“大舜”轮火灾沉没事故调查报告
“意实”轮火灾事故调查报告
“意实”轮火灾事故调查报告一、概要2003年8月3日0950时左右，巴拿马籍集装箱船“意 实”轮在深圳港盐田4号锚地（船位：22°34′.05N;114°22′.52E）锚泊期间，装载在主甲板面左舷中部BAY位号为311482 的集装箱内货物（塑料桶装的液体过氧化甲基乙基 酮，属5.2类危险货物）起火，并引起周围集装箱内可燃货 物燃烧。
事故发生后，在深圳海救分中心的协调指挥下，经过 深圳海事局、 深圳市公安消防局、 广州救捞局等单位以及 “意 实”轮船员的共同努力，火灾于8月6日被完全控制，未造 成人员伤亡，着火货物和危险品货物被安全转移，船舶安全 靠盐田集装箱码头。
事故造成10个20¢集装箱和35个40¢集装箱全损、49个集装箱内货物全损，同时产生了救助费用，直接经济损失 约合人民币1000万元，属重大事故。
经调查，火灾的原因是 BAY311482 集装箱内桶装过氧 化甲基乙基酮泄漏后发生化学反应燃烧所致。
二、事故有关情况（一）船舶概况船 名：LT UTILE（译名：意实）IMO 编号：9188154呼 号：3FZA9国 籍：巴拿马 船舶类型：集装箱船总 长：270.40米 船 宽：40.00米型 深：20.14米 总 吨：69246净 吨：30235载 重 吨：63216吨主机功率：66120匹 造船地点：KOBE，JAPAN造 船 厂：MITSUBISHI HEAVY INDUSTRIES LTD.船舶改建日期、地点：2001年4月23日于上海立丰船 厂船舶所有人：GREENCOMPASS MARINE S.A.该轮船舶证书齐全，均在有效期内。
（二）船员情况该轮共有14名船员，全部为台湾船员，持有相应的船 员证书，符合最低安全配员要求。
（三）事故经过“意实”轮船员陈述1．“意实”轮第0212-024W航次挂靠上海、宁波港后，共 装载3709个集装箱，总重34290吨，包括47个危险货物集 装箱（危险货物清单详见附件1），其中36个在上海港装船、11个在宁波港装船。
船舶火灾事故调查报告范文
船舶火灾事故调查报告范文船舶火灾是造成船舶损坏和人员伤亡的主要原因之一。
一旦船舶发生火灾事故，对于船运公司和相关部门来说，及时、准确地进行事故调查和报告十分重要，以便将火灾事故控制在最小范围内，避免损失扩大和重大伤亡发生。
本文将介绍关于船舶火灾事故调查报告的范文及其重点内容。
一、船舶火灾事故调查报告范文以下是一份船舶火灾事故调查报告的范文，供参考使用：序号：XXX日期：XXXX年XX月XX日船名：XXX火灾地点：船舱火灾原因：塑料制品着火结果：一人死亡，两人受伤，船舶受损事故过程回顾：在船舶正在航行的过程中，船员在进行检查时发现船舱内弥漫着浓烟。
经过调查，发现塑料制品起火，火灾导致一人死亡，两人受伤。
火灾燃烧了约30分钟后才被扑灭。
船舶在火灾过程中受到了一定程度的损坏。
事故原因分析：1. 燃油和氧气混合比例异常。
2. 塑料制品等易燃物品未妥善存放。
3. 船员对火灾事故的应急处理意识不足。
4. 舱口、通风设备等设备未得到保养和维修。
防范措施建议：1. 对于易燃物品需要严格的管理和储存。
2. 在船舶驶离码头前需要对相关设备进行巡视、检查。
3. 船员应该接受相关教育和培训，加强应急处理能力。
4. 定期对船舶的通风设备和消防设备进行检查和维护，保证其可靠性和有效性。
二、重点内容1. 事故后果船舶火灾事故的后果是比较严重的，除了造成船舶受损外，还可能造成人员伤亡和财产损失。
据统计，船舶火灾事故的损失大多存在于船体损坏、物资损失和环境污染等方面。
因此，在报告中需对事故后果进行详细说明。
2. 事故调查过程事故调查过程是十分关键的，只有准确分析和归纳事故原因，才能提出有效的防范措施。
在进行事故调查时，需对事故发生的时间、地点、原因、过程等进行详细记录，并尽可能收集相关证据。
3. 事故原因分析船舶火灾事故的发生原因通常有多种，一般分为人为原因和技术性原因。
在事故调查过程中，需要对事故原因进行分析，以便提出相应的防范措施。
“大舜”轮火灾沉没事故调查报告 4000字
三一文库（）〔“大舜”轮火灾沉没事故调查报告4000字〕“大舜”轮火灾沉没事故调查报告 19xx年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业－－烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。
船上304人（40名船员，264旅客）中22人（5名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内共282人遇难，直接经济损失约6000万元。
一、船舶及公司的基本情况（一）“大舜”轮概况总吨：9843；净吨：5118；载重吨：2888吨；总长：126.23米；型宽：20.0米；型深：6.7米；空载/满载吃水：3.93/5.408米；空载/满载排水量：4915/7803吨；设计航速：18.5节（海里/小时）；乘客定额：520人；主机型号：KK-SMIRPC-5V;主机功率：4629千瓦*2；建造日期：19xx年4月20日；建造地点：日本内海造船株式会社。
船籍港：烟台。
该轮19xx年2月以650万美元（离岸价）从日本进口，为烟台至大连班轮。
船舶证书和船员适任证书齐全有效，开航时适航。
（二）公司概况“大舜”轮的船东、经营人和管理人－－烟在公司，为股份制企业，成立于19xx年1月11日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司控股。
烟大公司拥有客滚船9艘。
二、事故经过19xx年11月24日1320时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人（检票数262人，另有2名未购船票的儿童），船员40人，各种车辆61台，载重1722.12吨（未超载），自烟台开往大连。
当天1100时烟台气象台寒潮警报：“受西伯利亚一股较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7－8级，阵风9级。
冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。
” 1341时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。
1345时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。
“华源顺18”轮沉没事故调查报告
期末案例分析试题（70分）根据下列事故报告，分析事故原因，提出安全建议。
以标准事故调查报告的形式提交。
“华源顺18”轮沉没事故调查报告2003年10月12日约0016时，厦门华源顺船运有限公司所属“华源顺18”轮从福州台江港驶往天津港途中，在渤海湾水域（概位38°29.2'N/118°51.2'E）遭遇大风浪，舵机出现故障，舱盖板滑落，导致货舱进水沉没。
全船17 名船员，2 人获救，15人失踪。
事故发生后，交通部成立了以中国海事局及天津、厦门海事局相关人员组成的事故联合调查组，对事故进行了认真的调查取证及分析研究，现形成事故调查报告如下：一、船舶概况船名：“华源顺18”轮国籍：中国船籍港：厦门总长：82米船长：74.6米船宽:13米型深：6.4米总吨：1849 净吨：1035船舶种类：干货轮主机功率:970千瓦满载排水量：4213吨空载排水量：1724吨空载吃水：2.38米满载吃水:5.3米本航次吃水F:4.2 米/A:5.2米船舶所有人和经营人:厦门华源顺船运有限公司企业法定代表人：吴沿海地址：厦门市开元区兴鸿广场29层D单元船舶建造单位:浙江乐清市黄华港船厂建造安放龙骨时间:2001年6月18日完工日期:2001年12月30日初次检验地点、日期及检验单位:浙江省乐清市黄花港船厂、2001年12月29日、安徽省船舶检验处上次年度检验地点、日期及检验单位:厦门港、2003年1月22日、福建省厦门船舶检验局。
二、事故发生时海域气象海况10月11日现场气象、海况：根据现场救助船舶和事故现场附近石油平台及天津市专业气象部门实测记录，受强冷空气影响，渤海西部海区，从10日傍晚东北风逐渐增大，至11日东北风达11 级，阵风12 级，海面浪级为狂涛，浪高达10 米以上，阴有雨，能见度4-5海里，白天水温约22度。
12 日现场气象、海况：东北风10 级，阵风11 级，海面浪级巨浪至狂涛，浪高达10米以上。
轮船火灾事故调查报告
轮船火灾事故调查报告一、前言2019年10月，一艘载有120名乘客和船员的游轮在海上发生了火灾事故，造成了多人伤亡和船只严重损失。
为了彻底调查此次事故的原因，并对相关责任进行追究，特成立了专门调查组对此事件进行全面深入的调查。
本次调查报告对事故的原因、相关责任、事故应急处理措施等进行了详细的分析和总结，并向相关部门提出了合理的建议，以期避免类似事故再次发生。
二、事故经过2019年10月15日，一艘游轮在夜间航行时突然发生火灾，船上乘客和船员迅速采取应急措施，但火势迅速蔓延，造成了多名乘客和船员伤亡，并导致了船只的部分设备和货物损坏。
当地海事部门随即派出救援船只前往现场，并成功将乘客和船员撤离，并控制了火势的蔓延。
三、事故原因分析根据调查组对事故现场以及事故相关人员的询问，得出了此次事故的几个可能原因：1. 设备故障经查，事故发生时，游轮设备正常运行，未发现任何明显故障迹象。
但事故后的调查过程中，发现游轮一直存在一些设备问题，并且未有及时维修。
2. 船员操作失误调查组还发现，事故发生时，船员操作失误也可能是导致事故的原因之一。
某一设备操作不当，或者未能及时发现火情，都可能导致事故的发生。
3. 安全意识不强另外，一些乘客和船员对火灾事故的应急处理意识不强，导致了一定的伤亡和财产损失。
四、相关责任1. 船舶管理者调查组认为，此次事故中，船舶管理者对游轮设备的维护不力，导致一些设备问题未能及时发现和解决，对此应当承担一定的责任。
2. 船员调查组还发现，在此次事故中，部分船员缺乏应急处理的意识和技能，对此也应该追究相关责任。
3. 监管部门在调查中，调查组还发现了监管部门在对游轮安全生产的监督管理方面存在一定的疏漏，监管部门也应该对此承担一定的责任。
五、事故应急处理1. 人员撤离在此次事故中，游轮上的乘客和船员能够迅速撤离并得到救援，这对于减少伤亡起到了重要的作用。
2. 火灾控制救援船只及时赶到并控制了事故火灾的蔓延，最终成功将火情扑灭。
海上火灾事故调查报告范文
海上火灾事故调查报告范文一、事故概况2018年10月15日，一艘名为“海洋之魂”的货船在南海发生火灾事故。
船上共有42名船员，其中5人失踪，37人成功逃生。
火灾持续了3个小时才得以控制。
事故发生后，相关部门立即展开调查，并委托了专业机构进行火灾原因的调查。
调查团队在事故发生后的第二天赶赴现场，进行了现场调查和人员访谈。
本报告旨在总结调查结果，对事故原因进行分析，并提出相应的改进建议。
二、事故原因分析1. 船舶设备故障据调查团队了解，事故发生前，船舶上的柴油发电机出现了故障。
船上工程师对故障进行了处理，但并未能完全排除隐患。
在船舶航行时，发电机再次出现故障，导致电力系统发生异常，最终引发了火灾。
2. 人为操作失误在船舶发生故障后，船员对于故障处理的方式和方法存在一定的分歧，导致了处理故障的延误。
部分船员在处理故障时，未严格按照操作规程进行操作，使得故障处理过程中产生进一步的风险。
同时，有船员在发现异常情况时，未能及时向船长汇报，导致了处理故障的延误。
3. 火灾应急处置不当在火灾发生后，船上的灭火设备未能及时启动，部分船员在火灾初期未能有效应对，导致了火情的迅速扩散。
同时，船上的逃生通道设计不合理，使得部分船员在逃生时遇到了困难。
这些因素都加重了事故的后果。
三、改进建议1. 加强船舶设备维护船舶设备的维护保养对于船舶的安全至关重要。
建议船舶公司加强设备维护的管理，对于船舶设备进行定期检查和维护，及时发现并排除隐患。
2. 完善应急演练船员的应急处置能力在火灾事故中显得尤为重要。
建议船舶公司加强应急演练，提高船员的应急处置能力，确保船员在火灾发生时能够迅速有效的应对。
3. 完善逃生通道设计逃生通道的设置和设计对于船员的安全逃生至关重要。
建议对船舶的逃生通道设计进行改进，确保船员在火灾发生时能够迅速安全的逃生。
四、结论本次事故的发生主要是由于船舶设备故障、人为操作失误和火灾应急处置不当导致的。
为了减少类似事故再次发生，建议船舶公司加强船舶设备的维护管理，完善应急演练和逃生通道设计。
船艇火灾事故案件调查报告
船艇火灾事故案件调查报告一、案发经过2019年10月15日凌晨3点，一艘名为“海洋号”的旅游游艇在福建南部的海域发生火灾。
据目击者称，火灾起初是在游艇的发动机舱内被发现的，随后火势迅速蔓延至整个游艇。
大约有50名游客和船员在火灾发生时在游艇上，其中一些人在火灾中受伤。
消防部门接到火警后立即派遣了多架救援船和直升机前往事发海域进行救援。
经过消防人员和救援人员整夜的奋力扑救，火灾终于在凌晨5点得到控制，但游艇已经受到了严重的损毁。
二、调查人员和调查方法针对此次船艇火灾事故，海事局立即成立了专门的调查组，由具有丰富船舶调查经验的专业人员组成，负责对事故进行彻底的调查。
调查组首先对事故现场进行了勘查和取证。
在调查中，我们对游艇的设计结构、装备状况、维护保养记录、船员的工作表现等各个方面进行了全面的调查。
同时，我们还对游艇所属公司的管理情况、安全管理制度、员工资质、培训情况等进行了调查，以便全面了解导致事故发生的原因。
在调查过程中，我们还对船上的幸存者进行了询问，并了解他们在火灾发生时的情况和所见所闻。
三、初步调查结果1. 游艇的设计结构存在隐患从对游艇的勘查和分析得知，游艇的一些设计结构存在隐患。
比如，游艇的发动机舱和油箱等易燃部位并没有采取有效的防火措施，这在一定程度上为火灾的发生提供了条件。
2. 船员缺乏应急处理经验从受访的船员口中得知，他们对应急处理火灾的经验和能力存在明显不足，导致火灾发生后没有能够迅速有效地应对。
3. 安全管理制度不健全调查得知，游艇所属公司的安全管理制度存在较大漏洞，没有对游艇的定期维护保养、船员的培训等方面进行充分的管理和监督，使得一些安全隐患得不到及时的发现和解决。
四、调查结论1. 游艇的设计结构存在隐患，需要对其进行必要的改进和完善。
特别是对易燃部位的防火措施需要进行重点加强。
2. 需要对游艇所属公司的安全管理制度进行全面的升级和改进，加强对游艇的日常维护保养和船员的培训等方面的管理控制，以防止类似的事故再次发生。
“11.24”特大海难事故发生的原因与教训
系 固 平 时 不 出 事 故 是偶 然 的 出 事 故才是 必 然 的
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1
甲板汽 车 舱 发 生 火 灾 后 该 轮在 救 火 过 程 中未
、
须 提 高船 舶 防 火 灭 火 的 能 力
能关 闭 1 甲 板汽 车 舱 通 往舰 部 甲 板 一 大 型 通 风 筒 和 没 有派人 关 闭 0 1 甲板 汽 车升 降 舱 防 火 道 门 救 火 秩 序
,
通 道 被大 火 所 封 堵 船 长 轮 机 长 等都 没 有 派 船 员 去 尽
型 尺 度 对 超标 准 车辆 进 行严 格 的 限制 而 随 便 让 超载
“
”
。
快 启 动应 急 舵 机 以 恢 复 正 常航 行 而 束 手 无 策 直 接 导 致 大 舜 轮 长 期 处 于 失 控状 态 直 至 倾 覆 根 据 大 舜
、
、
综上 所 述
危险 品处理
、
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“
大 舜 轮在 船 载 车 辆 系 固 车 载 汽 油 等
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恶 劣 天 气 的 停航 避 风
,
大 风浪 中操 纵 汽
、 。
&! 客 船 客 滚 船 车 客 渡船 和 大 型 旅 游 船 等 船 舶都 ( 应实施 船 员 ! 小 时 不 间断 定 时定 点 的 防 火 巡 逻 制度 这 是及 早发 现异 常 情 况 发 生 的 最 佳 办 法
匆 匆 指 挥 本 轮 大 角度 向 右 掉 头
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掉 头 期 间 该 轮 产生 大
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谈
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特大 海 难 事 故 发 生 的 原 因 与 教 训
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角 度 横 摇 使 车辆 位移加 剧 另 外 减 速 向 右 掉头 船 位 大 幅 度 向 下 风 漂 移 船 长 又 采 用 偏横 风 的 航 向 强 行指
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“大舜”轮火灾沉没事故调查报告1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业－－烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。
船上304人（40名船员，264旅客）中22人（5名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内共282人遇难，直接经济损失约6000万元。
一、船舶及公司的基本情况（一）“大舜”轮概况总吨：9843；净吨：5118；载重吨：2888吨；总长：126.23米；型宽：20.0米；型深：6.7米；空载/满载吃水：3.93/5.408米；空载/满载排水量：4915/7803吨；设计航速：18.5节（海里/小时）；乘客定额：520人；主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V;主机功率：4629千瓦*2；建造日期：1983年4月20日；建造地点：日本内海造船株式会社。
船籍港：烟台。
该轮1999年2月以650万美元（离岸价）从日本进口，为烟台至大连班轮。
船舶证书和船员适任证书齐全有效，开航时适航。
（二）公司概况“大舜”轮的船东、经营人和管理人－－烟在公司，为股份制企业，成立于1998年1月11日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司控股。
烟大公司拥有客滚船9艘。
二、事故经过1999年11月24日1320时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人（检票数262人，另有2名未购船票的儿童），船员40人，各种车辆61台，载重1722.12吨（未超载），自烟台开往大连。
当天1100时烟台气象台寒潮警报：“受西伯利亚一股较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7－8级，阵风9级。
冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。
”1341时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。
1345时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。
1500时，船位37°53.0\’N/121°34.5\’E，风力7－8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。
1503时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三（12节左右）。
几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。
船长既没有派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，当即决定掉头返航，回烟台港避风。
1520时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位37°56.0\’N/121°36.2\’E,船长下令减速为前进二（10节左右），并向右转向掉头。
因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接近横风横浪，船体横摇达三十度，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。
1621时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板（从上数第四层）汽车舱6区、7区起火。
船长令大副、二副组织人员灭火。
二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有控明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启水雾系统灭火。
同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。
1630时，船位37°41.5\’N/121°37.4\’E,船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助；二副与水手使用4支消防水枪冲水冷却C甲板（从上数第三层）；服务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。
后来，D甲板火势蔓延至上一层的C甲板，C甲板压力水雾灭火系统亦被开启。
烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。
之后，烟在公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮（均为空载客滚船）前往求助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。
1635时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。
通往舵机间的通道被大火封堵，无法启用应急舵，船舶处于失控状态。
1645时，交通部烟台海监局（现中华人民共和国烟台海事局）总值班室（本次搜救的临时指挥部）接烟大公司险情报告并立即报告中国海上搜救中心和山东省、烟台市有关领导；通知和组织协调烟台救捞局、烟台港务局和当地驻军等方面的船舶前往施救。
出动参与施救的船舶有“烟救13”（2600马力拖轮）等共17艘，除“烟救13”和“岱江”两轮外，其他船舶均未能出港或未能抵达“大舜”轮遇险海域。
1725时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节（长度27.5米）入水。
至船舶倾覆时止，平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。
1730时，途经的空载杂货船“岱江”轮，受命抵达现场施救。
因风浪太大，操纵困难，救助失败。
此后该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。
1921时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带，先后5次在下风舷接近“大舜”轮，4次向“大舜”轮发射撇缆枪，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆枪，但都因风浪太大，带缆失败。
此过程持续约2小时。
此后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。
1930时后，因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。
此后，船上没有再组织到甲板集中。
2045时，在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9－10级，阵风11级，狂浪。
2130时，“大舜”轮火势加大而无法控制，并引燃B甲板（载客甲板，从上数第二层）的被服仓库。
2300时，“大舜”轮消防水枪因停泵打不出水。
同时船体左倾加剧。
2338时，船体左倾加剧到90度，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5海里处，船底露出水面，艏向320°，船位37°28.5\’N/121°47.6\’E,当时水深约21米（含潮高4米）。
三、事故原因（一）气象、海况恶劣是这起事故的客观原因和重要原因受西伯利亚强冷空气影响，烟台市从24日中午开始，偏北风逐渐增大到7－8级，约1700时后风速急剧增大，阵风10级；气温从24日1400时8.2℃降至25日0800时零下1.3℃，下降约10℃。
当日正值农历十七，2300时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。
受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒坍，路边石条等严重移位。
事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9－10级，阵风11级，浪高5.5-7.5米。
在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大困难，直至遇难。
同时也使当日在渤海湾航行的客滚船“银河公主”和货船“漩达”等船舶遇险，“中鲁”、“工友”、“生生”等客滚船被迫返航或使航行时间大幅延长。
（二）船长决策失误，操纵不当是这起事故的主要原因1、“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但是船长对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够的认识和准备，盲目指挥船舶开航出港。
离港后不到2小时遇大风大浪认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风。
导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、翻倒、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生的火花或汽车电源线短路打火引起火灾。
进而导致舵机因通往舵机间的通道被大火封堵而无法启用，船舶失控。
2、船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移；使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。
3、船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D甲板压力水雾灭火系统，且未能关闭艉部的一个通风筒，影响了灭火效果。
4、在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，又因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。
5、船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，没有及时宣布弃船，也没有组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客扣在舱内。
（三）车辆超载、系固不良是这起事故的重要原因1、“大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆货车的总额定载重为225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。
其中33辆载货车超载。
2、经对打捞起的“大舜”轮沉船进行验证：C甲板汽车舱内甲板地铃350个，其中327个完好无损，14个受外力切割，9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐；D甲板汽车舱内甲板地铃357个，其中325个完好无损，30个地铃无铃无环，2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。
由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有有效系固，造成车辆及货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。
烟台“11·24”特大海难事故案宣判2001年11月16日据新华社烟台11月15日电山东省烟台市中级法院今天对“11·24”特大海难事故的4名直接责任人员重大劳动安全事故、玩忽职守案公开宣判。
1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆，282人遇难，直接经济损失约9000万元。
今天，法院以重大劳动安全事故罪判处被告人、烟大汽车轮渡股份有限公司原总经理高峰有期徒刑六年，判处被告人、该公司原副总经理于传龙有期徒刑五年，判处被告人、山东省烟大轮渡股份有限公司海监室原监督员范世会有期徒刑五年；以玩忽职守罪判处被告人、山东省烟台海上监督局监督科原副科长都基军有期徒刑五年。