外科护理质量检查表

10应急处理
发现患者病情危急、立即通知并紧急情况应实施必要救护。
1
未发现病情变化、发现未实施救护、未实施转级护理制度、不得分并视情节严重程度加罚（10分以上）
11手术病人的沟通
术前、后做好解释、安慰工作患者能够了解术前后注意事项，消除恐惧、顾虑使其能够配合（严格、正确执行围手术期护理）
1
护士未执行、患者不配合各不得分。
0.5
每一项不合格扣1分
7、无菌物品、消毒剂等使用符合要求
0.5
每一项不合格扣1分
8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》分类处置，专人收集、运送至医疗废物暂存处。
0.5
每一项不合格扣1分
9、氧气、湿化瓶、连接管一般使用后用500MG/L含氯消毒液消毒处理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒处理）含氯消毒剂浸泡30分钟清水冲净、凉干保存。
4
每1例患者不满意扣1分；不符合护理程序、不执行及不到位、不得分。
(四)
消毒隔离工作质量
6
消毒隔离工作执行情况
1、执行无菌技术操作过程中，衣帽整洁、戴口罩，室内整洁、无尘埃，并严格执行无菌技术操作原则。
1
每一项不合格扣1分
2、清洁、无菌物品、器械保养符合规定，做到整洁、定量、定位
0.5
每一项不合格扣1分
每一项不合格扣1分
(二)
护
理
文
书
书
写
质
量
分
护理文书
书写
护理记录单重点突层次清楚，书写字迹工整、页面清洁整齐，内容客观真实、准确、及时、完整，正确使用医学述语。
1
体温单：项目填写齐全、准确，面清洁整齐，无错别字及涂改，绘制美观，点圆叉正，点叉大小致（1-2毫米），连线粗细均匀，时间、数值及连线绘制准确，加测的次数符合常规要求。每一项不符合标准扣1分。
护理记录单：病情描述准确、及时，语句通顺，记录内容客观、真实，体现专科特点；书写过程出现错字时不得采用刮、涂、粘等方法，项目填写齐全、无遗漏；根据护理级别按规定时间记录，病情变化随时记录；危重患者的护理记录要有病情描述、护理措施及效果，真实无误；出院转科记录要书写疾病的出院或转归小结，并执行签字；液体出入量记录准确。
1
每一项不符合扣1分
2、病情观察及护理
能及时发现病人症状突变，做到及时上报并给予及时的转级护理
1
分级护理执行不到位、未及时上报、转级各扣1分
3、心理护理及健康宣教
能按病人所需给予健康宣教，制定合理的护理计划，完成护理程序
1
每一项不合格扣1分
一、临床护理质量
30分
4、
管道护理
各类管道位置正确、固定良好、通畅无阻；一次性引流管、引流袋5-7天更换1次；吸氧管24小时更换2次、胃管、连接管及尿管、尿袋每周更换1次；湿化瓶每天更换并终末消毒，湿化瓶干燥保存；吸氧有记录。
21、护理质量监控工作落实到位、无差错、事故发生（要求：能及时发现、及时解决、并预先预防措施及时得当）
1
出现隐患不能预防、隐患出现后不能排除不得分；有差错、事故发生、不得分其余扣1分
22、有护理人员教育、学习（护理部、科内）、考核、护理安全记录
1
无真实记录、无效果每人扣1分
23、整改措施应归档（要求：措施有持续性、包括护理部下达整改通知与科内的；有显著效果）
2
每一项做不到位或漏项扣1分
护理盘准备
各类护理盘健全，用物齐备，标识清晰。
1
用物不足、标识不清各扣1分
临床专项护理执行
标准符合规范
1
见附录
9医嘱、查对制度的执行
正确执行医嘱及查对：做到每班、每日、夜、24小时、每周查对；并签字及记录；发现医嘱不符应及时询问或报告。确定无误方能执行。
1
医嘱执行有误、未核对、核对不及时、不得分；该报不报的不得分并视情况加罚（10分以上）。
27、科室内物品、器材做到科学规范管理、备齐到位并方便使用
1
管理到位、无贻误病情现象
28实习生管理要严格到位、无差错、事故发生。（要求：定人、定岗、随时抽出其带教情况、确保有序、安全）
1
有差错、事故不得分；其他不合格每项1.5分
三
护
理
服
务
质
量
30分
护
理
服
务
病区清洁安静到位
入院接待到位
服务态度到位
舒适服务到位
1
药品、设备的管理每一项不合格扣1分；不能熟练掌握药品、设备用法；不会使用、不得分；有记录缺项每一项扣一分、无记录不得分
临床科室常用的抢救包配置齐全。
1
每一项不合格扣1分；对包内物品不详不得分
(四)
各种登记书写质量
各种登记
书写
各类登记本齐全、规范
1
每一项不合格扣1分
登记及时、准确、完整、无漏项，字迹清晰，页面整洁，登记内容符合要求
16、每月执行岗位评估并每半年根据岗位说明书做出总评估。要求：评估真实、准确、无疑意、并有记录。
1
无评估、评估不到位不得分。
17、每半月组织科内基础护理、基础技能、护理程序、重患护理、抢救、应急反应、专科疾病护理等培训；护理服务制度规范、礼仪规范及其流程的培训（要求：有真实记录、有效果）
1
无培训、无真实记录不得分；无效果不得分
0.5
一项不符扣1分情节严重加罚；出现并发症、不得分。
(三)
整体护理质量
4分
护理程序
的执行
护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作；健康教育覆盖率100%；患者对健康教育的知晓率达90%以上；有专科疾病的护理计划（每个护士必须完成当班护理程序——护理评估、有计划、有措施、有效果有记录）
保护隐私到位
方便病人到位
全程服务到位
1、严格执行护理人员医德规范和行为准则；病人出入院、住院期间护理服务制度
4
执行不到位扣2分、不执行不得分
2、严格执行护士文明用语规范、护士礼仪、服务规范及服务规范流程
12、皮肤护
理、卧位安全
患者头发指（趾）甲清洁整齐；口腔皮
肤清洁、床铺干燥整洁；无压疮、烫伤、坠床和其他护理并发症；卧位正确舒适，各管道固定良好、通畅，符合护理常规要求；晨晚间护理执行到位，做好出入院护理。
1
每一项不合格扣1分，有并发症出现
不得分
(二)
危重患者护理质量
5分
1、护理程序
观察—评估—确定诊断—计划—落实符合护理程序（要求措施与记录一律在本班完成；有记录、有措施、有效果）
1
不合格每项扣1分；无计划、整改、无记录、无效果不得分；严重加罚
7、每日参与床前交接班并指导晨、晚间护理
1
不合格一次扣1分
8、科室繁忙是应参与治疗、护理工作
1
不合格扣1分
9、履行岗位职责
1
不合格一项扣1分
10、确保工作安排合理、有序。确保工作整体安全
1
无护理人员临床工作分配情况记录扣2
11、每日（三查房）、周、月执行护理查房、有记录、能真正发现问题及解决问题，保证护理安全。
0.5
每一项不合格扣1分
5冰帽护理
采用合理方式使病人及家属接受治疗、患者满意；禁冻伤；严密观察效果；治疗期间勤指导
0.5
患者不满意、不符合标准扣1分；出现不良后果、不得分。
6、
气管切开
护理
室内温度20摄氏度、湿度60—70%；气管套管一般4—6小时消毒、浸泡一次；严密观察：注意有无皮下气肿、气胸、保持呼吸道通畅；用无菌双层盐水湿纱布覆盖于套管外口；拨管前先试堵管、一般全堵24—48小时，病人平稳方可拨管；每日口腔护理清洁到位、无异味、溃疡、并发症等发生。
每一项不合格扣1分
2、病区办公用品、仪器等放置有序；安置病人有序、不贻误病情的诊治。
1
每一项不合格、病人不满意扣1分；贻误病情不得分
3、病区内床旁桌、椅、病床要摆放整齐、各成一条线。
1
每一项不合格扣1分
4、患者能够遵守医院的规章制度
1
每一项不合格扣1分
5、病区消毒隔离工作执行符合规定，患者安排有序
1
病房护理质量检查表(外科)
日期：年月日
项目
类别
考核内容
考核标准
分值
扣分标准
扣分
实
得分
一、临床护理质量
30分
(一)基础护理
15分
护士素质
护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整洁、长发戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、衣袖、裙摆不能露出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要求、端庄、自然大方、面带微笑
2
告知有误、患者不理解、不懂、不配合、不得分。护士不执行不得分。
生命体征的观察及护理
生命体征观察及时、处理正确。
2
观察不到位、不及时、发现异常不汇报，每一项扣1分
陪送制送检制执行
认真执行陪送制、送检制，服务到位、患者满意
2
服务不到位、患者不满意，每一例扣1分
病房护士分诊职责履行
对一般病人应测量血压,发热患者应测量体温；加强巡视,视病情轻重,决定病人是否需要提前就诊；发现传染病患要及时隔离,并指导就诊；复查再分诊,保证患者专科专治。
（六）
护
士
长
质
量
管
理
Байду номын сангаас30分
14、能随时巡视、了解、掌握病人情况、并能参与病人健宣教、指导及抢救工作的抢救与健康宣教及指导
1
不巡视、巡视不到位（每日上、下午至少各一次）不得分；无应急预案、无演练、不参加抢救不得分。
15、按照院规执行科室绩效考核、做到考核认真、公平、真实（时间：每月20日—23日）