环境影响调查表
环境对人影响调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解环境对人们生活的影响，我们特设计此调查问卷。
本问卷旨在收集您对环境问题的看法、行为习惯以及对环境保护的态度。
您的回答将有助于我们更好地理解环境与人类生活的关系，并为环境保护工作提供有益的参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 您所在的城市类型：□ 大城市□ 中等城市□ 小城市□ 县镇□ 乡村二、环境认知4. 您是否了解以下环境问题？□ 全球气候变暖□ 大气污染□ 水污染□ 土壤污染□ 生物多样性减少□ 其他（请说明）：_______5. 您认为以下哪些环境问题对人类影响最大？□ 全球气候变暖□ 大气污染□ 水污染□ 土壤污染□ 生物多样性减少□ 其他（请说明）：_______三、生活方式与行为习惯6. 您在日常生活中是否采取以下环保行为？□ 节约用水□ 节约用电□ 使用环保购物袋□ 减少一次性用品使用□ 参与垃圾分类□ 其他（请说明）：_______7. 您在出行时更倾向于以下哪种方式？□ 公共交通□ 自行车□ 步行□ 汽车出行□ 其他（请说明）：_______8. 您在购物时是否会考虑商品的生产地及生产过程对环境的影响？□ 是□ 否9. 您是否愿意为环保事业捐款或参与志愿者活动？□ 是□ 否四、环境态度与建议10. 您对我国当前的环保政策及措施满意吗？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意11. 您认为以下哪些因素对环境保护最为关键？□ 政府政策□ 企业责任□ 公众参与□ 科研创新□ 其他（请说明）：_______12. 您对我国环境保护工作有哪些建议？________________________________________________________________________ __________感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我们今后的工作产生重要影响。
环境因素调查表
施工单位 中国铁建大桥工程局集团 序号 环境因素 活动点/工序/部位 环境影响 时态/状 管理方式 态 现在/正 运行控制 程序 常
1
施工机械：推土机、挖掘机、装载机、 影响人体 噪声的排 打桩机、打夯机、混凝土输送泵。运输 健康、附 放 设备：翻斗车。电动工具：电锯、压刨 近居民休 、空压机、切割机、混凝土振捣棒 息、 污染大气 施工场地平整作业、土堆、砂堆、石灰 粉尘的排 、影响居 、现场路面、进出车辆车轮带泥砂、水 放 民身体健 泥搬运、混凝土搅拌、木工房锯末 康 污染路面 运输的遗 现场渣土、混凝土、生活垃圾、原材质 、影响居 洒 运输当中 民生少活
2
环境管理 现在/正 方案运行 常 控制程序
3
现在/正 运行控制 程序 常
现在/正 常 试验室（氢氧化钠、氢氧化钾、硫酸、 污染土地 化学危险 盐酸、磷酸、硝酸） 品、油品 的泄漏或 挥发 油库、化学材料库存及其作业面 污染土地 运行控制 程序 将来/正 常 现在/正 运行控制 程序 常
4
现场清洗工具废渣、机械维修保养废渣 5
6
污染土地 现 在 / 正 运行控制 、水体 常 程序 环境管理 现在/正 方案运行 常 控制程序 环境管理 将来/紧 方案运行 急 控制程序 环境管理 现在/正 方案运行 常 控制程序
有毒害废 弃物的排 办公区废复写纸、复印纸、废墨盒、废 放 污染土地 色带、废电池、废磁盘、废计算器、废 、水体 日光灯 炸药库、其他易燃材料库存房及作业面 火灾、爆 、木工房、电气焊作业点、氧气瓶乙炔 污染大气 炸的发生 气瓶库、食堂液化气瓶、油库、配电室 生产、生 食堂、现场搅拌站、厕所、现场洗车处 活污水的 污染水体 、生产泥浆 排放
项目建设环境影响公众参与调查表(个人)模板
项目名称
建设单位
建设地点
建设时间
工程概况
工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息
主要环境影响
生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响
公众参与调查表
姓名（选填）
性别
年龄
文化程度
家庭住址
家庭人口
房屋类型
口2、3层农村房屋口多层（老房屋）口新建住宅口其它
房屋年龄
口机械噪声口施工扬尘口施工车辆造成现有道路拥挤
5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：
口房屋安装隔声门窗口铺设低噪音路面口限速等管理措施口合理的位置设置声
屏障口其它
6、您对项目建设持何态度：
口坚决支持口有条件赞成□无所谓口反对
反对原因：
7、其他建议和要求：
年月日
您与本项目关系
口属拆迁户口距现有路边线一米
1、项目建设对您影响最大的是：
口拆迁口噪声口振动口汽车尾气口交通通行口无
2、如您是拆迁住户，您希望：
口不能拆迁口愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿口无所谓
3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：
口噪声口振动□汽车尾气口其它口基本没有
4、项目施工ห้องสมุดไป่ตู้间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：
《环境因素调查表》
能源消耗 能源消耗 能源消耗 能源消耗
状态
紧急状态 正常状态 正常状态 正常状态 正常状态 正常状态 正常状态 正常状态 异常状态 正常状态
时态
将来 现在 现在 现在 现在 现在 现在 现在 现在 现在
正常 正常 正常 紧急 紧急 正常 正常 正常
现在 现在 现在 将来 将来 现在 现在 现在
正常状态 异常状态 异常状态 异常状态 异常状态 异常状态
环境影响代表数字：1：大气；
备注：
2：水体；3：噪音；4：土地； 5：废弃物；6：能源资源；7：其
他 编制/日期：2023年2月5日
包装物品废弃
主要污染成分
状态
时态
异常状态
现在
审核/日期：
2022年2月6日
环境影响 5
批准/日期：2022年2月7日
设备运转能源使用 设备运转时噪声产生 设备运转时清洁扬尘 线路老化燃烧废气、废渣
照明废灯管的产生 照明能源的使用
设备维修废零件的产生 设备漏油
塔吊运行时噪声产生 塔吊运行时能源的使用 塔吊维修、保养时废油的产生 塔吊维修时油抹布的产生
主要污染成分
废弃物 能源消耗 能源消耗 噪声 废油 废油 废水 废渣 废刀具 油抹布 切屑液 能源消耗 废油 废油 能源消耗 噪声 灰尘 废气、废渣 废灯管 能源消耗 废部件 废油 噪声 能源消耗 废油 油抹布
废润滑油处理
废冷却液排放
粉尘排放
状态
紧急 异常 正常 正常 正常 正常 正常 紧急 紧急 正常 正常 正常 正常 正常 正常 紧急 正常 正常 正常 正常 正常 异常状态 异常状态 异常状态 异常状态
时态
将来 将来 现在 现在 现在 现在 现在 将来 将来 现在 现在 现在 现在 现在 现在 将来 将来 现在 现在 现在 将来 现在 现在 现在 现在
学生家庭环境对心理健康的影响问卷调查表
学生家庭环境对心理健康的影响问卷调查
表
感谢您参加此份关于学生家庭环境对心理健康影响的问卷调查。
请在以下问题中选择最适合您的答案。
1. 您的性别是？
- [ ] 男
- [ ] 女
- [ ] 其他
2. 您的年龄是？
- [ ] 18岁以下
- [ ] 18-25岁
- [ ] 26-35岁
- [ ] 36岁及以上
3. 您所居住的地区是？
[请在此列举您所居住的地区]
4. 您的家庭成员数量是？
- [ ] 1人
- [ ] 2人
- [ ] 3人
- [ ] 4人
- [ ] 5人及以上
5. 您的家庭关系是否和谐？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 您认为您的家庭环境对您的心理健康产生了哪些影响？（请选择所有适用的选项）
- [ ] 支持和鼓励我
- [ ] 给我足够的私人空间
- [ ] 提供积极的情感支持
- [ ] 给予我自由表达自己的观点和感受的机会
- [ ] 给我安全感和稳定感
- [ ] 没有对我的心理健康产生影响
7. 您认为您的家庭环境对您的心理健康是否产生了压力？请简要说明原因。
8. 您的家庭环境中是否存在以下问题？（请选择所有适用的选项）
- [ ] 家庭暴力
- [ ] 家庭成员之间的冲突
- [ ] 家庭成员的心理健康问题
- [ ] 经济困难
- [ ] 其他问题，请简要说明原因。
9. 您认为改善家庭环境对您的心理健康有何帮助？请简要说明您的观点。
非常感谢您耐心回答以上问题。
您的意见对我们的调查非常重要。
四年级环境污染调查表
四年级环境污染调查表
环境污染是当今社会的一个严重问题，它对动植物的生存和人类的健康和福祉造成了严重的影响。
对环境污染的早期了解对社会的可持续发展非常重要。
为了更好地了解环境污染，我们发起了一项针对四年级学生的环境污染调查表，以反映他们对环境污染现状的看法。
本次调查由我们学校的科学老师组织，针对全体四年级学生进行的。
调查采用对受访者的观察，访谈，自我反思等多种方法，旨在通过分析学生的回答来了解他们对环境污染的看法。
在本次调查中，我们发现，大多数学生都清楚环境污染的危害，他们认为环境污染会导致空气污染，土壤污染，水污染，森林砍伐等现象，对动植物和人类都造成严重的威胁。
大多数学生还提出了许多有效的解决方案，例如采用清洁能源，减少汽车尾气排放，建立节约用水制度，开发环境保护法治等等。
此外，我们还发现，学生们在实践中仍存在一些不良行为，如乱扔垃圾，污染水源和森林等，这些行为会对环境造成巨大的污染。
因此，健全的环境教育和监管体系对降低环境污染起着关键作用。
本次环境污染调查显示，学生们对环境污染的了解程度越来越高，他们重视环境保护，认真考虑如何减少和控制污染，但他们还存在一些不良行为。
因此，要想维护好我们赖以生存的自然环境，必须加强环境保护教育，增强学生对环境保护的意识，做到真正的“绿色减排”。
本次调查对了解现有的环境污染状况、学生对环境污染的认识以及学生如何减少环境污染等方面有一定的参考价值。
在未来的工作中，
我们将针对本次调查结果进行进一步分析，为改善环境质量提供保障。
环境因素调查评价表
污染大气
2
1
1
2
3
1
10
45
装饰面板、刨花板 等木材料
甲醛含量
污染大气
2
1
1
2
3
1
10
46
胶合板等木料加工
锯末、粉尘排放
污染大气
3
1
1
2
1
1
9
环境因素识别与评价表
序 号
施工工序 分项工程
作业项目
环境因素
可能导致的环境影响
E=A+B+C+D+E+F
合计
是否重要 环境因素
备注
A
B
C
D
E
F
47
装饰装修 工程
2
1
1
1
1
1
7
26
砖、混凝土养护
污水排放
资源消耗
3
4
7
J
27
砖、砌体工程
污水排放
资源消耗
3
2
5
28
固体废弃物排放
影响社区居民休息
3
3
3
2
1
3
15
V
29
施工用电
消耗电能
资源消耗
3
4
7
30
工程用水消耗
水的消耗
资源消耗
3
4
7
31
工程主、辅材消耗
材料消耗
资源消耗
3
4
7
32
钢管、钢筋套丝
油品泄露的排放
污染土壤、水体
E=A+B+C+D+E+F
环境因素调查评价表
有毒有害物挥发和遗洒
污染大气土壤
3
3
1
1
3
3
14
52
火灾
污染大气
2
1
1
1
3
1
9
53
粉尘排放
污染大气
3
3
3
4
1
1
15
√
54
砂轮机打磨焊缝
污水，固体废弃物
污染大气土壤和水资源
2
1
1
1
1
1
7
55
金属粉尘的排放
污染大气
2
1
1
1
1
1
7
56
剔凿
噪音排放
影响社区居民休息
2
3
3
1
1
1
11
57
金属楼梯安装
影响人体健康
4
3
3
2
3
3
18
√
16
机械漏油
污染土壤和水资源
3
1
1
1
1
1
8
17
噪音排放
影响社区居民休息
2
1
1
1
1
1
7
18
临设的拆除
固体废弃物
污染土壤
3
3
3
2
1
3
15
√
19
粉尘排放
污染大气
3
3
3
2
1
3
15
√
20
场地平整
粉尘排放
污染大气
3
3
3
2
3
1
15
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环境影响调查表
编号:
相关方名称:
本公司现已全面建立、实施、维护和持续改进ISO14000环境管理体系，为了更好的管控和持续改进本公司的环境行为，在满足有关环境法律法规和相关方要求的基础上，真正达到“节能消耗，消除污染”的目的，为环保事业作出自己应有的贡献。
现针对本公司的环境影响状况向各相关方做出调查，希望各相关方如实填写下列事项（请在您认为可以接受的方框内打“√”）并如实反映我公司存在的环境问题，以便我公司对您反映的环境问题作出改善对策，并予以实施。
本调查表填写后请回传我公司管理部（TEL：xxxx-xxxxx FAX：xxx- xxxxxx）谢谢您的大力配合！
一、调查事项：
1、我公司污水排放状况：
□非常满意□满意□较满意□差
2、我公司废气排放状况：
□非常满意□满意□较满意□差
3、我公司噪声排放状况：
□非常满意□满意□较满意□差
4、我公司环境物质管理状况：
□非常满意□满意□较满意□差
5、我公司固体废弃物管理状况：
□非常满意□满意□较满意□差
6、我公司危险废弃物管理状况：
□非常满意□满意□较满意□差
7、我公司处理反馈的环境问题状况：
□非常满意□满意□较满意□差
8、我公司环境管理体系实施状况：
□非常满意□满意□较满意□差
9、其它。
□非常满意□满意□较满意□差
二、问题描述：
相关方签名：
日期：
三、下面内容由我公司评定：
满意度得分：
1、{（非常满意90）×项数+（满意80）×项数+（较满意60）×项数+（差50）×项数}
÷总项数=满意度得分
2、（满意度总分低于80分或单项调查为差的应发出环境改善通知单进行分析和改进）。