急诊(留观)病历质量评价制度
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者的病情和需要，决定将其留观观察一段时间的医疗记录。
急诊留观病历的规范管理对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
本文旨在制定急诊留观病历管理规范，确保医疗记录的准确性和完整性。
二、急诊留观病历管理规范的目的1. 确保急诊留观病历的准确性和完整性，为患者提供优质医疗服务。
2. 促进医务人员的规范操作，提高医疗质量和工作效率。
3. 保护患者隐私，确保医疗信息的安全性。
三、急诊留观病历管理规范的内容1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的纸张和格式，确保书写的清晰可读。
b. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，并按照时间顺序记录。
c. 病历应使用规定的缩写和术语，避免使用模糊或不规范的表达方式。
d. 病历中的数字应书写清晰，避免产生歧义。
2. 病历签名和盖章a. 病历应由医生亲自书写，并在每一页病历上签名和注明日期。
b. 病历应在患者离开急诊留观区后的24小时内完成，确保及时性。
c. 病历应经过主治医生审核，并在病历上签名和注明审核日期。
d. 病历应在最后一页盖上医院规定的印章，确保病历的真实性和合法性。
3. 病历保管和归档a. 病历应存放在专门的柜子或柜子中，确保安全可靠。
b. 病历应按照患者的就诊日期和患者编号进行归档，方便查找和管理。
c. 病历应定期进行整理和清理，确保档案的整洁和完整。
d. 病历应按照医院规定的保管期限进行保存，过期病历应及时销毁。
四、急诊留观病历管理规范的执行1. 对医务人员进行规范培训，提高其对急诊留观病历管理规范的认识和理解。
2. 建立监督和检查机制，对急诊留观病历的书写和管理进行定期抽查和评估。
3. 针对病历管理中存在的问题，及时进行整改和改进，并对相关医务人员进行指导和培训。
4. 定期组织病历质量评审会议，总结经验和教训，进一步完善急诊留观病历管理规范。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。
急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。
本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。
同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。
2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。
对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。
3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。
包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。
4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。
对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。
同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。
5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。
对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。
6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。
医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。
三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。
2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。
对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范标题：急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理是医院急诊科重要的工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
因此，规范急诊留观病历管理是每个医务人员应该重视的工作之一。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历完整性：每位留观患者的病历应包含个人基本信息、主诉、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容。
1.2 诊断与治疗计划：病历中应详细记录医生对患者的初步诊断和治疗计划，包括药物使用、检查项目等。
1.3 签名与审核：医生应在病历上签名并填写日期，确保病历的真实性和可追溯性，同时需要经过主治医师审核。
二、急诊留观病历的保密性要求2.1 保护患者隐私：医务人员在记录病历时要注意保护患者的隐私权，不得将患者信息泄露给无关人员。
2.2 限制查阅权限：医院应设立专门的留观病历查阅权限，只有相关医务人员才能查阅患者病历。
2.3 电子病历加密：对于电子病历，需要进行加密处理，确保患者信息的安全性。
三、急诊留观病历的存档管理3.1 存档时限：急诊留观病历应按照规定的时限进行存档，一般不少于5年。
3.2 存档位置：医院应设立专门的留观病历存档室，确保病历的安全性和易查性。
3.3 病历归档：医院应对病历进行定期归档，按照规定的程序进行整理和归档。
四、急诊留观病历的信息共享4.1 院内信息共享：医院内部各科室应加强信息共享，确保患者在不同科室之间的病历信息畅通。
4.2 院外信息共享：与其他医疗机构之间的信息共享应遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。
4.3 信息共享流程：建立信息共享流程，明确信息共享的方式和权限，确保信息传递的准确性和及时性。
五、急诊留观病历的质量管理5.1 定期检查评估：医院应定期对急诊留观病历进行检查评估，发现问题及时纠正。
5.2 培训与教育：对医务人员进行病历管理相关培训和教育，提高其对病历管理的重视和水平。
5.3 客观评价机制：建立客观的评价机制，对医务人员的病历管理工作进行评价，激励其提高工作水平。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历管理规范是为了确保急诊留观病历的准确、完整、规范记录和管理，提高医疗质量和安全性，保障医疗服务的连续性和有效性而制定的。
本规范适合于各级医疗机构的急诊留观病历管理。
二、定义1. 急诊留观病历：指患者在急诊科就诊后，需要留观观察的病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、留观观察记录等内容。
2. 急诊留观病历管理：指对急诊留观病历的记录、归档、保存、查询和评估等管理活动。
三、急诊留观病历管理的要求1. 病历记录（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
（2）主诉：患者自述的主要症状和原因。
（3）现病史：包括病程、症状变化、治疗情况等。
（4）体格检查：详细记录患者的生命体征、病理体征和其他相关检查结果。
（5）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、特殊检查等结果。
（6）诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断或者暂时诊断。
（7）治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案和护理措施。
（8）留观观察记录：详细记录患者在留观期间的病情观察、治疗效果和护理情况等。
2. 病历归档和保存（1）病历归档：按照患者姓名、就诊日期等信息，将急诊留观病历进行归档，确保病历的有序存放。
（2）病历保存：急诊留观病历应当按照像关法律法规的要求进行保存，保证病历的完整性和安全性。
3. 病历查询和评估（1）病历查询：医务人员应当能够方便快捷地查询和获取患者的急诊留观病历，以便进行综合评估和决策。
（2）病历评估：定期对急诊留观病历进行评估，发现问题和不足，并及时采取改进措施，提高病历质量。
四、急诊留观病历管理的流程1. 患者就诊登记：患者到达急诊科后，由接待人员进行登记，填写患者基本信息。
2. 医生接诊和记录：医生根据患者的主诉和现病史，进行详细的体格检查和辅助检查，并记录相关信息。
3. 诊断和治疗方案制定：根据患者的病情和检查结果，医生明确诊断，并制定相应的治疗方案和护理措施。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医疗机构对急诊患者进行留观观察和治疗的重要记录和依据。
为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和安全性，制定本管理规范。
二、适合范围本规范适合于所有医疗机构的急诊科，包括留观室和急诊留观病区。
三、急诊留观病历的内容要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
同时，应记录患者的主诉和就诊时间。
2. 既往史记录患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息。
对于有慢性疾病的患者，应详细记录患者的病情变化和治疗情况。
3. 现病史详细记录患者的主要症状、病程、起病时间，以及症状的变化情况。
对于有外伤的患者，应记录外伤的部位、原因和时间。
4. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统等方面的检查。
对异常体征或者重要体征的变化，应进行详细描述。
5. 辅助检查记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查、心电图等。
对检查结果进行详细解读和分析，为后续诊断和治疗提供依据。
6. 诊断与治疗根据患者的病情和检查结果，进行初步诊断并记录。
同时，记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。
对于需要留观的患者，应记录留观的原因和留观时间。
7. 病情观察与记录对留观患者进行病情观察，包括生命体征、症状变化、治疗效果等。
及时记录患者的病情变化和治疗情况，必要时及时调整治疗方案。
8. 医嘱与护理对留观患者的医嘱和护理措施进行详细记录，包括药物的剂量、用法、频次，护理的操作和效果等。
同时，记录患者的饮食、排泄、歇息等情况。
9. 出院与转归对留观患者的出院情况进行记录，包括出院时间、出院诊断、治疗效果等。
对于需要转归其他科室或者医院的患者，应记录转归的时间、科室或者医院的名称。
四、急诊留观病历的书写要求1. 书写规范急诊留观病历应采用规范的书写格式，包括患者基本信息、病历号、日期、科室等。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观是指将疑似需要进一步观察和治疗的急诊患者暂时留在急诊科观察室或者留观室进行观察和处理的一种医疗流程。
为了规范急诊留观病历管理，提高医疗质量和安全性，制定本规范。
二、病历管理要求1. 病历书写规范(1) 病历应使用规定的纸质或者电子病历本，确保书写的规范性和可读性。
(2) 病历书写应按照医学术语和规范化词汇进行，避免使用含糊、含糊或者个人化的表达方式。
(3) 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并按照时间顺序进行记录。
(4) 病历应包括医生的姓名、职称、签名和日期，确保责任明确和追溯性。
2. 病历内容完整性(1) 病历应包含患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要信息，确保医生能够全面了解患者的病情和处理情况。
(2) 病历中的诊断应明确、准确，避免使用含糊或者不明确的诊断名称。
(3) 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、观察要点等内容。
3. 病历书写时间要求(1) 病历应及时书写，避免延误病情和处理机会。
(2) 病历应准确记录患者就诊的时间、留观的时间和出留观的时间。
4. 病历保密性(1) 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。
(2) 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。
5. 病历查阅和归档(1) 病历应按照科室和患者的顺序进行归档，方便查阅和追溯。
(2) 病历查阅应符合相关规定，确保合法、规范和必要性。
6. 病历质控和评估(1) 医院应建立病历质控和评估机制，定期对急诊留观病历进行审核和评估。
(2) 对于存在问题的病历，应及时进行整改和反馈，并进行相关培训和指导。
三、数据统计与分析1. 急诊留观病历数据统计(1) 统计急诊留观的病例数、留观时间、留观原因等数据，分析留观的情况和趋势。
(2) 统计急诊留观的诊断类别、治疗方案等数据，评估留观的有效性和安全性。
病历质量考核评价标准实施细则解读
2、急诊留观病历 〔1〕留观记录：要求同入院记录 〔2〕病程记录 每次记录须精确到分钟 观察记录每24小时不少于1次 急、危、重症随时记录 抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为 证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分 门诊病历：100分 急诊病历：100分 急诊留观病历：200分 住院运行病历及终末病历：600分 〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： 〔1〕将终末病历分值换算为百分制； 〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室 检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施 和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师 签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历 〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕 〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕 〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历管理是医疗机构中急诊科重要的工作内容之一，对于确保患者的安全、提高医疗质量具有重要意义。
本文旨在规范急诊留观病历的书写和管理，确保病历的准确性、完整性和可追溯性。
二、术语和定义1. 急诊留观病历：指患者在急诊科就诊后，需要留观观察一段时间的病历。
2. 留观时间：指患者在急诊科留观的时间长度。
3. 留观观察记录：指医务人员对留观患者进行观察、记录的内容。
三、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息：a. 病历编号：每张病历应有唯一的编号，方便查阅和管理。
b. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
c. 就诊时间：记录患者就诊的日期和时间。
d. 主诉：患者主要症状和就诊目的的简要描述。
2. 病史采集：a. 现病史：详细记录患者当前的主要症状、持续时间、发病过程等。
b. 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
c. 个人史：包括患者的个人生活习惯、疫苗接种史等。
d. 家族史：记录患者家族中是否有相关疾病史。
3. 体格检查：a. 一般情况：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。
b. 系统检查：根据患者病情需要进行相关系统的体格检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
4. 辅助检查：a. 实验室检查：记录患者进行的实验室检查项目和结果。
b. 影像学检查：记录患者进行的影像学检查项目和结果。
c. 其他辅助检查：记录患者进行的其他辅助检查项目和结果。
5. 诊断与治疗：a. 临床诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。
b. 治疗方案：根据患者的病情和临床诊断，制定相应的治疗方案。
6. 留观观察记录：a. 留观时间：记录患者的留观开始时间和结束时间。
b. 留观观察内容：记录患者在留观期间的病情观察、生命体征监测、治疗效果等内容。
c. 留观观察结果：根据观察记录，总结患者在留观期间的病情变化和治疗效果。
四、急诊留观病历的管理要求1. 病历归档：a. 病历应按照患者姓名或病历编号进行归档，方便查阅和管理。
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急诊（留观）病历质量评价制度
为规范我院医务人员的急诊〔留观）病历书写行为，同时不断提高我院急诊（留观）病历书写质量，保障医疗质量与安全，根据湖南省2010年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》，并结合《三级妇幼保健院评审标准实施细则》，特制定衡阳市妇幼保健院《急诊（留观）病历质量评价制度》。
一、急诊病历书写内容及要求
（一）急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。
（二）就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分
（三）急诊病历分为初诊病历和复诊病历记录：1）初诊病历记录书写内容应包括封面、就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处理意见和医师签名2）复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。
（四）急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成。
书写记录要重点突出，并随时做好补充记录
（五）抢救危重患者时，应按《病历书写规范》的规定书写抢救记录。
（六）急诊病历本的去向
1.患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考；
2.留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病室医师参考；
3.患者SI亡，病历一律留急诊科保存，不得外惜及擅自带出。
二、急诊科留观病历书写要求
急诊科（室）留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。
1.急诊科（室）就诊患者，需留院观察时，急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。
但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。
2. 普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病
历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送至急诊科；转至急诊科后必须更换为急诊病历本，由急诊分诊台根据其临床表现，引导至相应科室接诊。
3.急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出处理意见。
4.留观病历，每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。
抢救危重患者应有抢救记录。
5.留观患者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。
6.留观患者最后去向（如住院、回家）应有记录。
7.危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。
8急诊留观患者的留观时间一般不超过72小时。
9留观出院者带药一般不超过3天，病假证明一般不超过7天。