禁忌
某些药物在CRRT过程中存在配伍禁忌，如不能与某些滤器或管路材料相容，可能导致 滤器堵塞、管路破裂等严重后果。因此，在选择药物时，需要仔细查看药物说明书，了
CRRT治疗过程中，一些药物可能会加重患者肾脏负担或引起其他副作 用。通过药物调整，可以减少这些副作用的发生，提高患者的生活质量 。
节约医疗资源
合理的药物调整可以减少不必要的药物使用，降低医疗成本，节约医疗 资源。
适应症与禁忌症
适应症
CRRT中药物调整适用于需要进行CRRT治疗的患者，特别是 那些病情较重、合并多器官功能障碍的患者。
给药途径与时机
给药途径的选择
根据药物的性质、患者的病情以及 CRRT治疗方式，选择合适的给药途径 ，如静脉注射、口服等。
给药时机的把握
根据药物的半衰期、CRRT治疗时间以 及患者的病情变化，合理安排给药时 机，确保药物在患者体内发挥最佳疗 效。
04
CRRT中药物调整的注意事项
药物相互作用与配伍禁忌
调整过程
在治疗初期，患者因药物给药途 径和时机不当导致治疗效果不佳 。医生根据患者的具体情况，将 部分药物改为静脉推注给药，并 调整了给药时机，确保药物在最 佳时间窗内发挥作用。
(医学课件)CRRT中药物调整
具体方案
列出调整后的药物名称、 剂量、给药途径及时间等 。
调整方案实施与监测
实施步骤
确保调整方案正确执行，注意 观察患者反应及病情变化。
监测内容
定期监测生命体征、实验室检 查等，及时发现并处理不良反
应。
应对措施
针对不良反应制定应急预案， 确保患者安全。
效果评估与总结
要点一
评估标准
根据患者病情变化、实验室检查、不良反应等综合评估 效果。
CRRT通常采用血液滤过、血液透析、血液灌流等技术，通过 清除血液中的有害物质，维持内环境稳定，改善器官功能， 缓解病情，提高患者的生活质量。
CRRT治疗机制
CRRT通过清除血液中的有害物质， 如炎症介质、细胞因子、自由基等 ，减轻肾脏负担，改善肾功能。
CRRT能够降低血压，改善心脑血管 功能，减轻心脏负担。
(医学课件) CRRT中药物调 整
2023-11-04
contents
目录
• CRRT概述 • CRRT中药物调整原则 • CRRT中常用药物及调整建议 • CRRT中药物调整的临床实践 • CRRT中药物调整的研究进展 • CRRT中药物调整的未来展望
01
CRRT概述
CRRT定义
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种缓慢、连续性的血液净 化治疗方法，旨在替代受损的肾脏功能，清除体内的代谢废 物、过多的水分和炎症介质，维持水电解质平衡和酸碱平衡 ，以及清除体内的毒素和药物。
部分降压药物的剂量需进行相应调整。
抗心律失常药物
总结词
抗心律失常药物在CRRT治疗中主要用于治 疗心律失常，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的药物。
详细描述
抗心律失常药物包括β受体拮抗剂、钙通道 阻滞剂等，主要用于治疗心律失常。在 CRRT治疗中，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的抗心律失常药物，并注 意药物的剂量和给药方式。对于肾功能不 全的患者，部分抗心律失常药物的剂量需 进行相应调整。
CRRT抗生素调整策略
CRRT治疗过程中抗生素调整方向
肝脏清 除 90％
正常人有两个肾脏 总GFR>90 ml/min 可以清除65 KD以下的物质 抗生素的剂量常用GFR评估 GFR下降可能对抗生素剂量造成影响 GFR上升可能对抗生素剂量造成影响
CRRT治疗过程中血肌酐清除率计算
CRRT:CrCL=剂量★体重/60(ml/min) 残存肾功能CrCL(ml/min)IL
• 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物 ，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除 多。
组织
血
浆
组
血浆
织
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg， 那么CRRT清除的能力就很有限。
Vd高者,脂溶性,以肝代谢为主 大环内酯类、四环素类、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙 星除外)、氯霉素、利福平
CRRT时抗生素简易调整流程
第二步 CRRT治疗的肾衰竭患者
抗生素主要经过肾脏排泄 药物Vd＜2L/kg
不经过肾脏排泄 无需调整剂量
药物Vd＜2L/kg CRRT难以清除
减少用量
推荐1 凡是药物分布容积大于2L，CRRT清除效率低下，抗生素需考虑减量
例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％
无需调整
肝脏清 除 90％
肾脏清除 10％
CRRT时药物排泄途径造成的影响
药物名称
清除途径
CBP时的药物调整
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
需调整
头孢吡肟
85%肾脏排泄
需调整
卡泊芬净
1.4%肾脏代谢
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整 陈晓宇概要
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-3（热病）
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-4（热病）
药物剂量调整的原则☆负荷剂量主要取决于药物分布容积，一般无需调整药物剂量。
☆肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持剂量时，必须按照肾脏对药物清除的减少进行减少。
☆肾脏对药物清除的减少能否被体外清除所代偿，取决于体外清除的分数（FrEc）。
☆通过实际测定药物浓度，根据机体实际清除量调整药物剂量的方法相对最准确。
☆无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药剂量。
谢谢各位！。
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
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实时监测血药浓度
最准确，操作难度较大 对于治疗窗窄、毒性大的药物最适用
根据药代动力学公式计算
主要针对没有临床资料的药物
表1 肾脏科常用药物的药代参数及行HD和CRRT时调整情况
药名 半衰期（h） 青霉素V钾 0.6 阿莫西林 1 头孢唑啉 2 头孢克洛 1 头孢哌酮 1.6-2.5 头孢呋辛 1.2 头孢他啶 1.2 阿米卡星 1.4-2.3 妥布霉素 2.5 环丙沙星 3-6 左氧氟沙星 4-8 亚胺培南 1 万古霉素 6-8 氯沙坦 3 贝那普利 22 福辛普利 12 阿替洛尔 6.7 蛋白结合率 Vd 50~80 0.5 15～25 0.26 80 0.13-0.22 25 0.24-0.35 90 0.14-0.20 33 0.13-0.18 17 0.28-0.4 <5 0.22-0.29 <5 0.22-0.33 20-40 2.5 24-38 1.1-1.5 13-21 0.17-0.3 10-50 0.47-1.1 30 0.4 95 0.15 95 0.15 45-60 5-10 肾功能正常剂量 0.25 q6h 0.25-0.5 q8h 0.5-1.5 q6h 0.25-0.5 tid 1-2 q12h 0.75-1.5 q8h 1-2.0 q8h 7.5mg/kg q12h 1.7mg/kg q8h 0.5-0.75 q12h 0.5 q24h 0.5-1.0 q6h 0.5 q6h 50mg qd-q12h 10mg qd 10mg qd 50-100mg qd HD后追量 透后给药 透后给药 0.5-1 0.25 透后给药 透后给药 1.0 2/3正常量 2/3正常量 0.25 q12h 25-50% 透后给药 0.5 q48-96h 不清 不用 不用 25-50mg CRRT剂调整 不用调整 不用调整 0.5-1.5 q12h 不用调整 不用调整 1.0 q12h 1-2.0 q24-48h 30-70 q12-18h 30-70％q12h 0.2 q12h 50% 50% 0.5 q24-48h 100％ 50-75％ 100％ 50% q48h
CRRT中影响药物代谢的因素
三、药物表观分布容积（Vd） 表现分布容积为一数学概念，是假设药物 以血浆浓度均匀分布于机体的水容积 Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆 浓度(mg/L) IHD时，因血液净化时间有限，Vd较大 的药物主要经过肾外途径清除，标准 CRRT24h进行，Vd对清除效率无影响
CRRT中影响药物代谢的因素
六、其他 药物电荷：根据Gibbs-Donnan效应， 携带阴离子的药物更易被清除 血中游离脂肪酸浓度：可影响某些药物与 血浆蛋白的结合，如头孢梦多、头孢噻吩、 头孢西丁等 疾病种类：腹膜炎可改变万古霉素Vd 影响超滤素的因素：血压、血浆渗透压、 血液粘稠度、血路长度与宽度等
CRRT中影响药物代谢的因素
二、药物蛋白结合率 透析膜（滤过膜）孔径：20300.000µm 大部分药物的分子量在500Da以下（少 数分子量较大，如万古霉素为1448Da） 白蛋白分子量约为69kDa，只有不与蛋 白结合的游离药物可通过透析或滤过被清 除ຫໍສະໝຸດ CRRT中影响药物代谢的因素
CRRT中影响药物代谢的因素
血液透析
药物清除主要与透 析液流量和药物分子量 有关
CRRT中影响药物代谢的因素
透析液流量↑— 药物清除↓ 分子量↑—药物 清除↓ 透析液流量↓— 分子量对清除效 率影响↓
CVVHD中药物的清除 （血流量100 ml/min）
CRRT中影响药物代谢的因素
血液滤过（后稀释） 药物清除率(ml/min)= 超滤率(ml/min)×S
CRRT中药物剂量调整策略
完善的病史和查体 评估患者疾病情况 确定目的药物负荷剂量和维持剂量 监测药物疗效和副作用
完善的病史和查体
用药史：除处方药物外，包括非处方药、 保健药、饮酒史 药物过敏史 身高、体重 身体水潴留状态 合并症表现
确定药物剂量的方法
利用现有资料
药物代谢过程
静脉用药 口服用药 其他途径用药 (直肠、吸入）
吸 收 分 布
脂肪、细胞内外液
血液循环
有/无药理活性的代谢物
转 化 清 除
肾脏
胆汁
皮肤和肺
透析
CRRT中影响药物代谢的因素
吸收：CRRT治疗时因患者病情危重，大 多数药物为静脉给药，如口服给药，胃肠 道功能、酸碱度、肝脏功能可影响药物吸 收 分布：和表现分布容积（Vd）有关。Vd 一般为一不变常数，但有文献认为，重症 患者氨基糖苷类Vd可增加25% 转化：主要和肝脏功能有关 清除：肾脏清除、非肾清除、体外清除
如药物蛋白结合率高，又主要经过肾脏清 除，CRRT剂量大小与药物剂量密切相关， 当CRRT剂量较小时，需谨防药物蓄积中 毒 如药物蛋白结合率高，但主要经非肾清除 途径代谢，CRRT治疗时一般可按常规剂 量给药，而与CRRT剂量无关
CRRT中影响药物代谢的因素
筛选系数（sieving coefficients,S）=滤 出液药物浓度/血浆药物浓度 因只有游离药物可被滤器清除，理论上， S=1-血浆蛋白结合率 研究表明，实际测定的S与理论推算并无 明显差异 S越高，表明血液净化治疗清除的药物越 多
CRRT中药物剂量的调整
主要内容
概述 CRRT中影响药物代谢的因素 CRRT中药物剂量调整策略 临床常用药物剂量调整 小结
行CRRT者药物治疗特点
病情危重复杂：急性肾衰竭、急性重症坏 死性胰腺炎、浓毒血症、多脏器功能衰竭 综合症等 需要多种药物治疗：抗微生物药物、抗心 律失常药物、血管活性药物、抗神经精神 疾病药物、化疗药物等 体内环境紊乱、酸碱失衡： 药物剂量不足或过量均可影响疗效及 患者生命
CRRT中影响药物代谢的因素
血液滤过（前稀释）
药物清除率(ml/min)= 超滤率(ml/min)×S×血流量 /(血流量+置换液流量)
CRRT中影响药物代谢的因素
五、透析膜（滤过膜）特性 孔径：最初使用的铜仿膜、血仿膜孔径较 小，对药物的滤过有屏障作用 膜表面积：膜表面积↑→药物滤过↑ 吸附性：某些种类的透析膜对药物有吸附 作用，PMMA、AN69吸附能力最强，药 物因吸附与膜上而清楚增加
CRRT中影响药物代谢的因素
环孢素，CLNR=1，常规药物剂量25mg/kg/24h，肾功能损伤及CRRT治 疗时药物剂量仍为2-5mg/kg/24h 万古霉素， CLNR=0.03，常规药物剂量 1g/12h，CVVH(2L/h)时药物剂量 1g/24-28h，CVVH(1L/h)时药物剂量 1g/48-96h
CRRT中影响药物代谢的因素
四、CRRT治疗参数 CRRT方式：药物清除以对流为主还是以 弥散为主 血流量：清除率不可能超过血流量，如果 药物完全经滤器清除，清除率等于血流量 透析液流量：以弥散为主要清除方式时， 清除率不超过透析液流量 超滤率：以对流为主要方式，清除率不超 过超滤率
CRRT中影响药物代谢的因素
一、药物清除途径 CLT=CLR+CLNR+CLEC
CLT总清除率
CLR肾脏清除率 CLNR非肾清除率 CLEC体外清除率
非肾清除：胆道、呼吸道、皮肤等 体外清除：透析、滤过、灌流、吸附、置 换等
CRRT中影响药物代谢的因素
一、药物清除途径 若局部药物清除占总清除率的25-30%以 上，局部清除的改变具有重要临床意义 主要由非肾清除途径的药物，CRRT对其 清除影响较小，一般无需调整药物剂量 如药物主要经肾脏清除，CRRT一般也可 将其清除，需按CRRT剂量调整药物剂量