来曲唑促排卵研究进展

来曲唑促排卵研究进展

无排卵或排卵障碍是引起不孕的主要原因之一。促排卵治疗是辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)中关键的一步，应用于排卵障碍导致的不孕症治疗，或用于有正常排卵的超排卵助孕技术。现在一般常用的促排卵药物有克氯米芬(clomiphene citrate，CC)、人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)、促卵泡素(follicle stimulating hormone，FSH)、促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa)、促性腺激素释放激素颉颃剂(GnRH antagonist，GnRH A)、生长激素(growth hormone，GH)等，并且在实际操作中根据患者的具体情况而制定很多治疗方案。这些促排卵药的应用为获取多个卵子提供了保证。但是，又可以直接或间接影响源性激素平衡，干扰子宫膜的正常发育和膜与胚泡发育的同步性，影响源性甾体激素对子宫膜的生理调节作用，使子宫膜不同于自然周期，从而影响胚泡的着床和胚胎发育，导致临床妊娠率较低，约28%[12]。此外，若使用不当还会产生不良反应，如流产、多胎、早产、孕期合并症，甚至发生严重的卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)。用于治疗雌激素依赖性疾病的芳香酶抑制剂(aromatase inhibitors，AIs)——来曲唑(let rozole， LE)，其促排卵作用已引起国外学者的关注，近年来对其的研究和应用非常多。

1 来曲唑促排卵简史

1997年LE应用于动物促排卵研究[3]。Mitwally M等[4]正式将其应用于临床，取得了良好的结果，证实了LE有类似CC的促排卵作用。从此，国外多家生殖中心的临床研究也肯定了L E的促排卵疗效。双盲随机对照试验也表明，LE有促使卵泡生长的效果[5]。Casper R F[6]分析和总结了LE促排卵的机制与优越性，提出了LE可能成为新一代促排卵药物。

2 来曲唑的药代动力学

LE化学名为4,4’[(1H1,2,4三唑1基)亚甲基]双苄腈，是一种口服的非甾体高效选择性的第三代芳香化酶抑制剂，为人工合成的苄三唑类衍生物。与雌激素生物合成的限速酶——P 450芳香化酶(aromatase cytochrome P450，P450arom )中的亚铁血红素可逆性结合，1 mg /d～5 mg/d的剂量可抑制雌激素水平的97%～99%，对酶的抑制程度可达99%以上，显著降低雌激素水平[7]。P450arom是位于染色体15q21.2区位的CYP19基因编码产物，可分别将雄烯二酮和睾酮转化为雌酮和雌二醇。

LE由于选择性高，不影响其他甾体激素生物合成。口服LE后药物很快在胃肠道被完全吸收，1 h达最高血药浓度，并很快分布到组织间；其半衰期短，约48 h(围30 h～60 h)，可以很快从体被清除；生物利用度高，达99.9%[8]；血清蛋白结合率低(60%)；被清除主要通过代成无药理作用的羟基代产物的途径，几乎所有LE代产物和约5%原药通过肾脏排泄。各项临床前研究表明，LE对全身各系统及靶器官没有潜在的毒性，无明显禁忌症，安全且相对价廉。

3 来曲唑促排卵的机制

促排卵技术的机理基于卵子发生、卵泡生成的基本理论。排卵功能的健全，主要依赖于下丘脑垂体卵巢轴的正负反馈的正常调节。LE 的促排卵机制目前尚不十分明确，推测可能分为两部分[9]。

3.1 中枢作用

卵巢产生循环中的雌激素和脑局部产生的雌激素可对下丘脑垂体性腺轴产生负反馈作用，从而使垂体促性腺激素的释放减少。应用LE阻断雌激素的产生(可同时抑制卵巢和大脑中雌激素的生成)，可解除雌激素对下丘脑垂体性腺轴的负反馈抑制作用，促使源性促性腺激素分泌增多，刺激卵泡发育。中枢雌激素减少的同时可使血中激活素水平升高，通过对促性腺激素的直接刺激作用而使FSH的合成增多。

3.2 外周作用

在卵巢部，LE于卵巢水平阻断雄激素向雌激素的转化，导致雄激素在卵泡积聚，从而增强F SH受体的表达，扩大FSH效应，并促使卵泡发育[10]。同时，卵泡雄激素的蓄积可刺激胰岛素样生长因子1(insulinlike growth factor 1，IGF1)及其他自分泌和旁分泌因子的表达增多，在外周水平通过IGF1系统提高卵巢对激素的反应性[11]。

4 来曲唑用于促排卵的优越性

用药物对卵巢进行刺激以得到适当多数的卵子，同时要得到高质量的卵子，不能单纯地以追求卵子数量为目标；用药后体的分泌环境及子宫膜条件要适合胚胎的着床、生长、发育，致畸风险小；尽量减少副作用；整个过程可以被调控等。促排卵新药物—来曲唑的临床应用在这些方面都表现出很大优势。

4.1 LE可促进单一排卵

接近于人体的自然周期，降低多胎和卵巢过度刺激综合症发生率。由于LE不与雌激素受体(e strogen receptor，ER)结合，故中枢反馈机制是健全的，而且半衰期短。当优势卵泡生长、雌激素升高时，对下丘脑垂体的负反馈起作用，抑制FSH的生成并导致小卵泡的闭锁。因此在大多数情况下，仅选择一个优势卵泡发育成熟并排卵，降低多胎和OHSS发生率[12]。据报道，LE刺激周期排卵前的血清雌二醇(estradiol，E2)水平与自然周期没有明显差异，说明LE使排卵前血清E2保持在生理围[13]。Casper R F[6]统计了三家生殖中心3 748例不同促排卵方案的妊娠率数据，LE 2.5 mg组为14%、LE 5 mg组为16%，LE＋FSH组为20%，明显好于CC组(8%)和自然周期组(9%)，应用LE与应用CC的多胎妊娠率是4.3%和22%，具有极显著差异。

4.2 LE对子宫膜容受性影响小，更有利于胚胎着床，降低流产率

LE不减少子宫膜上ER数目，不颉颃雌激素的作用，没有类似CC对ER的降调节，同时，LE 半衰期短，从而对子宫膜和宫颈黏液不产生不良反应，随着卵泡的生长发育其分泌增多的雌激素能够顺利作用于生殖系统各组织，使宫颈黏液性状良好，有利于精子穿行，尤其在卵泡发育晚期，能让子宫膜能充分生长，从而为胚胎种植创造了更好的条件[5]。

LE优于CC，改善了ART的流产率。Cortnez A等[13]报道，LE可使排卵障碍性不孕患者在超促排卵中的E2水平接近自然周期，提高黄体中期孕酮(progesterone，P)水平，使子宫膜正常发育，子宫膜表面与自然周期相比，出现更为丰富的胞饮突(pinopode，pp)。章汉旺等[1 4]报道，LE与CC促排卵相比，不影响小鼠着床期子宫膜超微结构和相关白血病抑制因子(le ukaemia inhibitory factor，LIF)基因的表达。艳萍等[15]报道，LE和CC都不影响植入窗期子宫膜中整合素αⅤβ3的表达，而LE没有类似于CC增强基质金属蛋白酶组织抑制因子-3(tissue inhibitor of matalloproteinases3，TIMP3)表达的作用，表明LE用于促排卵时

基本不干扰胚胎对植入窗期子宫膜的黏着和侵入。Bao S H等[16]证明了LE是减少了子宫同源框基因10(homeobox 10，HOXA10)的表达，而没有影响整合素αVβ3的表达，而CC组大鼠子宫即减少了HOXA10的表达，又影响了整合素αVβ3的表达。

在Sohrabvand F等[17]的研究中，CC组的足月妊娠率为10%，LE组为34.5%，足月妊娠率有显著提高。

4.3 LE可减少对子宫膜监测的次数。

LE作为促排卵药物，在体迅速吸收并达到峰值，快速完全清除，从而在排卵和胚胎形成时，循环中的LE可达到几乎忽略的水平，对子宫膜容受性影响小，因此，应用过程中对膜监测次数可明显减少，在这方面比应用CC或FSH体现出很大优势。Barroso G等[18]认为，LE对膜没有明显的负作用，整个促排卵过程中，可减少对膜的监测次数。

4.4 减少促卵泡成熟激素的使用量，降低外源性促性腺激素的影响

LE用于促排卵的主要优点是促发单个卵泡，这方面对多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)女性尤其必要，但是宫腔人工授精(introuterine infemination，IUI)排卵过程中，得考虑患者年龄等情况，更多时候希望有2个～3个卵泡发育，加小剂量FSH (50 IU/d～75 IU/d)，发挥其对卵泡的募集作用，用药时间可延迟至E2水平，从而有足够的时间让膜继续生长，同时也避免了应用大剂量FSH会带来的负面影响。

在控制超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)和IUI中联合使用LE，结果周期所需的FSH剂量显著下降，成熟卵泡数目增多，而膜厚度、FSH注射天数、雌激素水平无统计差异。表明LE能够提高患者对FSH的敏感性，减少FSH用量，克服超生理剂量雌激素对膜及胚胎的毒性作用[8,19]。

4.5 来曲唑的应用前景

应用LE诱导排卵，主要分为单独用药和与FSH或其他药物联合应用两种方式，可采取单剂量方案和多剂量方案[20]。尤其单剂量方案显示LE促排卵有极大应用前景，即在月经第3天一次性口服单一剂量的LE 20 mg。有以下优点[21]：①可以在月经早期最大限度地抑制E2的浓度；②使LE在种植窗期和胚胎发育关键期前可以更完全地从体代排出，对机体、排卵、早期胚胎发育更安全，而且服用也较方便。

多剂量方案为月经第3天～第7天或第5天～第9天，口服LE 2.5 mg/d～5.0 mg/d。目前仍不清楚LE的最佳剂量，但5 mg/d×5 d看来最为有效[12,20]。据报道，单次给药与5d给药的诱导排卵率相似[22]。

4.6 临床应用

尤其对克氯米芬治疗反复失败患者、多囊卵巢综合症患者和卵巢癌患者应用上，较克氯米芬具有明显优势。LE主要适应于源性雌激素对促性腺激素释放起力性负反馈作用，即WHOⅡ型无排卵不育妇女，但下丘脑性无排卵或卵巢衰竭即WHOⅠ及Ⅲ型无排卵不育妇女一般不采用(按照WHO对不排卵可分三型:I型为患者源性促性腺激素水平和雌激素水平低,用黄体酮撤退不来月经者;Ⅱ型为患者体有一定的促性腺激素水平和雌激素水平,用黄体酮撤退可来月经者;Ⅲ型为卵巢性闭经)。

LE可以提高卵巢低反应者对FSH的反应。GarciaVelasco J A等[23]对147例体外受精(IVF)中因卵巢反应低而取消周期的患者，在下一周期中使用LE，结果获卵数显著增加，每移植

周期妊娠率达41.7%，改善了IVF周期低应答者的妊娠结果。据统计，有20%～25%的不孕症患者对CC抵抗。艳萍等[24]对22例CC反应不良患者服用LE后有13例发育出优势卵泡，证实LE有促卵泡生长的作用，并对CC反应不良患者有一定疗效；成熟卵泡破裂排卵率高，对生殖系统及全身的副反应小。

PCOS占生育年龄妇女的5%～10%，为无排卵性不育患者的30%～60%，甚至有报道高达75%。对FSH的过度抑制是PCOS患者的特征之一，可能是由于卵巢生成过多的雄激素在脑中经由芳香化作用转化为雌激素的结果。LE可同时抑制卵巢和大脑中雌激素的生成，因此，LE可使FSH的释放大大增加并导致随后的卵泡的生长发育和排卵。但实际上，PCOS患者FSH的生成却受到血循环中高浓度的抑制素(inhibin)的抑制，且抑制素不受LE的影响，加上LE 不占据脑中的ER，卵泡的生长发育所伴随的循环中雌激素和抑制素浓度的增高将导致负反馈作用的发生，进而抑制FSH的生成，避免卵巢过度增大和OHSS以及多胎的发生。Sohrab vand F等[17]采用联合二甲双胍和LE方案治疗CC抵抗PCOS患者，疗效与联合二甲双胍和C C的治疗方案相比，血清雌激素及平均卵泡雌激素水平明显降低，子宫膜厚度明显增厚，获得了更高的足月妊娠率(分别为34.5%和10%)。

目前乳腺癌化疗药物(特别是烷化剂)会引起早期卵泡的损伤，导致卵巢功能早衰和不孕；化疗后需进行至少5年的他莫昔芬(tamoxifen，TAM)治疗，使保留生育功能的患者亦不能在短时间妊娠。乳腺癌患者希望既可以保存生育能力，又保证体雌激素水平不升高，同时能够得到可接受的IVF妊娠率，可以选择LE促排卵方案。Oktay K等[25]对60例乳腺癌患者研究显示，TAM/FSHIVF组和LEIVF组发育卵泡数目、成熟卵子数和胚胎数目较多，而该两组E2峰值水平较低；随访(554 d±31 d)后，肿瘤复发率IVF组和空白对照组无显著差异(3/29、3 /31)，表明对乳腺癌患者来说，LE方案是一种安全可行的促排卵方案。

4.7 来曲唑促排卵副作用小、安全性好、致畸形率小

LE促排卵的剂量小、时间短、不良反应少、耐受性好。长期大剂量服用LE可能会出现轻度到中度的潮红、恶心、疲劳、失眠等不适[26]，主要是由于服药之后体低雌激素水平而引起。LE代快，半衰期仅48 h，一般经5个半衰期(10 d)后，可能在人体完全清除，即在着床期、胚胎发育早期以及胎儿器官形成敏感期(妊娠12周)，已无残留作用，因此用LE促排卵是一种安全的选择[27]。LE的动物试验(大、小鼠)研究发现，LE有潜在的致畸作用，但是到目前为止，尚无LE致人类胚胎及胎儿畸形的报道[28]。Tulandi T等[29]对多家生殖中心应用LE或CC后出生的911例新生儿(即LE组514例，CC组397例)进行统计发现，在CC组中有7例先天性心脏异常(发生率为1.8%)，在LE组仅有1例(发生率为0.2%)，具有显著差异性(P< 0.05)。

5 展望

LE与CC和促性腺激素类药物相比显示出一定优势，在临床治疗中的地位日益突出，对其的深入研究将为辅助生育技术的发展开辟更广阔的应用前景。目前有很多专家认为在今后20年LE将会替代CC成为第一线的促排卵药物[6]。

但是LE对卵子质量，子宫膜的生长发育，性激素水平，胚胎着床期各种分子的表达以及妊娠后期影响，仍需要进一步的探索；对生育后代有无长期影响，还有待于临床更大样本深入

考证；针对不同患者治疗方案个体化、用药的最佳剂量和最适时间也有待进一步研究。（转自锦修）