呼吸科各项规章制度(20201201174116).docx
呼吸科各项制度
一、查房制度
1 ．科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，住院医师、护士长、责任护士和有关
人员必须参加，由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题，对上级医师的指示要认
真执行。
2．查房前医护人员要做好准备，如病历、 X 光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。3．主任、副主任医师每周查房一次，主治医师每周查房两次，住院医师对所管病员每天必须
查房 2 次。
4．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病
员。
5．查房内容：
（1 ）科主任、主任医师、副主任医师查房：要解决疑难病例、危重病例及审查新入院病员的
诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗方案；抽查病历、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理工作的意见；进行必要的教学工作。
（2）主治医师查房：要求对所管病人分组。对每位病员进行系统查房，检查病历并纠正其中错误
记录，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见，决定病员出、转院等。
（3）住院医师查房：全面巡视所管每位病员，对各项检查结果及时分析，下达当天的治疗检
查医嘱并检查医嘱执行情况，同时要了解病人思想情况，做解释、安慰等思想工作。
三、病历书写制度
严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁
涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。
一、住院病历
1．首页的填写必须按照卫生部规定及我院的新首页填写要求进行填写。各病区主治医师必须
及时检查进修医师、住院医师病历质量。
2．科主任对病历终末书写质量负责，病房医师组长对运行各环节病历书写和管理质量负责。3．科室必须认真对待病案科病案检查医师签发的不合格病历通知单，及使对病历进行完善。4．住院病历必须在24小时内完成。急诊病人入院后 3 小时内必须写病程记录， 8小时内完
成急诊入院记录。
5．主治医师必须在24小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。
6．急诊病人入院 3 日内、门诊入院病人 7 日内必须有科主任或付主任以上医师查房，并在病
历中体现。
7．住院病历一律用兰黑墨水钢笔书写，各种文字记录一律用中文，病历中与病人有关的一般
项目，必须诸项填写，做到完整无缺。
8．主治医师对于终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。
9．科主任的终末病历签字必须在病人出院的当月完成。
10．死亡病历讨论必须在两周内完成。
11．手术记录必须在手术后24 小时内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。12．抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后 6 小时内据实补记。
13．各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时
必须登记备案，及时返还。
14．杜绝患者及亲属接触病历的现象。
15．禁止病房医师私自接触和复印病历的现象。
16．保管好住院病历，防止丢失。
二、门诊病历
1．必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。
2．处方必须符合相关规定。抄方取药不得超过三次。
3．门诊手册交由病人保管，门诊病历由医院保管，图像资料交由病人保管。
4．门诊医护人员不得私自扣留或借出门诊病历，确实需要到病案科办理借阅手续。
5．各科分诊台护士要管理好门诊病历，方便患者就诊，利于病案科及时回收。
四、出、转院、转科制度
一、出院
1、病员出院，须经主治医师或科主任同意，做好思想工作，交待注意事项，征求意见，热情
欢送。
2、病员出院，医师应写出院小结，并于前一日填写出院通知单，出院当日在住院收费处结账，办好出院手续。
3、病员出院，应交清公物，用过的物品，要及时换洗、消毒。
4、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报告科主任批
准。并由病员或家属出具手续。应出院而不出院者，要耐心做好思想工作，必要时通知其所在
单位协助作好出院工作。
二、转院
1 、病员转院，由科室提出，医务部批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转出。
2 、病员转院，或转入疗养院只带病历摘要。
3 、病情较重的病员转院时，应派人护送并带急救药品和器材，途中有生命危险者，一般不得转院。
三、转科
1 、病员转科须经转入科室会诊同意，必要时由医务部决定。
2 、转出科写转出记录，并派医护人员陪送到转入科，向值班人员交待有关事项。
3 、转入科应按新入院病员进行检诊，写转入记录，并通知营养科。
五、病历讨论制度
1 ．疑难危重病例讨论：凡遇疑难、危重病例，应有科主任或主任医师主持，及时组织有关人
员参加讨论，以确定病人的诊断和治疗方案，并记录在病例中及疑难病例讨论登记本。
2 ．术前病历讨论：
（1）各科室根据本科特点具体制定讨论范围，疑难危重病人的讨论重点是解决诊断并提出治疗
方案。
（2 ）由副主任医师或以上医师主持，主治医师、住院医师、进修医师、实习医师参加，要认
真详细记录。
（3 ）对诊断和治疗过程中可能发生的情况要充分讨论，由主管医生如实向家属介绍，避免不
必要的医疗纠纷。
六、死亡病历讨论制度
1 ．凡住院死亡的病历，均在病人死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。
2 ．死亡病历讨论由病房主治医师主持，如特殊病例应由科主任主持，必要时请医务处参加。
讨论意见应记录在病历中、病人死亡卡片及死亡病例讨论登记本上。
七、医师值班制度
医院是 24 小时运转，各种医疗岗位必须坚持工作人员值班制。一线值班由取得医师处方
。权的住院医师、进修医师担任；特殊情况下由科室领导指定人员担任：实习医师不得独立值班
二线值班由本院主治医师以上人员担任。
（1） 24 值班者：在完成医疗任务后，可以在值班室休息；
（2） 8 小时值班者：不允许睡觉。
1 ．病房值班医师应了解本病房内所有病人的病情，必须做到晚查房全面巡视病人。对危重、
当日术后病人应重点查房，诊疗过程中遇有疑难问题，应逐级请示，不得擅自做主贻误病人抢
救。
2 ．值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。如有院外会诊必须离开时要找人代替。去向及时通知
本病房护士及电话总机，值班医师夜间必须在值班室留宿。
3．值班人员不得看电视、干私活。
4．节假日值班要设立交班本，危重病人要床旁交班。
5．值班医师补休办法按人事处有关规定执行。
八、危重病人管理制度
1．各科设“危重病人交班本”，并列入各科的管理档案。
2．主管医师下班前除做好病历记录外，必须将此危重病人情况及治疗、观察重点记录在交班
本上，向值班医师以书面及床头二种形式交班，不得仅做口头交班。
3．重病人的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看病人，并由主管医师或值班医
师记录在病历中。
4．除危重病人所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推
诿或拒绝。
5 ．重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报院总值
班。
6 ．医务处收到病重通知单即到科室对危重病人访视，协调诊疗工作。重点病人视病情向主管院长
汇报。
7 ．呼吸科重症包括有咯血、呼吸衰竭、重症哮喘、急性呼吸军迫综合症、气胸。
8 ．应急预案：
（1 ）接诊后急诊医师或门诊接诊医师应迅速作出准确诊断并及时处理。
（2 ）对疑难危重病例应请二线高年医师直至科主任明确诊断并及时处理。
（ 3 ）对严重危及生命的病人应及时汇报科主任并向医院汇报，邀请有关科室会诊，协调处理。
九、差错事故管理制度
1.各护理单位（病房、门诊、手术室）均应建立差错事故记录本，对差错事故发生原因、
经过、后果、当事人详细登记。
2.一般差错每月由护士长填月报表时详细填报，严重差错及事故应及时上报护理部，由护
理部向主管院长汇报
3.对发生的差错、事故及时组织讨论，总结经验，并提出处理意见。
4.发生严重差错、事故后，应立即组织抢救，以减轻病人痛苦和挽回损失。
5.有些差错、事故性质不定时，由护理部组织护理领导小组讨论，并上报院领导。
6.护理部每年总结分析全院护理差错，定期向护士长汇报。对无差错单位给予鼓励，对严重差
错、事故及时讨论，吸取教训，加强管理措施，避免今后再次发生。
十、患者知情权执行制度
1.患者有权知晓：疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、门
诊治疗中药物的毒副作用；其主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医
师）。
2.检查、治疗措施可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院
治疗中必用药物的毒副作用。
3.手术中需留置体内材料。
4.医疗费用中须自付费用情况。
5.手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。
6.手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。
7.术中需切除术前未向病患交代的器官组织时。
8.危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。
9.输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗时等。
10.其他需患者或家属需要了解的内容。
上述第 3 条至第 10 条均应有文字记载以及患者或受托人签字。
十一、会诊制度
（一）一般规定：
1．凡遇疑难病例并涉及他科问题时均可请求会诊。
2．会诊任务应由本院二线值班医师及以上人员负责。
3．申请会诊时应填写会诊通知单和会诊记录单，会诊单一律用钢笔书写。院内会诊申请单要有本院医师签字，院外会诊申请应有主任签字。
4．各科会诊单统一送医务处，同时在医务处的签收本上登记病人姓名。各科必须每天 12:00以前到医务处取走会诊单并按规定完成会诊任务。
（二）院内会诊
1．急会诊科由主治医师口头或电话提出邀请，会诊医师必须在 15分钟内到达。会诊后填写会诊意见，各临床科室不得在非急诊手术前或上级医师查房前以急诊的形式要求做术前或上级
医师查房前常规应做的特殊检查。
2．普通会诊应在 48 小时内完成（二个正常工作日）。
3．综合科、医保中心病人的会诊另行规定。
（三）全院大会诊：由科主任提出，经医务处统一确定会诊时间，通知有关人员参加，医务处派人参加，遇特殊病人大会诊，应通知主管院长。会诊由申请科室的科主任主持。
十二、物品管理制度
1.家俱、被服、文具、仪器专人负责保管（病房负责人：门诊负责人：）。
2.物品基本按房间固定，每半年由护士长清点一次并进行登记。
3.医疗仪器、电器由专人保管和维护（每周五下午为检修日）。
4.治疗室常用医疗物品有治疗室护士负责，每日清点并登记，发现丢失，立即追查。
5.科室物品及用具一律不外借，特殊情况下必须借出时，经科主任同意，并注明借用及归还日
期。
6.医疗日用物品等收支帐目清楚，每月底到总务科、器械科结帐一次。
7.领取物品单价超过壹百圆时，须经科主任同意方能领取。
十三、药品管理制度
1、病房所有药品，只能供应住院和急诊病人按医嘱使用，其他人不得私自使用。
2、药品指定专人管理，负责药品领取和保管工作。
3、定期清点、检查药品，防止积压变质，如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊等药
品时，停止使用，报药房处理。
4、按药剂科要求，对毒麻、限剧药品、贵重药品进行保管。毒麻药、贵重药应建立登记卡，保持一定基数，设专用抽屉存放加锁，每日交班时清点，按医嘱动用后，由医师签专门处方到药房领取。
5 、药管护士下班后，备好急救药品和常规用药，药柜要加锁。
6 、做好每月月底药品清点工作，加强和药房联系。
十四、毒麻药品管理制度
1、毒麻药品要有专人管理。
2、建立登记卡，定期清点，使用，领取随时登记。
3、保持一定基数，专用抽屉加锁存放，每日交接班。
4、使用后留安瓶，领药时以瓶换药。
5、使用毒麻药，要由有毒麻药处方权的医生开医嘱。方能有效。
十五、消毒隔离制度
1.操作前衣帽整齐，带口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。
2.扫床布浸泡消毒，一床一巾。擦桌布一桌一巾，浸泡消毒。
3.墩布分开，病房、治疗室、卫生间、办公室有专用标志。地面每日用浸有消毒液的墩布
擦拭两遍。
4.坚持每日清洁制度，定时通风，确保病区内（包括物品）清洁干净。
5.治疗室每日紫外线消毒一次，照射时间为 1 小时，并有记录。
6.每月治疗室进行空气培养一次，菌落计数不得超标。
7.进行无菌操作前、后要洗手，或用消毒液或有消毒液的毛巾擦拭双手，方能进行下一项
操作。
8.治疗操作前用浸有消毒液的毛巾擦拭台面、治疗车、治疗盘。
9.静脉治疗做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。
10.注射采用一人一针一管，用后的注射器、针头、头皮针、输液器，毁型浸泡消毒，由供应
室统一回收。
11.无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有消毒有效日期。
12.护士每日清点一次性物品、无菌物品。不得有过期物品。无菌物品有效期，夏季为一周，冬
季为二周。
13.无菌敷料桶开封后有效期为24 小时。
14.开启的无菌液须在 4 小时内使用，并标启用时间。
15.治疗盘内治疗巾有效期为 4 小时，抽取的药液不得超过 2 小时。
16.治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。
17.安尔碘一周更换，酒精瓶每周一、周四消毒、更换。
18.治疗班护士每周四为冰箱除霜一次，冰箱不得存放私人物品。
19.体温表每日更换 75%酒精浸泡液。
20.医护人员如有特殊感染不得进入病房。
生活垃圾、医用垃圾要分开，医用垃圾由医院统一回收，处理。
十六、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
1 ．遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。
2 ．凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
3．紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。
4．发生医疗事故或严重差错时。
5．丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。
6．发现成批药品失效或变质时。
7．收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的患者时。
8．重大经济开支。
8．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
9．工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
10．参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。
11．发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的患者时。
12．丢失重要机密文件时。
13．职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。
14．本院内发生火灾、工伤、被盗、抢等事件时。