2018常用护理诊断依据和护理措施.

8.与晚期癌症有关。
【预期目标】
1.主诉疼痛消除或减轻。
2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。
【护理措施】
1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。
3.调整好舒适的体位。
4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。
护理诊断依据和护理措施——疼痛
【定义】
个体经受或叙述有严重不适的感觉。
【依据】
病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
【相关因素】
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
【相关因素】
1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。
2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。
3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。
4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。
5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。
7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。
护理诊断依据和护理措施——自理缺陷
【定义】
个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【依据】
不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
【相关因素】
1.与体力或耐力下降有关。
2.与意识障碍有关。
3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
4.与骨折有关。
5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。
2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】
1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。
【预期目标】
1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
4.提供病人适合就餐的体位。
5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。
护理诊断依据和护理措施——皮肤受损
【定义】
个体的皮肤已有损伤。
【依据】
1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【定义】
由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】
主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】
1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）
2.与焦虑或恐惧有关；
3.与环境改变有关；
2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。
3.病人在帮助下可进行活动。
4.病人能独立进行躯体活动。
【护理措施】
1.评估病人躯体移动障碍的程度。
2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。
3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。
4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
护理诊断依据和护理措施——躯体移动障碍
【定义】
个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】
1.不能有目的的移动躯体；
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：
①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；
②增减衣被及时、适宜；
③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；
④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；
⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；
⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
3.预防发生皮损的护理措施：
⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；
⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；
⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；
6.与卧床有关。
7.与精神障碍有关。
【预期目标】
1.病人能够安全地进行自理活动。
2.病人能恢复到原来的生活自理水平。
3.病人卧床期间生活需ห้องสมุดไป่ตู้能够得到满足。
4.病人能够达到最佳的自理水平。
【护理措施】
1.评估病人的自理能力。
2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：
⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
4.与治疗有关；
5.与持续输液有关。
【预期目标】
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：
⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
6.与皮肤水肿有关。
7.与恶液质有关。
8.与放射治疗有关。
9.与皮肤感觉障碍有关。
10.与瘙痒有关。
【预期目标】
1.破损皮肤不出现继发感染。
2.不出现新的皮肤损伤。
3.破损皮肤愈合。
4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。
【护理措施】
1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。
2.讲解皮损处护理要点：
5.在移动病人时保证病人安全。
6.预防不活动的并发症，如：
⑴保持肢体功能位。
⑵协助病人经常翻身，更换体位。
⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。
⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
⑹采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。