血液灌流治疗知情同意书

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医院输注血液、血液制品知情同意书

**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。

根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。

每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。

血液灌流知情同意书

**县人民医院
血液灌流治疗知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
病员姓名入院日期年月日时
诊断：
患者因病情需要，备行血液灌流治疗，现将治疗过程中及治疗前后可能发生的意外情况详细告知如下：
1、低血压，发热及过敏反应；
2、由于治疗过程中需使用抗凝剂，因此有脑出血等全身出血的可能；
3、可能合并或加重感染的症状；
4、有引起空气栓塞或局部血栓形成的可能；
5、可能因出现生物相容性问题，而致过敏反应；
6、低钙血症及血小板减少；
7、目前该项治疗费用较高，**市农医保患者需自付30％，中毒患者
不属于医保报销范围；
8、其他不可预见的情况。

以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。

对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受治疗，愿意承担以上风险，请签字为证。

患者本人
委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。

血液净化治疗知情同意书

病案号{
血液净化治疗同意书血液净化治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：初步诊断：
拟治疗名称：血液滤过
根据患者目前的病情，需进行血液滤过治疗。

经治医师已针对患者病情，向患者/家属说明该治疗的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

血液滤过治疗可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、出血。

2、感染。

3、溶血。

4、局部血栓形成并影响远端血液供应。

5、心跳骤停
6、呼吸骤停
7、失衡综合征
8、严重心律失常，心肌梗死，心包出血，急性左心衰
9、过敏及血液滤过器首次使用综合征。

10、发热
11、空气栓塞、肌肉痉挛。

12、其他：
经治医师已充分向患者（患者近亲属或代理人）交代，若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意血液透析治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：
年月日
本人系患者近亲属□ 代理人□，患者因病，需行上述治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此治疗，本人愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

（签署意见）：
患者/患者近亲属签名：与患者的关系
年月日。

药物负荷心肌灌注显像知情同意书

药物负荷心肌灌注显像知情同意书尊敬的患者：欢迎您参与本次药物负荷心肌灌注显像检查。

在您接受检查之前，我们需要您阅读并签署此知情同意书，以确保您充分了解检查的目的、过程、可能的风险和利益。

1. 目的：药物负荷心肌灌注显像检查是一种经常用于评估心肌是否缺血的方法。

通过使用放射性示踪剂和放射性造影技术，我们能够观察心肌的血液灌注情况，以判断是否存在心肌缺血或供血不足的情况。

2. 过程：在检查开始前，我们会先为您注射一种放射性示踪剂，该剂量通常只会产生少量辐射。

然后，您将需要在注射后静息一段时间，以便示踪剂充分分布到心肌组织中。

随后，我们将利用一种称为单光子发射计算机体层摄影（SPECT）的技术来观察您的心肌情况。

3. 风险：药物负荷心肌灌注显像检查通常是安全的，但也存在一些风险和不适感。

可能的风险包括：- 对示踪剂过敏反应：尽管非常罕见，但部分患者对示踪剂可能会发生过敏反应，如皮疹、呼吸困难或其他过敏症状。

如果您有过敏反应，请立即告知医护人员。

- 辐射暴露：注射的放射性示踪剂通常会产生少量辐射，但在检查结束后会快速排出体外。

- 不适感：部分患者可能会在注射示踪剂后出现呕吐、头晕、胸闷等不适感，请您随时告知医护人员。

4. 利益：药物负荷心肌灌注显像检查可以帮助医生准确评估心肌的血液供应情况，帮助诊断心血管疾病，如冠心病。

通过该检查，医生可以判断是否需要进一步的治疗，并为您提供更好的医疗建议。

请您仔细阅读上述内容，并提出任何疑问或关注。

如果您同意参与药物负荷心肌灌注显像检查并愿意签署此知情同意书，请在下面的空格中签名，并在日期后注明您的姓名。

感谢您对本次检查的支持与合作！。

血液透析治疗知情同意书

血液透析治疗知情同意书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行血液透析治疗。

在开始治疗之前，我们希望您详细了解治疗过程、风险以及可能的并发症。

请您在同意接受治疗之前，仔细阅读以下内容，并在完全理解和接受后签署同意书。

一、治疗目的及方法：透析是一种通过机器或装置替代肾脏排除体内积存的废物和过多的液体，并调节体内水和电解质等物质浓度的治疗方法。

本治疗旨在缓解患者因肾功能损害引起的尿毒症症状，改善体质，维持生命。

二、治疗过程：1.血透治疗：将您的动脉和静脉连接到血液透析机，通过透析器和滤器，将体内的废物和过多的液体排出体外。

治疗一般持续4至5小时，每周3次。

2.腹透治疗：将透析液注入您的腹腔，通过腹膜间的透析，排出体内废物和多余液体。

整个治疗过程一般持续8至10小时，每天1次或每天2次。

三、治疗风险：1.低血压：透析过程中可能会出现低血压症状，如头晕、乏力、恶心等。

我们将密切监测您的血压，并采取相应的措施进行处理。

2.感染：透析治疗过程中，可能会造成导管或连接器感染。

我们将严格执行无菌操作，保证治疗的安全。

3.血管通路并发症：透析过程中可能发生血管断裂、出血等并发症。

我们将密切观察治疗过程中的血管通路，及时处理任何异常情况。

4.痉挛和抽搐：透析过程中，由于电解质和血药浓度变化，可能会引起肌肉痉挛和抽搐。

我们将采取相应的措施应对，并确保您的安全。

5.心脏病和呼吸系统并发症：透析治疗过程中，可能会对心脏和呼吸系统带来额外负担，引发心脏病和呼吸系统并发症。

我们将密切监测您的心脏和呼吸状况，及时处理任何异常。

四、治疗效果和预后：血液透析治疗能有效缓解尿毒症症状，延长患者生存时间。

但是，治疗效果受多种因素影响，并非所有病人都能获得相同的效果。

透析治疗将长期进行，需要您的耐心和配合。

五、替代治疗选择：血液透析是一种代替肾脏功能的常见方法，但也有其他替代治疗选择，如肾脏移植。

您可以与医生讨论不同治疗方式的优劣，选择最适合您的治疗方案。

血液净化知情同意书

姓名：性别：年龄：家庭住址：目前诊断:血管通路：因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。

血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。

血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等；2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反应：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反应、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。

促红素的不良反应：凝血机制亢进，增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压；惊厥发作等；3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等；4.过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等；5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等；6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反应等；7.其他不可预见的意外。

我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。

一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。

另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。

血液灌流记录

血液灌流记录
血液灌流记录。

患者口服敌敌畏中毒，诊断明确，病情危重，符合血液灌流指征。

向患者及家属交代血液灌流的必要性及风险，征得家属同意并签署相关知情同意书。

常规以0.9%氯化钠溶液2500ml 及5%葡萄糖注射液500ml，肝素钠50000U液体冲洗血液回路及血液灌流器。

按1mg/KG体重剂量对病人全身肝素化。

将血路管与患者深静脉导管连接。

开始灌流，流速由50ml/min逐渐调至60ml/min，持续灌流2小时。

灌流过程顺利。

患者灌流过程中生命体征平稳，术毕，患者心率83次/分、呼吸18次/分、血压116/73mHg、血氧饱和度波动在94%-97%左右，密切观察患者病情变化。

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血液灌流治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：病区：床号：住院号：
诊断：
血管通路情况：
血液灌流（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。

一.血液灌流治疗的过程及优势：
1.血液灌流治疗能有效清除血液中的细胞因子，抑制炎症反应，调节机体免疫状态，重建机体内稳状态。

2.血液灌流治疗时，首先需要将患者血液引到体外，经处理后的血液再回到患者体内。

3.为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。

4.为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，有出血倾向患者治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素。

二、可能出现的并发症和医疗风险：
向患者或家属交待可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病康复有很大裨益。

但由于医学科学工作目前发展的现状和机体的复杂性及个体差异。

在检查治疗中或可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，灌流过程中和治疗期间存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：
1.低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；
2.空气栓塞；
3.过敏反应；
4.寒战；多与低血容量环境温度过低有关。

5.溶血、出血；
6.发热和感染等；
7.凝血；
8其它：
三、特别提示：
本知情同意书文本部分中的打印部分内容为一般患者可能出现的情况，但是因为患者体质不同或病情特殊，可能还会出现一些特殊情况，如在“其他不良反应”条款中的手写内容，是医务人员针对每个具体患者做出的特别提示，请患者予以理解。

患者或代理人意见：
1.您对以上交待的问题是否理解；
2.您是否同意目前的治疗方案。

被告知签字以示负责，并承担医疗风险。

患者签名：年月日
代理人与患者关系：代理人签名：年月日
签字人通信地址：联系电话：
主任：告知医师：年月日
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