指南CRT心脏再同步治疗和ICD埋藏式心脏转复除颤器的适应证
指南CRT心脏再同步治疗和ICD埋藏式心脏转复除颤器的适应证
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，30％进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。CRT 有大量的循证医学支持改善血液动力学、运动能力，改善生活质量、降低住院率，降低死亡和住院联合终点，极大方便优化药物治疗，降低因心衰进展导致的死亡率，降低所有原因的死亡率。目前指南提出的CRT适应证有：
1.症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150 msec，LBBB QRS形态，OMT治疗下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（I/A）
2.症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150 msec，非LBBB QRS形态，OMT治疗下LVEF≤35％，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（IIa/B）
3.症状性HF患者，窦性心律，QRS 130～149 msec，LBBB QRS形态，OMT治疗下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（I/B）
4.症状性HF患者，窦性心律，QRS 130～149 msec，非LBBB QRS 形态，OMT治疗下LVEF≤35％，可考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（IIb/B）
5. HFrEF患者无论NYHA分级如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。包括AF患者。（I/A）
6.对于OMT下LVEF≤35％，NYHA III－IV级，AF，QRS≥130 msec 的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT 以改善症状和降低并发症率和死亡率。（IIa/B）
7. HFrEF患者应用传统起搏器或ICD，OMT下后来发生HF恶化和高比例右心室起搏者可考虑升级为CRT。这条不适用于稳定性HF患者。（IIb/B）
8. QRS <130 msec的患者禁忌CRT。（III/A）
中国每年心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）发生人数已经超过54万，而发生后的幸存者＜1％。在美国SCD造成的死亡人数仅次于肿瘤而高居第二。80％以上的SCD由心律失常引起，其中80％是由于快速性室性心律失常导致。埋藏式心脏转复除颤器（ICD）是防治SCD 的一种有效、可靠的方法。目前植入ICD的适应证有：
1.室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后。（I/A）
2.合并自发持续室速的器质性心脏病患者，无论血流动力学是否稳定。（I/B）
3.不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定的持续室速或室颤。（I/B）
4.心梗所致LVEF≤0．35，且心梗40 d以上，心功能Ⅱ／Ⅲ级患者。（I/A）
5.心功能Ⅱ或Ⅲ级，LVEF<0．35的非缺血性心肌病患者。（I/A）
6.心梗所致LVEF≤0．30，且心梗40 d以上，心功能I级患者。（I/A）
7.心梗所致非持续室速，LVEF≤0．40且电生理检查诱发出室颤或持续室速。（I/B）
8.不明原因晕厥患者，伴随明显左心室功能障碍和非缺血性扩张型心肌病。（IIa/C）
9.心室功能正常或接近正常的持续室速患者。（IIa/C）
10.伴随1个或以上SCD主要危险因素(心脏骤停史、自发性持续性室速、猝死家族史、不明原因晕厥、左心室壁厚度>130 mm、异常的运动后血压反应、自发性非持续性室速)的肥厚型心肌病患者。（IIa/C）
11.伴随1个或以上SCD主要危险因素(心脏骤停史、室速引起的晕厥、广泛右心室受累的证据、左心室累及、存在多形性室速和心尖室壁瘤)的致心律失常性右心室心肌病患者。（IIa/C）
12.服用B受体阻滞剂期间有晕厥和／或室速史的长QT综合征患者。（IIa/B）
13.等待心脏移植的非住院患者。（IIa/C）
14.有晕厥史的Brugada综合征患者。（IIa/C）
15.没有引起心脏骤停，但有明确室速记录的Brugada综合征患者。（IIa/C）
16.服用B受体阻滞剂期间有晕厥和／或记录到持续室速的儿茶酚胺敏感的多形性室速患者。（IIa/C）
17.心脏肉瘤病、巨细胞心肌炎或Chagas疾病。（IIa/C）
18.LVEF≤0．35且心功能I级的非缺血性心肌病患者。（IIb/C）
19.有SCD危险因素的长QT综合征患者。（IIb/B）
20.合并严重器质性心脏病的晕厥患者，全面的有创和无创检查不能明确病因的情况下。（IIb/C）
21.有猝死史的家族性心肌病患者。（IIb/C）
22.左心室致密化不全患者.（IIb/C）
23.满足以上I、11 a和11 b类适应证，但患者不能以较好的功能状态生存1年以上时。（III/C）
24.无休止室速或室颤患者。（III/C）
25.存在明显的精神疾病，可能由于ICD植入而加重，或不能进行系统的随访者。（III/C）
26.心功能Ⅳ级，不适合心脏移植或心脏再同步治疗(CRT)的顽固性充血性心衰患者。（III/C）
27.不合并器质性心脏病的不明原因晕厥患者，且无诱发的室性心律失常。（III/C）
28.手术或导管消融可治疗的室颤或室速患者。（III/C）
29.无器质性心脏病患者，由完全可逆因素(如电解质紊乱、药物或创伤)引起的室性快速性心律失常。（III/B）
植入性心脏起搏器治疗目前认识与建议
植入性心脏起搏器治疗目前认识及建议 植入性心脏起搏器是一种植入于体的电子治疗仪器，通过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。目前植入起搏器治疗已成为临床上一种常规治疗技术，成功地挽救了无数患者的生命。。 对心脏电活动规律的研究己经有200多年的历史了。 1791年，Galvani用实验证明了生物电的存在，并发现肌肉对电刺激有收缩反应。1882年Ziemssen发现电刺激可引起心脏收缩活动。1889年，Macwilliam 在《英国医学杂志》发表了“心脏的电刺激”一文，指出：①心脏停跳并不等于死亡，它可以被复；②对跳动的心脏来说，电刺激并不一定是危险的；③用电脉冲直接刺激心室，可引起心室收缩，改变心室收缩的频率。早期的实验研究和临床观察对后来心脏起搏技术的发明及应用具有重要的意义 , , , 。 1929年9月，Lidwill 在澳大利亚悉尼的举行学术会议上首次报告了应用他发明了手提式起搏装置成功救活了一个心脏停跳的婴儿。这是人工心脏起搏技术首用于临床。1932年，美国纽约的Hyman 也研制出一种用于起搏心脏的脉冲发生器，脉冲频率可调为30、60和120次/分。Lidwill和Hyman的发明在当时并未引起临床医生和工程师足够的注意和重视。1950年，美国波士顿的Zoll医生开始研究人工心脏起搏技术。1952年11月，他用自己研制的外起搏器成功地抢救了一位65岁的患者。1958年，Furman等首次经静脉将起搏导线放至心脏，是起搏电极植入技术上的一次重大突破。同年瑞典的Senning医生和Elmqvist 工程师研制出第一台可植入人体的心脏起搏器。1958年10月8日，Senning将这台起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室传导阻滞患者的体，成为世界上第一例被植入起搏器的患者。 早先的起搏器由于存在诸多问题，限制在临床的广泛应用，如需开胸植入起搏导线；起搏阈值很快升高；导线容易折断、移位；电池寿命较短，稳定性差。为解决上述问题，不少学者及工程师做了不懈的研究 , 。1962年，Ekestrom等经静脉将起搏电极放在右心室。植入心脏起搏器无需开胸手术。1964年，出现了R波抑制型按需起搏器，避免了固定频率起搏器不同步性可能引起的严重室性心律失常。1978年Funke植入了第一台双腔起搏器。上世纪80年代以后，由于电子技术和传感器技术的快速发展及微处理器的广泛应用，起搏器的功能愈趋完善，出现频率适应性起搏、起搏参数的体外提取和程控、起搏器对心律失常事件和起搏器工作状态的监测和记录等功能，并可根据病人不同状况在一定围自动调整起搏参数使起搏器能更好地适用于复杂的临床情况和不同的病人。 在应用起搏器成功地治疗心动过缓的同时，起搏器也开始应用到非心动过缓疾病。上世纪70年代应用抗心动过速起搏器治疗心动过速，其技术目前仍应在埋藏式心律转复除颤器（ICD）中。1995年Bakkor等证实了双心室起搏的血液动力学益处，对严重心力衰竭合并室传导阻滞，特别是左束支传导阻滞，双心室起搏可使心室收缩再同步化，心功能改善，活动耐量增加，生活质量提高。目前，这种治疗方式已获美国FDA批准。总之40多年来无论是起搏器工程技术还是临床应用都待到快速发展。1997年对全世界起搏器使用进行了统计，每百万人植入起搏器数，其中美国571, 法国552, 德国440, 加拿大368澳大利亚 345, 以色列293, 日本153, 100新加坡61。 , , 人工心脏起搏技术在我国开展也有近30余年的历史了。1964年我国开展了第一例经心外膜起搏治疗。1973年成功的植入了第一台经静脉起搏器。几十年来也有了相当的发展。由中华医学会心电生理和起搏分会2002年进行的全国起搏器使用调查得出数据表明我国大陆至少有279家医院开展了起搏器植入术。2001年植入起搏器总数10857台。每百万人8台。其中双心腔起搏器36.3%，心室单心腔起搏器56.2%, 其它包括AAI（R）、VVIR占7.5%。
2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南的更新
53 ● 指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期通讯作者：华伟 Email：drhua@https://www.360docs.net/doc/179186375.html, 2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南的更新 华伟，牛红霞（中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常中心，北京 100037） 心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy ，CRT ）已被公认为心力衰竭（心衰）的有效治疗手段之一，其适应证经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程。包括美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA ）、美国心律学会（HRS ）、欧洲心脏病学会（ESC ）、美国心衰学会（HFSA ）、中华医学会心电生理和起搏学分会（CSPE ）等在内的组织均制定了相应的CRT 应用指南，肯定了在部分心衰患者中施行CRT 可改善其心功能、降低死亡率。其中，Ⅰ类适应证的人群通常定义为美国纽约心脏病学会（NYHA ）心功能Ⅲ或Ⅳ级、窦性心律、QRS ≥120 ms 的中重度心衰患者。而对于轻中度心功能不全、房颤律患者等亚组人群，因循证证据尚不充足，其CRT 推荐级别尚有待商榷。随着临床试验的深入开展，尤其是同步化治疗逆转左室收缩功能不全的研究（Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction ，REVERSE ）、多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy ，MADIT-CRT ）等研究结果的出台，针对亚组人群的CRT 疗效究竟如何变得日益明朗。基于此，2011年HFSA 就CRT 指征进行了更新[1]，其重点在于提升了轻度心功能不全患者的CRT 推荐级别，具体如下： 1 2011年HFSA的CRT适应证 1.1 需要（Ⅰ类适应证） 最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、左室射血分数（LVEF ）≤ 35%、非右束支阻滞导致的QRS ≥150 ms 、窦性心律的中重度心衰患者需植入CRT （证据水平：A ）1.2 可考虑（Ⅱb类适应证） （1）最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅳ级、QRS ≥150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ） （2）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅳ级、120 ms ≤QRS ＜150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ） （3）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅲ级、QRS ≥120 ms 、LVEF ≤35%、房颤心律的心衰患者，可考虑植入CRT （证据水平：B ） （4）需要起搏治疗的LVEF 减低患者，若预期需长期心室起搏可考虑双心室起搏（证据水平：C ） 2 指南更新的循证医学证据 2.1 REVERSE研究 即再同步治疗逆转左心室收缩功能不全患者的心肌重塑。研究纳入610例L VEF ≤40%、左室舒张末期内径（L VEDD ）≥55 mm 、QRS ≥120 ms 、NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级的心衰患者，成功置入CRT 或三腔起搏器并体内自动除颤器（CRT-D ）后随机分为CRT 打开组（419例）和CRT 关闭组（191例）。研究提示，CRT 打开组和关闭组中出现心功能恶化的患者比例分别为16%和21%，二者无统计学差异，两组患者的全因死亡
埋藏式心脏复律除颤器目前认识和建议
埋藏式心脏复律除颤器目前认识和建议 致命性室性心律失常(室性心动过速/心室颤动,VT/VF)是心脏性猝死(SCD)的主要原因,美国每年约40万人死于此症。一系列多中心临床试验证明埋藏式心脏复律除颤器(ICD)是优于药物的有效治疗方法,可明显降低SCD发生率。美国每年上万人安装ICD,其数量呈直线上升趋势。我国由于经济条件和认识水平普及的限制,采用ICD治疗的患者甚少,但近年来逐渐增多,一年约100例患者安装ICD。为提高医生和病人对应用ICD的认识及使用规范化,两个学会的ICD 专家组于2001年11月在北京召开研讨会,就ICD适应证、多中心试验结果、安置技术、随诊等专题,结合我国实际情况,进行了深入和认真的讨论,并提出建议。 美国Mirowski医生于20世纪60年代后期最先提出用置入型除颤器治疗危及病人生命的VF设想,1969年Mirowski和他的同事在狗身上进行实验并获得成功。1972年Mirowski等与Medrad公司(美国匹兹堡)合作,研究生产为临床应用的埋藏式自动除颤器(automatic im-plantable defibrillator ,AID)。在经过一段临床前试验和严格的审定后,并经美国FDA批准,于1980年2月4日,Mirowski和他的同事在美国Johns Hopkins大学医院首次为一位患者安置了世界第一台AID。1986年经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床,避免了开胸手术,具有程控功能的Ventak-P(美国CPI公司生产)于1988年进入临床(第二代ICD)。1989年第三代ICD 开始用于临床,它的最大特点是分层次治疗(tiered therapy),即抗心动过速起搏(antitachycardiapacing ,ATP)、低能量心律转复和高能量电击除颤。此外还具有抗心动过缓、支持性VVI方式起搏和多项参数程控功能。1995年双腔ICD问世,可提供DDD或DDDR起搏,并能提高ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异性,明显减少了误识别和误放电。目前,具有自动抗VT和自动除颤的置入性器械统一称为ICD。 一、ICD治疗的适应证 ICD用于临床20多年来,ICD治疗的适应证也在不断改变,其主要依据是大规模多中心前瞻性随机临床试验。最新的ICD治疗适应证是ACC/AHA专家组制定的,发表于1998年4月的美国心脏学杂志。从这一新制定的适应证中可以看出,ICD的治疗已从过去的“最后治疗选择”发展为今日的“首先治疗”。 现将1998年ICD治疗的适应证摘录如下,并说明其变化,供临床应用中参考。适应证指南制定的依据级别分为A、B、C三级。A级:资料来源于多个前瞻性随机的临床试验,包含了大量临床病例。B级:资料来源于数目有限的临床试验,包含的病例数相对较少,或来源于设计合理的非随机试验资料分析或是观察性注册资料。C级:以专家们的一致意见作为建议的重要依据。适应证指南还分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。简单地说,Ⅰ类:意见一致,公认应植入ICD,相当于绝对适应证;Ⅱ类:意见分歧,又分为ⅡA类,意见倾向于使用ICD,ⅡB类,意见倾向于不用ICD,Ⅱ类相当于相对适应证;Ⅲ类:意见一致,不同意应用ICD,亦即非适应证。 Ⅰ类 1.非一过性或可逆性原因引起的VF或VT所致的心脏骤停。(A级) 2.自发的持续性VT。(B级) 3.原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性VT或VF,药物治疗无效、不能耐受或不可取。(B级) 4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性VT,在电生理检查时可诱发持续性VT或VF,不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。(B级) ⅡA类无 ⅡB类 1.推测心脏骤停是由于VF所致,而由于身体其他原因不能进行电生理检查。(C级) 2.在等待心脏移植时,有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。(C级) 3.诸如长Q-T间期综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或
心脏起搏器植入患者围术期抗栓策略选择
心脏起搏器植入患者围术期抗栓策略选择 随着人口老龄化和心脏起搏技术的不断发展，越来越多的患者需要接受心脏起搏器植入治疗，其中一部分中高危血栓风险患者，需要长期接受抗凝或抗血小板治疗。对于这些患者在围手术期如何平衡出血及血栓栓塞风险，对于临床医生仍然是一个难点。下面就目前心脏起搏器植入围术期抗栓策略做一简要阐述。 1.围术期患者出血和栓塞风险评估 心脏起搏器植入围手术期出血并发症主要为囊袋血肿，其发生率总体在5%左右[1]。囊袋血肿虽不直接威胁生命，但可导致局部疼痛、住院日增加、感染概率增加。某些情况下还需行血肿清除术或囊袋修复二次手术，给患者带来经济负担和身心痛苦。为避免出血性并发症，围手术期临床医师常盲目中断服用抗栓药物。虽然停药期间出血事件发生概率较小，但后果常严重，尤其华法林停药后可出现暂时性高凝状态从而增加血栓栓塞风险。因此，权衡患者出血及血栓栓塞风险至关重要。 2. 临床常用抗栓药物的管理策略
1）维生素K拮抗剂的抗凝管理 华法林：多少年来已成为主要的口服抗凝药物。众多一、二级抗凝预防试验结果表明，华法林能大大降低血栓栓塞风险，这些临床研究中采用的目标国际正常化比值(I N R ) 多数在2 .0 ~ 3 .0 之间。华法林出血是其最常见并发症，除与INR值相关外，还与年龄、既往出血史和特殊合并症有关。在非瓣膜房颤患者CHA2DS2－VASc评分≥3分的中高危血栓栓塞患者，既往指南推荐在起搏器植入围手术期采用停用抗凝药物，采用普通肝素或低分子肝素桥接抗凝（heparin bridge strategy，HBS）。但近来越来越多临床研究表明囊袋血肿风险的增加与HBS有明显相关性[2]。Birnie等研究显示：将需要植入心脏起搏器的长期抗栓治疗患者，分为不中断华法林组和HBS组，其发生囊袋出血的概率分别为3.5%和16.0%，P<0.001[3]。因而，与HBS组相比，不中断华法林组能够显著降低CIED植入术后囊袋出血的风险，而血栓栓塞的几率极小。许多瓣膜置换术后和房颤长期使用抗凝治疗的患者需要接受心脏起搏器手术，但由于担心围手术期出血，尤其囊袋出血，手术通常推迟到INR降到接近正常的水平，这会增加患者血栓栓塞的风险。因此，对于心脏起搏器植入术前抗凝治疗的患者，不停用华法林可以显著减少因中断抗凝治疗带来的血栓栓塞风险[4]，华法林常在术后当夜或第二日启用，因为其抗凝血活性在口服24－72小时起效。
心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理 随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。因此近年来CRT 的使用越来越多。但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。 一、CRT指征掌握 既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。CARE—HF(Cardiac Resynchronization
Heart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。 CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下： 1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。 2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。 3.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期130－149ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IB）
AHA穿戴式心脏除颤仪(WCD)指南解读
AHA穿戴式心脏除颤仪（WCD）指南解读 尽管多项临床研究证实植入式心律转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD）可以降低高危患者的死亡，但美国每年发生心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）的30万人中，大多数并不符合目前植入ICD的适应证，而这些患者很可能会从自动除颤仪中获益。主要包括两类患者：一类是明知有心脏猝死的风险，如冠状动脉重建术后、新诊断的急性心肌梗死或缺血性心脏病等，但并未达到ICD的适应证；第二类是有明确的ICD使用指征，但同时也存在植入ICD的禁忌证的患者，如活动性感染或预后不明等。穿戴式心脏除颤仪（Wearable Cardioverter Defibrillator, WCD）主要适用于那些有心脏猝死发生危险、但由于各种原因而未能立即植入ICD的患者。 由于WCD的使用率不断提高、以及临床心血管病医生对WCD的使用指征知之甚少，美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）制定了这份科学指南，对WCD的独特工艺、临床定位以及可替代疗法三个方面进行了描述。但由于支持WCD应用的前瞻性研究证据尚少，尤其是已发表的、随机性临床试验的缺少，因此这份指南仅提供了临床治疗建议。WCD的应用由患者和医生共同决定，医患双方均应认识到WCD在有效性和安全性方面的不确定性，需要医患双方针对风险与获益的深入沟通。
SCD的预防与流行病学 非住院病人发生的心脏停搏约三分之一是由于室性心动过速或室颤 导致的。快速电复律可以救命，但大部分室速和室颤的病人并未得到及时的电复律。从致命性心律失常发生到电击复律所需的等待时间，是室速和室颤能否成功复苏的关键因素。如未及时进行心肺复苏，由室速和室颤引起的停搏，每耽搁1分钟除颤，生存率就会下降7％～10％；即便进行了心外按压，等待电复律所需的每分钟也会使生存率下降3％～4％。在美国，每5个发生室速或室颤引起心脏停搏的患者中，幸存人数不足1人。因此，近年来有关心脏猝死的危险分层与筛查，以及对高危患者植入ICD的研究举世关注。 关于ICD ICD持续监测患者的心脏节律和心率，在潜在致命性心律失常发生后经过很短的自动诊断时间和充电时间即可自动放电进行电复律。对于心脏骤停的高危患者，包括SCD幸存者、曾有室速室颤发作者、射血分数降低的缺血性和非缺血性扩张型心肌病、有SCD家族史等，植入ICD能够明显减少猝死，但存在需手术植入、长期电极导线留置带来的一系列不良反应等问题。皮下ICD能够减少（但不能避免）这些问题，已被FDA批准使用并证明有效，但有关皮下ICD与经静脉植入导线ICD的疗效对比研究资料尚少。
心脏电除颤发展史
心脏电除颤发展史 何庆万智 心肺复苏是20世纪医学领域及社会大层面上普及得最为成功的急救知识、技能。确切地讲，从徒手CPR的创始人PeterSafar教授自1958年开始在欧美各地报告用口对口人工呼吸挽救濒死者生命，到1960年胸外心脏按压被推荐面世之后，在“任何地方”不借助医疗器械、对呼吸、心跳骤停徒手进行的紧急救命术——徒手心肺复苏术正式步入社会，从而构成了现代急救的主题。40年间，以口对口人工呼吸、胸外心脏按压为标志的现代心肺复苏风靡全球，猝死者复苏成功病例像雨后春笋般涌现。研究发现心脏电击除颤带来的复苏成功率更胜于徒手心肺复苏、药物等。电除颤技术已是最基本和最重要的急救手段，在现代心肺复苏中执行的是“尽早除颤”的理念。 电除颤的发展是一个多学科研究人员协作的成功范例，这项临床突破来自于医生、生物医学家、生理学家和两个非医学产业(电力业和电话业)研究者的通力合作。一、对于电与心室纤颤、电击除颤关系的初步探索阶段 任何关于电除颤技术发展史的研究都无法绕开的一个话题是当代医学对心室纤颤的认识的发展过程，事实上，电除颤的历史是与医学对心室纤颤认识的历史交织发展的。 有文字记载的使用电除颤进行心肺复苏的历史可以追溯到1788年，Kite在英格兰皇家援救溺水协会年鉴上发表了一篇获得银奖的论文，描述了可能是首次成功的电除颤。文章中描述了一个手提式设备，将电无意中击向“所有目击者都认为已经死亡”的溺水女孩，挽救了生命。事实上这套电工用的设备具有许多现代除颤器特征，包括一个贮能的电容器、一个充电调钮和两个电极。 早在19世纪中叶，欧洲医学家开始研究电对实验动物和人的影响。 1849年德国生理学家和波动曲线的发明者CarlLudwig教授和学生首次发现并记录了由电刺激诱导产生的快速心肌收缩，导致心脏骤停。 1879年，德国医生HugoyonZiemssen首次完成了电流对人心脏影响的重要实验。他提出可以用直流电直击心脏，也可以通过在胸壁上电击来改变心率和节律。这是对心脏具有明显治疗价值的阳性干预，但由于一位英国医生进行动物实验后提出反对意见而一时被认为前途渺茫。 1887年Ludwig的学生MacWilliam首次阐释室颤的病因学及其临床意义。他认为“纤维状收缩”是心室肌肉不规则、无节律的收缩，同时动脉血压显著下降的状态。当心室壁快速颤动而不能将血液向前推动的时候，心肌活动也成为不协调的颤动。两年后，MacWilliam明确地将心脏骤停的原因区分为心脏停搏和心室纤颤。他认为“心脏骤停时仍表现出不规则的、不协调的能量(颤动)，而不是静止的”，认为心室纤颤是猝死的重要原因，而且心室纤颤引起的猝死可能在各种心脏状态下发生。但由于当时其他研究者都在关注刚刚兴起的细菌学，所以MacWilliam 理论未得到应有的重视，这个发现被后来很多的研究证实和发展，直到1915年，ThomasLewis才肯定的评价MacWilliam是第一个提出室颤是猝死主要原因的学者。
埋藏式自动复律除颤器课件
埋藏式自动复律除颤器 Implantable Cardiovision Defibrillator ICD 简介心源性猝死是现代医学面临的一个重要问题在美国每年夺去大约40万人的生命现证实医院外心源性猝死多数是由于心室颤动引起大于80的患者先出现室速持续恶化为室颤因为室颤自动转复非常少见因此决定室颤患者生存的一个重要因素是从室颤发生到得到除颤治疗的时间医院外室颤的总死亡率高于75主要是由于不能得到及时有效的除颤治疗简介 ICD可以在心律失常发生8>1020秒内释放电击除颤在这段时间内除颤的成功率几乎为100因此ICD为恶性室性的治疗开辟了一个新领域自1980年2月4日Mirowski等在美国Johns Hopkins大学医学中心成功地安装了世界第一例埋藏式自动除颤器至80年代世界上已有400多个医学中心置入1万多只ICD至1995年新置入的ICD总数超过10万只每年新置入的ICD将超过2万只 ICD 治疗的评价 1980 - 现在中国ICD治疗进展 1992- 现在埋藏式自动复律除颤器 ICD系统主要包括两个基本部分脉冲发生器和识别心律失常释放电能系统最新一代ICD系统除了转复除颤功能外还具有抗心动过速起搏治疗和抗心动过缓起搏治疗 ICD 体积小胸部植入经静脉植入单一切口局部麻醉意识清醒住院时间短并发症少术后死亡率 1 可程控的治疗选项单腔或双腔治疗电池寿命可达9年 80000植入者年 2000年末 ICD治疗的非适应征原因不明的晕厥没有可诱发的室性快速心律失常无休止的室速或室颤室速或室颤其起源处可被外科手术或导管消融所消除例如伴随预激综合征的房性心律失常右室流出道室速特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症如急性心肌梗死电解质紊乱药物创伤所致的室性快速心律失常明显得精神性疾病可能被
心脏除颤
除颤仪的临床应用 罗希芝 河南省人民医院急诊科
电复律是用直流电脉冲作用于心脏，使心律失常转为窦性心律的一种有效方法。分同步电复律与非同步电复律两种：同步电复律是指除颤器由R波的电信号 激发放电；非同步电复律是指除颤器在心动周期的任何时间都可放电。
当患者发生心室颤动或血流动力学改变的室性心动过速时最有效的治疗方法就是电除颤。成功除颤的机会转瞬即逝，不进行除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。
及时的心肺复苏（CPR）虽可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。所以除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟１min除颤，复苏成功率下降7%～10%。除时间因素，仍需选择适当的能量，以能产生足够穿过心脏（心肌）的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤。
一、能量选择 传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第２次和第３次除颤能量可仍是200J或者提高到360J，经过3次连续除颤后即可达到99%的除颤成功率。复发室颤时应给予先前有效的除颤能量水平电击。最近有对照试验显示对经胸行电转复时，应用低能量的双相波效果优于单相波。双相波已应用于心律转复，但对其疗效还需要更多的研究予以证实。
2005新指南建议除颤时仅做１次电击,给予１次电击后应该重新进行胸外按压，而循环评估应在实施５个周期(约2分钟)CPR后进行。因为大部分除颤器可１次终止室颤。中断按压去检查可能并不存在的室颤，其合理性值得怀疑。而且，室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要。建议成人使用单相波首次和系列电击的能量为360J。双相波选择首次成人电击能量为200J，直线双相波为120J。
心脏再同步治疗指南
植入型心律转复治疗建议 I类建议 ICD治疗是适应症* 证据水平:A ·心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA心功能II级或III级 ·心肌梗死所致左心室功能不全,且心肌梗死40天以上,LVEF<30%,NYHA心功能I级 ·非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏性骤停 证据水平:B ·NYHA心功能II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者 ·心肌梗死所致非持续性室速,LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续性室速 ·伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定 ·原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年 IIa类建议 ICD治疗是合理的* 证据水平:B 服用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速的长QT综合征 证据水平:C ·原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病 ·心室功能正常或接近正常的持续性室速 ·儿茶酚胺敏感性多形性室速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速 ·致心律失常性右心室发育不良/心肌病,有一项以上主要SCD危险因素患者的SCD预防·肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素 ·有晕厥史或有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者 ·心脏结节病,巨细胞性心肌炎或Chagas病 ·在院外等待心脏移植的患者 *患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年 严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议 I类建议 有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件的治疗适应证* ·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状 ·LVEF≤35% ·QRS≥0.12s
埋藏式心脏复律除颤器(ICD)
埋藏式心脏复律除颤器（ICD） 一、ICD的概述 埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD，其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。当它检测到室性心动过速或心室颤动时，将自动地发放电击来终止恶性心律失常。它于1980年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。 二、ICD的适应证 植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。 （1）有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。 （2）心肌病诊断时间＞9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。 （3）CRT联合ICD适应证：LVEF≤35%，QRS波群增宽，心功能NYHA
分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。 （4）肥厚型心肌病：①有心源性猝死的家族史；②有反复发作室性心动过速史；③有晕厥史；④活动后血压异常反应；⑤左心室壁厚度＞30mm。以上5项中出现2项者。 （5）Brugada综合征：自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。 （6）长Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。 （7）短Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。 （8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。 三、ICD的构成 ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。
埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的护理体会
埋藏式心脏转复除颤器（ICD）的护理体会 发表时间：2011-01-21T10:36:10.470Z 来源：《中国美容医学》（综合）10年5期供稿作者：陈咏梅[导读] 饮食护理，术前不必禁食，但不宜过饱。⑥手术前应保证充足睡眠，必要时可给予镇静剂。陈咏梅（无锡市第二人民医院心内科江苏无锡214002）【摘要】目的：提高埋藏式心脏转复除颤器植入术的护理技术和质量，以保障病人生活品质。方法：对恶性心律失常患者植入埋藏式心脏 转复除颤器，实施术前、中、后的及健康指导。结果：消除了病人的思想负担，增强了战胜疾病的信心，使病人身心都得到康复。【关键词】除颤器；安装；护理体会【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）11-0110-01 恶性心律失常，尤其是持续性室性心动过速和心室颤动是发生心脏性猝死的最主要的原因，约占心脏性猝死的87%。虽然随着心电监护技术的发展，已使院内的猝死率大为降低，但院外心脏猝死常因不能及时复苏而死亡。多个临床试验均已证实ICD具有准确检测和治疗猝死事件的功能。因此植入ICD已成为防治具有极高死亡率的室速和室颤的重要措施，改善病人的生活质量。现将我科成功进行埋藏式心脏转复除颤器植入术3例的体会总结如下： 1资料与方法 1.1一般资料：患者1，男 60岁，扩张型心脏病，心功能Ⅲ级，入院前心源性晕厥2次，入院后心电图证实室性心动过速。患者2，男65岁，在家突然晕厥，意识丧失，四肢抽搐为主诉来医院，入院后室性心动过速频发，药物治疗效果不理想。患者3，女 55岁，扩张型心脏病。 1.2方法：3例均择日手术，患者取平卧位，常规消毒，在局麻下于左侧锁骨中段下约2cm处，切开皮肤，分离皮下组织，在肠大肌筋膜下小心设置一起搏器囊袋，自切口内行左锁骨下静脉穿刺。用Seldinger法置入9F、10F撕开鞘二根，沿撕开鞘插入右小房双极螺旋电极及右心室双极电极。测试心房心室电极阀值，最大感知和阻抗。在丙泊酚静脉麻醉诱导下测试除颤阀值。除颤阈值测试首次采用15J，不成功采用最大能量34J。测试满意后关闭ICD除颤功能，逐层缝合直至皮肤，无菌敷料覆盖。开启ICD功能，并初步设置工作参数。 2护理体会 术前护理：①心理护理，术前以心理护理为主，向患者及家属耐心介绍ICD的效果、安全性，告诉他们安置ICD并非一件可怕的经历，它已帮助很多病人恢复正常和愉快的生活，根据患者的心理状态有针对性的向病人介绍手术、经过及注意事项，做好细致的思想工作，解除其恐惧与焦虑。这样不但可以增加患者的信心，也可增加患者对医护人员的信任，从而便于工作。②配合做好辅助检查，以了解脏器功能，如心脏彩色超声检查等。术前3天停用抗凝药减少创口出血。③皮肤准备，备皮范围为双侧颈部及腋下，前胸部的皮肤。④发放便盆，指导患者练习床上大小便，以免术后卧床出现排便困难。⑤饮食护理，术前不必禁食，但不宜过饱。⑥手术前应保证充足睡眠，必要时可给予镇静剂。 3术中护理 ①注意心率、呼吸、神态、心电监护及病人主体，发现异常随时报告医生。②保证静脉通道通畅，以便准确及时用药。③协助术中传递手术器械及所需物品。④全身麻醉时固定好病人，以防起搏器跌落。⑤出现病情变化及时配合抢救，特别是阀值功能测试时，诱发室速或室颤都必须严密做好应急抢救措施，在物品准备基础上操作分工明确，各尽其职，并做好记录，防止意外发生。 4术后护理 ①术后安排病人住监护病房，连续心电监护至少72h。②ICD体积较一般起搏器大，且一般要置入胸大肌筋膜下，因而手术创伤大，术后出血可能性随之增高，故需加强预防伤口出血，患者卧床72h，局部伤口用无菌纱布覆盖包扎，予沙袋局部压迫6h，术侧肩关节制动72h。③严密观察伤口有无渗血、血肿，观察心率、血压是否稳定，患者有无气胸、胸痛等，早期发现心肌穿孔。④防止伤口感染，遵医嘱使用抗生素5天，伤口部位一周内每天换药一次，并观察伤口情况及生命体征。⑤饮食应给予高蛋白、高维修素、多纤维素、易消化食物，以增加机体抵抗力，促进伤口愈合，保持大小便通畅。⑥术后不宜翻动体位和将术侧手臂高举至头部，以免电极移位。 5出院宣教 ①出院前，护理人员为患者列出详细的复诊计划，并在计划上详细写明需要随防的频率，如每次ICD放电后，ICD电能接近耗尽时均应来院检查ICD各项参数，以便能及时处理ICD故障，合理调整有关参数和用药情况。②减少ICD的放电次数，预防电子风暴现象，合理安排服药时间，防止遗漏服药，特别是长期服用排钾利尿剂要及时补钾，以防低血钾。③指导患者术侧上肢3个月避免负担，在可能产生对ICD 的干扰，应避免与之接触，禁止做磁场共振扫描，放射疗法等。 6小结 ICD植入提高了恶性心律失常患者的生存率，通过加强心理支持，术前、中、后精心护理和健康教育，避免各种诱发因素，延长ICD的使用寿命，从而提高患者的生活质量。
全皮下埋藏式心脏转复除颤器
全皮下埋藏式心脏转复除颤器：安全有效的心脏除颤器 摘要：全皮下埋藏式心脏转复除颤器（Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator,S-ICD）目前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用。S-ICD主要由脉冲发生器、电极导线组成，与经静脉植入型心律转复除颤器（Transvenous implantable cardioverter defibrillator，TV-ICD）不同的是，S-ICD的脉冲发生器经皮下置于左侧胸壁，电极是由两个感知电极及一个电击线圈组成的，经皮下置于胸骨旁。作为全皮下心脏除颤系统，S-ICD可在一定程度上避免与静脉导线相关的围手术期及长期并发症，且手术过程不需要在透视下进行。S-ICD的适应人群主要包括伴有静脉畸形或梗阻不适合经静脉行心脏转复除颤器的儿童、感染风险大以及有猝死风险的年轻心律失常患者（如Brugada综合症、长QT综合症及肥厚性心肌病）。然而，由于缺乏腔内电极，S-ICD无起搏功能（除电击后短期起搏外），因此，I-SCD不适合缓慢性心律失常患者及有心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy,CRT）适应症的患者。 引言 埋藏式心律转复除颤器（Implantable cardioverter-defibrillator，ICD）目前是心源性猝死的一级预防[1，2]及二级预防[3]的有效手段。迄今为止，大部分ICD植入系统均通过传统植入方式，即经胸腔内大静脉将除颤电极置于右室，然而，TV-ICD具有较高的围手术期及远期并发症。最近的一项大规模研究表明，TV-ICD主要并发症的发生率大约为1.5%，这些主要并发症包括：院内死亡、心脏骤停、心脏穿孔、心脏瓣膜损伤、冠状静脉损伤、血胸、气胸、深静脉炎、短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、心包填塞以及动静脉瘘[4]。同时，随着时间的推移，电极绝缘故障导致的电极故障的发生率日益增加，有研究显示，电极植入10年后电极故障的发生率约为20%[5]。因此，尽管TV-ICD能够有效治疗快速性室性心律失常，它的缺点也是显而易见的。而非TV-ICD，即S-ICD可有效的避免静脉导线相关的并发症，成为近年来人们研究的热点。S-ICD日前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用，目前全球范围内已成功植入2000余例。 1.S-ICD的构成、植入及程控 S-ICD系统包括脉冲发生器、皮下电极、电极植入工具及程控设施。脉冲发生器的使用寿命大约为5年，体积较TV-ICD稍大，重量145g，约为TV-ICD脉冲发生器的两倍。S-ICD 在感知到快速性室性心律失常时能够以80J高能量进行电复律，并且在电击后30s内，如果感知到有3.5s以上的心脏停搏，可激活起搏功能，利用200mA双相脉冲波以50次/分的起搏频率进行起搏。 与TV-ICD不同，S-ICD不经胸腔大静脉引导电极植入心室，因此手术植入不需要在X 线透视下进行，避免了患者及手术医师的电离辐射暴露，且S-ICD手术过程较为简单，脉冲发生器置于左侧腋前线与腋后线水平第六肋间，电极导管通过两个胸骨旁切口，分别将远端与近端电极置于左侧胸骨旁1-2cm的第二肋间水平及剑突水平，除颤线圈位于两个感知电极之间，长约8cm。心脏节律的监测是通过远端、近端电极与脉冲发生器之间3个向量所形成的3个传感器完成的，S-ICD系统能够自动选择合适的传感器，避免双重QRS及T波过感知（见图1，2）。另外，虽然在S-ICD植入过程中，诱颤成功后以65J能量进行转复，但在植入术后，为了保证转复的成功率，S-ICD均以80J能量进行除颤[6]。值得一提的是，由于证
EHRA-ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南
EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南 2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰 随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。 与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。新指南共包括 65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占 32%和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。在证据等级方面，只有 9%为 A级证据。 一、心脏起搏器治疗 ( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断 对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类 指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 (图 1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类 缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表 1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。 表 1心动过缓 (SB和 AV传导阻滞 )的典型症状
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的研究进展
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的研究进展 摘要：通过改善心脏做功、缓解临床症状、提高病人舒适感和降低发病率和减少死亡率，心脏再同步化治疗（CRT）已经成为了慢性心力衰竭终末期的治疗与有效预防心衰恶化进展的重要手段。本文就CRT对慢性心力衰竭的治疗作用，进行相关的概述。 1.概论 心力衰竭（简称心衰）是一种临床综合征，其发病率高，是当今最重要的心血管疾病之一。目前，药物、心脏再同步化及心脏移植是临床治疗心衰的三大主要序贯策略。而CRT通过改善心脏做功、缓解症状、提高舒适感并能降低发病率和减少死亡率，是目前临床治疗慢性心力衰竭的优选策略。因此对心衰评估患者进行CRT评估变得非常重要。CRT 有利反应的主要预测指标究竟是QRS 波时限还是QRS 波形态目前还存着争议。本文结合近年来相应指南更新要点对CRT治疗心力衰竭的研究进展进行综述，为临床提供参考。 2.CRT/CRT－D主要适应症
心衰患者心电图上有QRS波时限延长>120 ms提示可能存在心室收缩不同步。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，改善心功能。在我国，可进行CRT治疗的慢性心力衰竭患者必须符合窦性心律、经标准和优化的药物治疗至少3 －6个月仍持续有症状、LVEF降低、根据临床状况评估预期生存超过1年且状态良好，并满足以下条件： 2.1 NYHA III或IV级的心衰患者，LVEF≤35％伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT或CRT－D （I类，A级），或LVEF≤35％伴以下情况之一：①伴LBBB且120ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT －D（IIa类，B级）；②非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT/CRT－D （IIa类，A级）；有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比例>40 ％，无论QRS时限，预期生存超过1年且状态良好，可置入CRT（II a类，C级）。 2.2 NYHA II级患者：①LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT－D ( I类，A级)；②LVEF≤30％，伴LBBB 且130 ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT－D( II a类，B级)；③LVEF≤30％，非LBBB但QRS> 150 ms，可置入CRT或CRT－D（II b 类，B级）；④非LBBB且QRS<150 ms，不推荐(III类，B级)。
植入式心脏起搏器技术指导原则
指导原则编号：□□□□□□□□ 《植入式心脏起搏器技术指导原则》 （征求意见稿） 二零一零年一月十八日
目录 一、前言 二、适用范围 三、基本要求 （一）产品的技术资料 （二）风险管理 （三）注册产品标准 （四）对起搏器性能指标和特性的要求 （五）起搏器的生物效应 （六）电磁兼容要求 （七）抵抗外界干扰的能力 （八）软件 （九）硬件可靠性 （十）动物试验 （十一）临床试验 （十二）随机文件 （十三）包装 （十四）电池 （十五）货架有效期 四、名词解释
五、参考文献 六、起草单位 七、附录 附录I：植入式心脏起搏器的风险管理 附录II：与起搏器相关的生物效应 附录III：电磁兼容要求 附录IV：对起搏器软件的要求 附录V：对起搏器动物试验的要求 附录VI：植入式心脏起搏器的临床研究八、编制说明
《植入式心脏起搏器技术指导原则》 一前言 本指导原则是对于植入式心脏起搏器的一般性要求，制造商应依据其具体产品的特性对注册资料内容进行充实和细化，并依据具体产品的特性判断指导原则中的具体内容是否适用。 用于在特殊临床情况下使用的起搏器，可以不完全符合本指南的要求。但是制造商需要在技术文件中说明产品的特征及不符合的理由，并提供相应的证明资料证明其安全和有效性（包括非临床试验及临床试验相关资料）。 本指导原则是对制造商和审查人员的指导性文件，但不包括注册审批所涉及的行政事项，亦不作为法规强制执行，如果有能够满足相关法规要求的其它方法，也可以采用，但是需要提供详细的研究资料和验证资料。应在遵循相关法规的前提下使用本指导原则。 本指导原则是在现行法规和标准体系以及当前认知水平下制定，随着法规和标准的不断完善，以及科学技术的不断发展，本指导原则相关内容也将进行适时的调整。 在本指导原则中将植入式心脏起搏器简称为起搏器。 二、适用范围 本指导原则适用于治疗心动过缓、改善心功能等治疗的植入式心脏起搏器。本原则不适用于单纯性的植入式心脏复律除颤器，但是对具有感知和起搏功能的植入式心脏复律除颤器本指导原则的内容可供参考。原则中提及的植入式心脏起搏器是指其脉冲发生器部分，不包括电极导线及附件（密封塞、转矩扳手、引导器、引导钢丝等）的要求。 三、基本要求 （一）产品技术资料： 制造商需要提供关于植入式心脏起搏器的技术说明文件，至少包括以下对产品技术特征的说明。对同一注册单元申报的多个型号产品可以提交不同型号技术特征的对比