诊断学病历书写规范试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统。
B.提示疾病的急性或慢性。
C.指出发生并发症的可能。
D.指出疾病发热发展及预后。
E.文字精练、术语准确。
2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化。
B.体检结果及分析。
C.各级医师查房及会诊意见。
D.每天均应记录一次。
E.临床操作及治疗措施。
3、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成。
B.出院记录应转抄在门诊病历中。
C.接收记录有接受科室医师书写。
D.转科记录由原住院科室医师书写。
E.手术记录凡参加手术者均可书写。
4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写。
B.病程记录一般可2-3天记录一次。
C.危重病人需每天或随时记录。
D.会诊意见应记录在病历中。
E.应记录各项检查结果及分析意见。
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称。
B.上级医师查房记录。
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险。
D.患者签署意见并签名。
E.经治医师或术者签名。
6、以下关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救。
B.每一次抢救都要有抢救记录。
C.无记录者不按抢救计算。
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语。
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时。
B.术后8小时。
C.术后10分钟。
D.术后即刻。
E.术后24小时。
9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗？B.你右上腹痛反射到右肩痛吗？C.解大便有里急后重吗？D.你觉得主要是哪里不适？E.腰痛反射到大腿内侧痛吗？10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天。
病历书写规范(考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30 分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由（）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10 分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录，记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立” 。
（）8.如患者入院24 小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范试题及答案单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（E）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时8、转入记实由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A.8小时B 24小时. C.48小时. D. 72小时E.6小时9、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结10、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )A.《中华人民共和国献血法》B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》C.卫生部《临床输血技术规范》D.中华人民共和国《血液制品管理条例》12．关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外？( D )A.《输血治疗同意书》B.输血报告单C.输血情况记录D.无输血反应的《输血不良反应单》13．下列哪项不属于成分输血？( D )A.红细胞制剂输血B.血浆制剂输血C.血小板制剂输血D.全血输血14．关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的？( D )A.作为胶体液，补充血容量B.补充白卵白，增长机体营养C.补充球卵白，增强机体免疫力D.以上均属不合理利用血浆多项选择题：（每题3分，共18分）17、过去病史包孕下列哪几项（A B D E）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写（A B C E）A.会诊记实B.麻醉记实C.术前讨论记实D.阶段小结E.出院小结19、现病史内容包孕（A B C D）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业20、死亡病例讨论记实，讨论的内容包孕（A B C D）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（A B C D E）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期22、门诊病历包含（A B C D E）A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗填空题：（每空2分共40分）1、手术记录应在（24）小时内由(手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出A、9:00B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案
诊断学试题 -病历书写基本规范一、填空：（每空 1 分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包含和。
2.病历是对于患者疾病、、、治疗状况的系统记录，是临床医师依据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基来源则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应该用划在错字上，保存原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24 小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项协助检查报告单要按规定填写完好，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内纳入病历。
8.患者不具备完好民事行为能力时，应该由其署名，患者因病没法署名时，应该由其署名，为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由或许受权的负责人署名。
9.门诊患者次不可以确诊者，经治医师应提出或，赶快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上司医师的事项、上司医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促进患者就诊的及。
11.主诉应环绕主要疾病描绘，简洁精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应准时间先后次序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内住院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特色应该在对病史、体格检查和协助检查进行、和后写出本病例特色，包含和拥有意义的阴性症状和体征等。
13.初次病程记录应，，不可以简单重复住院记录的内容。
抓住重点，、，充足反应出经治医师临床思想活动状况。
14.病危患者病程记录每日，记录时间详细到分钟。
病重患者起码天记录一次病程，病情稳固患者，起码天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上司医师查房记录内容包含查房医师的姓名、、增补的病史和、诊断依照与鉴识诊断的剖析及等。
上司医师查房，病危患者每日次，病重者天一次、一般患者每周次。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循清楚、准确、完整、规范、合法、保密的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。
3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者12小时内完成。
完成人员：一般由手术医生完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主治医师审查签名。
4.手术安全核查记录需有患者身份、手术部位、手术名称三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后30分钟内到场，并在会诊结束后24小时内完成会诊记录。
6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的法定代理人代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以书面告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于3次，主任（副主任）医师每周不少于1次。
9.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写注射药物；最后写外用药物。
10.长期医嘱有效时间超过7天，医师注明失效时间后即失效。
临时医嘱有效时间不超过72小时。
临时医嘱只限执行一次。
二、是非题：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到分。
（√）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（√）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（√）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（√）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（√）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（√）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（√）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试题姓名：科室：得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
3、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
451A.患者签2A.3A.C.45A.1小时6A.小时7A.3天B.1天C.2天D.4天8、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后三、判断题（每题2分）1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。
2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书（）。
3、常规会诊会诊医师应在发出会诊申请后24小时内完成，急会诊会诊医师则必须在发出会诊申请后10分钟内到达（）。
4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需口头下达遗嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即可据实补记医嘱（）。
5、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病（）。
6793、5、客观真实完整规范二、选择题BADCDBAACD三、判断题√√√√√√√√××四、简答题1答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出。
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病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ d ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ d ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ e ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ a ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ b ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ d ）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ a ）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（d）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（d）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（a ）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ a ）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（b ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（c ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ d ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（b）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（a）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（a ）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（b ）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻19、有床诊疗操作记录应在造作完成（d ）后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻20、科简会诊一般应在（ a ）小时内完成。
A.24B.48C.72D.10分钟多选题：1、过去病史包括下列哪几项（.ABDE）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（.ABCE）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）A.胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）A.一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括（ABCD）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（ABCD）A.入院记录B. 再次或多次入院记录C. 24小时内入出院记录D. 24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称B.型号C.使用数量D. 厂家E. 地址8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期10、门诊病历包含（ABCDE）A.病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗判断题：1、医嘱内容前应空两格。
（）2、主诉书写字数应不超过18个字。
（）3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
（）4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
（）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。
（）8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
（）9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
（）10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
（）填空题：1、手术记录应在（24 ）小时内由( 手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72 ）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24 ）小时内完成。
4、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（规范）（完整）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（10 ）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
8、门诊手册封面内容应当包括患者（性别）、年龄）、（职业）、（地址或工作单位）、（药物过敏史）、（）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，（红色）色墨水笔签全名，并注明（修改时间）及（签名）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ 1/3 ）行签名时，可另起一行右顶格签名。
原则上不能空行。
简答题：1、出院病案排列顺序?2、应在24小时内完成的记录有哪些？3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？4、出院记录内容包括什么？5、系统回顾包含哪些内容？病历书写规范测试答案单选：1.D2.D3.E4.A5.B6.D7.A8.D9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19.. D 20.B多选：1.ABDE2.ABCE3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE填空题1.24 手术者2.2 48 723.交班医师244.客观真实准确及时完整规范5.3 106.病性诊断病位诊断7.手术医师麻醉医师巡回护士8.姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9.红红职称修改时间10.1/3判断题：1.×2.×3.√4. ×5.×6.×7.√8.×9.×10√简答题：1.河南省病历书写基本实施细则P75。
2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
4.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。