主动脉夹层的诊断(1)
主动脉夹层临床表现和确诊依据
主动脉夹层有什么临床表现？它的诊断标准是什么？临床表现（一）疼痛为本病突出而有特征性的症状，约96％的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。
疼痛部位有时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90％以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90％以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。
极少数患者仅诉胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破人心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视。
（二）休克、虚脱与血压变化约半数或1/3 患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状表现不平行。
某些患者可因剧痛甚至血压增高。
严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。
低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。
两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。
（三）其他系统损害由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。
1．心血管系统最常见的是以下三方面：（1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：由于升主动脉夹层使瓣环扩大，主动脉瓣移位而出现急性主动脉瓣关闭不全；心前区可闻典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心衰严重或心动过速时杂音可不清楚。
（2）心肌梗死：当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗；多数影响右冠窦，因此多见下壁心梗。
该情况下严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发出血大灾难，死亡率可高达71％，应充分提高警惕，严格鉴别。
（3）心脏压塞2．其他包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累；夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状：昏迷、瘫痪等，多数为近端夹层影响无名或左颈总动脉血供；当然，远端夹层也可因累及脊髓动脉而致肢体运动功能受损。
夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑。
夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血，这种情况常在数分钟内死亡。
主动脉夹层典型的征象
主动脉夹层典型的征象1、多部位疼痛如患者出现不同部位疼痛，可能代表夹层的撕裂变化，为“撕裂样”或“刀割样”持续难以忍受的锐痛为主，如：患者首发胸痛、剑突下疼痛，继而咽痛，提示夹层自下而上撕裂致升主动脉。
2、胸痛，心电图却无动态演变动态心电图的改变对诊断心肌梗死很有意义，没有心电图改变的胸痛需要警惕主动脉夹层可能。
3、心脏听诊心音钝需警惕是否为夹层破裂或渗血至心包，导致心包积血。
4、主动脉听诊区可闻及舒张期杂音对于胸痛患者，一旦主动脉听诊区可闻及舒张期杂音，需高度警惕，因为这可能提示夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。
5、心电图示下壁导联ST段抬高由于A型急性主动脉夹层的原始破口常位于升主动脉右前方，因此右侧冠状动脉比左侧更容易被累及，故下壁急性心肌梗死更为常见。
在诊断上考虑急性下壁梗死时，尚需警惕和除外病因上是夹层撕裂并累及右冠状动脉可能，这个时候要注意是否有以下三点：（1）胸痛是非常突发的、撕裂样痛。
（2）左右上肢（3）X线胸片显示纵隔增宽。
或下肢血压及上下肢血压存在明显异常。
如出现上述三种情况，夹层引发心肌梗死（以下壁常见）的可能性非常大。
6、胸痛呈间歇性发作当患者胸痛呈间歇性时，考虑急性心肌梗死时需要高度存疑。
因为梗死所致胸痛往往呈持续性胸痛，很少或几乎不会呈间歇性胸痛，如除外不稳定性心绞痛，那么，间歇性胸痛，往往提示急性主动脉夹层可能。
7、胸痛伴发热在这种情况下，进行胸痛病因分析以及鉴别诊断时，尚需高度警惕主动脉夹层。
文献报道，动脉夹层患者会出现发热，原因可能与血管内膜撕裂，内生性致热源暴露，血块吸收热，以及血栓、组织坏死、细胞因子和被血栓、组织坏死诱导的氧自由基等有关。
8、剧痛，血压居高不下当遇到降压、扩血管药物（不管乌拉地尔还是硝普钠）无法纠正的高血压时，一定要想到主动脉夹层的可能。
9、年轻人、体胖且伴高血压病史不管疼痛是否剧烈，心电图何种变化，都要常规先排除动脉夹层。
主动脉夹层的诊断
ｎ ｏ Ｌ ２小 时 Ｃ肽 ０ ０ ｍ ］Ｌ ３小 时 Ｃ肽 ０ ０ ｍ ｌＬ ｍｌ ， ／ ．３ｎ ｏ ， ／ ．２ｎ ｏ 。 ／
暴发性 １ 型糖尿病。它具有 以下特征 ： 血糖突然升高 ， 进展 迅速 的酮症或酮症酸中毒 ； 血淀粉酶及脂肪酶的升高 ； 岛 Ｂ细胞 的 胰 功能衰竭 ， 糖化血 红蛋 白接 近正常 。本病例 均符合上 述特征 可 确诊 。其发病机制与遗传 、 自身免疫 、 病毒感染 、 娠、 妊 药物过 敏 综合 征 ５大因素有关 ， 本病 例起 病前 ２天有受凉感 冒， 发病 时处 于妊娠晚期 ， 考虑 与病毒感 染和妊娠 两大 因素相关性较 大。妊 娠期 间发病具有很高 的死胎率 ， 具体机制不 明，ｈ ｉ 等研究 Ｓｉ ｚ ｍｕ 发现 可能与母体脱水 、 子宫胎盘血 流量减 少、 母体酸 中毒导胎儿 酸中毒等有关。发病 时一旦 出现酮症 或酮症 酸中毒 ， 必须静脉 补液 和小剂量胰 岛素持续静脉滴注 ， 同时严密监测血糖 、 血酮体 、
纤 维增 生 ， 胎膜散在 淋 巴细胞浸 润 ， 绒毛 膜 内大量 中性 粒细胞 浸润， 脐带结构正 常。患者 出 院后继续 使用 胰 岛素 控制 血糖 ， 随访 至撰稿 日， 病情稳定 ， 患者胰 岛素用量 与发病 时相 当，０ １ ２ １
年 ４月 ５日复查胰岛功能示空腹 Ｃ肽 ０ Ｏ ｍ ｌＬ 餐 后 １ 时 ．１ｎ ｏ ， Ｚ 小
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小时约下降 ３ ９ ６ １ ｍ ｌ 。每 小时监 测血 糖 ， ．— ． ｍ ｏＬ ／ 根据 血糖 下
主动脉夹层的影像学诊断及鉴别
主动脉夹层的影像学诊断及鉴别主动脉夹层的影像学诊断及鉴别一、引言主动脉夹层是一种严重的主动脉疾病，早期诊断对于病人的治疗和预后至关重要。
影像学诊断可以提供准确的信息，帮助医生进行鉴别诊断和治疗决策。
本文将详细介绍主动脉夹层的影像学诊断及鉴别的方法和技巧。
二、临床表现1·主动脉夹层的典型症状和体征2·主动脉夹层与其他疾病的鉴别三、影像学检查方法1·X线检查●传统X线检查的应用和限制●X线血管造影的应用和限制2·CT检查●CT扫描的基本原理●CT扫描在主动脉夹层诊断中的应用和优势●CT扫描的鉴别诊断要点3·MRI检查●MRI检查的基本原理●MRI在主动脉夹层诊断中的应用和优势●MRI的鉴别诊断要点四、影像学表现1·主动脉夹层影像学表现的分类和描述●Stanford分类和描述●DeBakey分类和描述2·主动脉夹层的特殊类型和特殊病例的影像学表现五、鉴别诊断1·主动脉夹层与主动脉动脉瘤的鉴别2·主动脉夹层与其他疾病的鉴别六、影像学诊断的限制1·影像学诊断中的假阴性和假阳性2·影像学诊断的局限性七、治疗决策的指导1·影像学诊断对治疗决策的指导意义2·不同类型主动脉夹层的影像学诊断及治疗原则八、附件本文档附带以下附件供参考：1·X线检查示例图片2·CT检查示例图片3·MRI检查示例图片九、法律名词及注释1·主动脉夹层：一种主动脉疾病，主动脉内层和中层之间形成血肿2·X线血管造影：通过给静脉或动脉注射放射性对比剂，然后采用X线摄影技术观察血管的方法3·CT扫描：计算机断层扫描，通过多次连续拍摄并对图像进行计算处理，提供清晰的断层图像4·MRI检查：核磁共振成像，利用核磁共振原理获取人体的断层图像。
主动脉夹层分型及诊断标准
主动脉夹层分型及诊断标准主动脉夹层是一种严重的血管疾病，发病机制为主动脉内膜撕裂导致血液进入内膜下层，形成夹层。
如果不及时诊断和治疗，主动脉夹层可导致主动脉破裂、心脏压塞、休克等严重后果。
本文将介绍主动脉夹层的分型及诊断标准，包括DeBakey分型、Stanford分型和鉴别诊断。
1. DeBakey分型DeBakey分型是根据主动脉夹层内膜撕裂部位和范围进行的分类方法。
具体分为以下三型：Ⅰ型：内膜撕裂位于升主动脉近端，夹层累及升主动脉、主动脉弓和胸主动脉，远端开口于降主动脉。
Ⅱ型：内膜撕裂位于升主动脉近端，夹层仅累及升主动脉弓，远端开口于降主动脉。
Ⅲ型：内膜撕裂位于降主动脉中下段，夹层累及降主动脉并可延至腹主动脉及其分支，远端开口于降主动脉或腹主动脉。
2. Stanford分型Stanford分型是根据夹层累及的范围进行的分类方法，分为以下两型：A型：夹层累及升主动脉和（或）主动脉弓，包括DeB akeyⅠ型和Ⅱ型。
B型：夹层仅累及降主动脉或其分支，包括DeBakeyⅢ型。
C型：夹层累及胸主动脉和（或）腹主动脉及其分支，此型较为少见。
3. 鉴别诊断主动脉夹层需要与高血压性主动脉瘤和动脉硬化性夹层等疾病进行鉴别诊断。
高血压性主动脉瘤主要表现为主动脉根部或升主动脉增宽，增强CT扫描可见主动脉壁粥样硬化斑块和（或）钙化灶。
动脉硬化性夹层则表现为动脉壁粥样硬化斑块处的内膜片增厚，可伴有溃疡形成。
4. 治疗标准主动脉夹层的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。
药物治疗主要通过控制疼痛、降低血压和心率等手段减轻患者症状。
介入治疗主要采用覆膜支架隔绝夹层破口，适用于部分Stanford A型和部分Stanford B型患者。
外科手术治疗适用于Stanford A型和部分Stanford B型患者，手术方式包括传统开胸手术和腔镜辅助下的微创手术。
手术治疗的时机一般为夹层发生后2周内，手术方式需根据患者具体情况选择。
主动脉夹层的影像学诊断标准
主动脉夹层的影像学诊断标准
主动脉夹层的影像学诊断标准包括：
1. CT扫描：目前被认为是最常用的主动脉夹层的影像学诊断
方法。
CT扫描可以清楚地显示主动脉的解剖结构，并能直观
地观察到夹层的形态、位置和范围。
通常使用螺旋CT扫描或
多层螺旋CT扫描，以获取高分辨率的影像。
2. MRI扫描：对于无法耐受碘剂的患者或怀疑存在主动脉夹
层的妊娠妇女，MRI扫描是比较理想的选择。
MR影像可以提
供高分辨率的主动脉图像，帮助医生确定夹层的位置和范围。
3. 超声心动图：也是主动脉夹层的一个常用的影像学检查方法。
通过超声心动图可以观察到主动脉夹层的动态变化，识别动脉内腔的假腔以及血流动力学的改变。
4. 血管造影：对于需要明确主动脉夹层的位置和范围时，可以进行血管造影。
这种方法可以提供高分辨率的血管显影图像，但需要使用碘剂造影剂，不适用于对碘过敏或肾功能不全的患者。
5. 其他影像学检查：还可以使用其他影像学检查方法如核医学显像、磁共振血管成像等辅助诊断夹层。
需要注意的是，主动脉夹层的影像学诊断通常需要结合临床症状和体征进行综合分析和判断，以确保准确诊断。
主动脉夹层鉴别诊断
主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection)是指主动脉腔的血液从主动脉膜撕裂口进人主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔别离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。
美国本病年发病率为25---30/100万，国无详细统计资料，但临床上近年来病例数有明显增加趋势。
临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血病症。
发病率与年龄呈正相关，50---70岁为高发年龄，男性较女性高发。
主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时死亡率可高达50%。
主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进展性纵隔、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。
【病因、病理与发病机制】本病的根底病理变化是遗传或代性异常导致主动脉中层囊样退行性变，局部患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数患者根本病因并不清楚。
研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损，使弹性硬蛋白(elasticin)在主动脉壁沉积进而使主动脉僵硬扩，致中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满勃液样物质。
基质金属蛋白酶(matri* metalloproteinases, MMPs)活性增高，从而降解主动脉壁的构造蛋白，可能也是发病机制之一。
主动脉夹层动脉瘤绝大多数是由于主动脉膜撕裂后血流进人中层，局部患者是由于中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高撕裂膜所致。
膜裂口多发生于主动脉应力最强的部位。
组织学可见主动脉中膜退行性改变，弹力纤维减少、断裂和平滑肌细胞减少等变化，慢性期可见纤维样改变。
高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要易患因素，约3/4的主动脉夹层患者有高血压，先天性因素包括Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、家族性胸主动脉瘤、二叶主动脉瓣疾病等。
此外，医源性损伤如安置主动脉球囊泵，主动脉造影剂注射误伤膜等也可导致本病。
主动脉夹层检查方法
主动脉夹层检查方法主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，通常由于主动脉壁的撕裂而导致。
这个病症可以导致主动脉内的血液渗漏到主动脉内膜和外膜之间的空间中，从而引起很多不良的生理反应。
如果不及时诊治，主动脉夹层可能会导致心脏病发作、肾功能衰竭、脑中风等严重后果。
因此，及早发现和治疗主动脉夹层是非常重要的。
本文将介绍主动脉夹层的检查方法，包括病史询问、体格检查、影像学检查和实验室检查等。
这些检查方法可以帮助医生确定患者是否患有主动脉夹层，并确定其病情的严重程度和治疗方案。
一、病史询问病史询问是诊断主动脉夹层的第一步。
医生会询问患者的病史，包括病症发生的时间、症状的性质和程度、疼痛的部位和强度等。
此外，医生还会询问患者的家族病史，以确定是否存在遗传因素。
如果患者有高血压、动脉硬化、吸烟、饮酒等危险因素，医生也会进行相应的询问。
二、体格检查体格检查是诊断主动脉夹层的重要手段之一。
医生会检查患者的脉搏、血压、心率等生命体征，以确定患者是否存在心血管病变。
此外，医生还会进行身体局部的检查，包括听诊、触诊、叩诊等，以确定主动脉夹层的位置和病情的严重程度。
三、影像学检查影像学检查是诊断主动脉夹层的关键步骤之一。
常用的影像学检查方法包括X线胸片、超声心动图、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等。
1. X线胸片X线胸片是一种简单、快速、易于操作的检查方法。
它可以显示主动脉的形态和大小，但对于主动脉夹层的诊断并不敏感。
因此，X 线胸片通常只用于排除其他疾病的可能性。
2. 超声心动图超声心动图是一种无创的检查方法，可以显示主动脉的结构和功能。
它可以检测主动脉夹层的位置、长度、厚度和形态等。
此外，超声心动图还可以检测主动脉瓣膜和心脏的功能情况。
3. CT扫描CT扫描是一种高分辨率的影像学检查方法，可以显示主动脉的三维结构。
它可以检测主动脉夹层的位置、范围、大小和形态等。
此外，CT扫描还可以检测主动脉瓣膜和心脏的功能情况。
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病因
2、特发性主动脉中层退性性变
30-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶 原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为 中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平 滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高 龄患者的夹层主动脉壁中
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病因
3、遗传性疾病
在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合 征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征， 这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家 族性，患者常在年轻时发病。
大动脉瘤的诊断治疗
新医大五附院 曹卫东
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定义
大动脉管壁因各种 原因引起局限性或 弥漫性膨出称为大 动脉瘤。 （瘤壁包括大动脉 管壁的全层，叫真 性动脉瘤。瘤壁为 大动脉外膜的假性 动脉瘤）
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2
定义
• （假性）夹层动脉瘤
（dissection aortic an eurysm），是血液渗 入主动脉壁中层，形 成的夹层血肿并沿着 主动脉壁延伸剥离的 严重心血管急症。
动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。
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I型： AD起源于升主动脉并累及腹主动 脉；II型： AD局限于升主动脉 III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累 及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉 者称IIIB
I型
II型
III型
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夹层动脉瘤的病理分型
Stanford大学的Daily等将AD分为两型：
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临床表现-体征
②疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈 疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼 痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙 齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部 。
③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩 大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行， 引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛 。
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临床表现-体征
④疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死 亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发 病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。
高血压
患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色 苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。低血压，常 是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果， 而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能 准确测定血压而出现假性低血压。
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AD和动脉粥样硬化性动脉瘤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鉴别
夹层动脉瘤
主动脉直径 轻度扩张 主动脉壁厚度 正常
管腔表面
光滑
附壁血栓
仅见于假腔内
血流速度减慢 仅见于假腔内
主动脉双管征 存在
真性动脉瘤
明显扩张 显著增厚
粗糙 管腔内 管腔内 不存在
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病因
1、高血压和动脉粥样硬化
AD患者中80%合并高血压，除血压绝对值 增高外，血压变化率（dp/dtmax）增大也是 引发AD的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉 内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良， 这也是AD的重要诱发因素。
将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两 腔压力不同，假腔周径常大于真腔，真假 腔经内膜的破裂口相交通。夹层病变可从 裂口开始向远端或近端发展，病变累及主 动脉的分支时可导致相应并发症的发生。
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临床表现-症状
突发剧烈疼痛
发病开始最常见的症状，可见于90％以上的患者， 并具有以下特点 :
①疼痛强度比其部位更具有特征性。疼痛从一开 始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕 裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现， 如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 。
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病因
4、先天性主动脉畸形
最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭 窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生 率是正常人的8倍，这类患者的夹层多出现在 主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以 下的主动脉。
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病因
5、创伤
主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉 球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的 腔内隔绝术操作均可引起AD。腔内操作造 成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹 层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要 手术治疗。
Debakey 将AD三型
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分期
急性期： 指AD发病3天之内者； 亚急性期：发病3天至2个月者； 慢性期： 为发病2个月以上者；
体检中偶然发现的无症状者。
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病理改变
典型的AD，即撕脱的内膜片将主动脉分 为真假两腔。
AD发病的特征性病理改变是主动脉内中 膜撕裂
（通常撕裂起于中、外膜之间），所形成 的隔膜
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病因
6、主动脉壁炎症反应
虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但 巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主 动脉壁损害与夹层的发生密切相关。
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夹层动脉瘤的病理分型
传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和 Stanford分型。
Debakey 将AD分为三型：
I型： AD起源于升主动脉并累及腹主动脉； II型： AD局限于升主动脉 III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主
A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型；
B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。
Stanford A型相当于Debakey I型和II型， Stanford B型相当于Debakey III型。 两种方法相比Stanford分型更为简捷实用。
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Standford 分型 A 型 B 型
临床表现-体征
②脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不 等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。③ 其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出 现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现 上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅 速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。 2．神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉 向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、 神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉 返神经，可出现声嘶。
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临床表现-体征
夹层破裂或压迫症状
由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分 支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现 多系统受损的临床表现。
1．心血管系统：①主动脉瓣返流：主动脉瓣返 流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动 脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、出现
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