预防性治疗知情协议书
结核菌感染预防性治疗知情同意书
结核菌感染预防性治疗知情同意书尊敬的同学(教职工)：你在健康体检中发现结核菌素试验呈强阳性反应，经秦都区疾病预防控制中心对你进一步检查，排除肺结核，特此告知。
但结核菌素试验呈强阳性反应，说明你今后患肺结核的机率比正常人高30倍，我们建议你采取预防性治疗措施，以降低发病率。
为了确保结核菌素试验强阳性者接受规范化的预防性服药，完成规定疗程，特将有关事项告知如下：⒈ 治疗方案为：（1）异烟肼0.3克，每日1次，服6个月。
同时加用肌苷片（按说明服）。
（2）微卡22.5微克，肌肉注射，每半个月一次，共6次。
⒉接受预防性治疗的PPD强阳性学生(教职工)须知：⑴按照医生规定的日期取药。
⑵按照医生规定的日期送痰标本进行复查。
⑶接受指定的督导员（班主任）进行督导服药。
⑷未经医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。
⑸服用本药品会出现肝、肾功损害，要求患者必须在服药期间每月复查肝、肾功，必要时加服保肝、护肝药物。
由于预防性治疗时间较长，而且能会产生副反应。
因此征求你的意见，采取自费自愿的原则。
如果同意，请你在告知协议书上签名。
同意治疗学生(教职工)签名：不同意治疗学生(教职工)签名：xxxx单位年月日什么叫“药物预防”？其目的、对象和方法是什么？对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。
药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。
药物预防的对象：（1）家庭出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的少年儿童。
（2）X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。
（3）5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。
（4）、结素皮肤试验阳性反应反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等）。
（5）、艾滋病毒感染或怀疑有感染者。
药物与方法：必须在医生指导下进行。
预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用方便的异烟肼（雷米封），成人每日300mg(3片)一次服用；儿童安体重每公斤5―10mg(最大量每日不超过300 mg)，每日一次服用。
拒绝治疗知情同意书1
7、拒绝注射破伤风抗毒素预防破伤风感染和应用抗生素预防相关感染。（因破伤风感染后具有极度的危害性，容易预防，不易治愈，甚至危及生命，死亡率极高）
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或者见证人在此签名：
患者授权亲属或者见证人签名与患者关系
签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
诊Байду номын сангаас所
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我所医护人员建议的以下医疗措施：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
预防艾滋病知情同意书
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播药物服用
及采取相关措施知情同意书
姓名: 性别：年龄：科室：床号：住院号：
为了预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，本人同意采取以下措施来预防母婴的传播：
1、同意本人服用抗艾滋病病毒药物（包括已临产情况下，经两种快速试
剂检测出现过阳性反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）；
2、同意所娩婴儿服用抗艾滋病病毒药物（包括已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）；
3、同意本人及家属不采取母乳喂养婴儿，选择人工喂养；
4、同意对所娩婴儿进行艾滋病早期诊断检测；
5、同意本人/所娩婴儿服用复方新诺明预防机会性感染；
6、同意本人应用抗梅毒治疗方案；
7、同意对所娩婴儿应用抗梅毒治疗方案进行预防性治疗；
8、同意对所娩婴儿注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）；
9、其他（）。
（请在以上选择项目上画“√”）
本人已详细了解以上内容，并确切的知道，通过以上途径并不能100%预防母婴传播，而且部分药品的长期安全性（如抗艾滋病病毒药品、乙肝免疫球蛋白等）尚未获得，本人及家属理解可能出现的各种并发症（包括治疗失败），同意采取以上措施（签字为证），配合并真实提供采取以上措施后的各种情况。
本人签字：
医师签字：
家属签字：
日期：。
预防梅毒母婴传播药物使用知情同意书
预防梅毒母婴传播药物使用知情同意书鉴于您的梅毒抗体检测结果为阳性，为了预防梅毒母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染梅毒的风险，同时保护您的健康，建议您及您所监护的婴儿应用预防梅毒母婴传播的药物。
用药相关事项如下：1.根据您实验室检查结果情况，本次为您提供的用药方案为（①苄星青霉素②头孢曲松钠）。
2.预防梅毒母婴传播的治疗药物有苄星青霉素、头孢曲松钠，可能出现的副反应有：吉海氏反应、早产或胎儿宫内窘迫、死胎等，严重者可危及生命。
3.为您所生婴儿提供的用药方案为①苄星青霉素②红霉素，用药疗程将根据您孕产期的用药情况、实验室检查结果而确定。
4.注射苄星青霉素注意事项：①应用本品前，请详细告知医生您既往的用药过敏史、用药史及家族过敏史，每次用药前需做青霉素皮试。
有青霉素过敏史者或皮试阳性者禁用。
②青霉素所致的过敏反应，在应用苄星青霉素的过程中都有可能发生。
其中以皮疹多见，白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作和血清病型反应等少见，严重者可能发生过敏性休克、危及生命。
③有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病患者应慎用本品。
④该药注射时会有一定程度的疼痛感，可能出现针头堵塞等情况，需要进行二次注射。
⑤注射时肌肉放松，使药液顺利进入肌组织，有利于药液的吸收。
⑥注射后，应观察30分钟，如无不良反应方可离开，如有任何不适，应立即就医。
⑦患者空腹时不宜进行皮试及药物注射。
⑧妊娠合并梅毒在注射苄星青霉素治疗时，可因过敏性休克或疼痛刺激诱发流产、早产、胎死宫内等情况发生。
医生已经向我介绍了预防梅毒母婴传播的相关知识及治疗相关事项，本人及其家属已经了解治疗过程中可能出现的各种药物副作用和并发症（包括母婴阻断治疗失败等）。
①我（同意）按照要求进行规范化治疗，并真实提供用药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理副反应。
②我（同意）所监护的婴儿进行预防性治疗或先天梅毒驱梅治疗。
本人签字：年月日本人签字：（关系：）年月日医生签字：年月日。
预防性治疗知情协议书
预防性治疗知情协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者）：____________________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供预防性治疗服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方根据乙方的健康状况和病史，为乙方提供个性化的预防性治疗方案。
1.2 甲方有权对乙方进行定期体检，以便及时发现潜在的健康问题并采取相应的预防措施。
1.3 甲方应根据乙方的实际需求，提供相应的预防性治疗服务，包括但不限于药物治疗、物理治疗、营养指导等。
1.4 甲方应确保提供的预防性治疗服务符合国家规定的标准和质量要求。
二、服务期限2.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
2.2 除非一方提前终止本协议，否则本协议到期后自动续约____年。
三、费用及支付3.1 乙方应按照甲方的收费标准支付预防性治疗服务的费用。
3.2 乙方支付费用后，甲方应及时为乙方提供约定的预防性治疗服务。
3.3 甲方应向乙方提供正规发票，乙方有权要求甲方提供费用明细。
四、保密条款4.1 甲乙双方应对在合作过程中获得的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。
4.2 未经对方同意，甲乙双方不得向第三方披露本协议的内容和双方的个人信息。
五、违约责任5.1 甲方未按照约定提供预防性治疗服务的，应向乙方支付违约金，违约金为合同金额的____%。
5.2 乙方未按照约定支付费用的，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的____%。
5.3 甲乙双方的其他违约行为，应根据违约性质和损失程度承担相应的法律责任。
六、争议解决6.1 甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
6.2 若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
七、其他约定7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
VTE处理知情同意书
青岛市即墨人民医院静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书科室床号住院号患者姓名性别年龄入院时间临床诊断疾病介绍和治疗建议静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。
我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。
根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
医生已告知我经静脉血栓静脉血栓栓塞症风险评估，属于中高风险，建议进行抗凝治疗。
治疗潜在风险和对策医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策：1)可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多；2)出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命；3)可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变，严重的甚至有生命危险；4)胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害；5)过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。
静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书
治疗潜在风险和对策
医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
患者签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日时分
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期年月日时分
我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。
我已详细阅读以上内容，对医生详细告知的各项风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓的预防性抗凝治疗
静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别
年龄
入院时间
临床诊断
疾病介绍和治疗建议
静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知
广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知文章属性•【制定机关】广东省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2014.07.04•【字号】粤卫办函[2014]249号•【施行日期】2014.07.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知（粤卫办函〔2014〕249号）各地级以上市及顺德区卫生计生局（委），省疾病预防控制中心：为科学规范做好我省预防接种工作，充分保障受种方的知情同意权，减少预防接种异常反应发生，我委组织省卫生计生委免疫规划专家咨询委员会及省疾病预防控制中心制定了现印发各地遵照执行。
各地要充分认识做好预防接种知情同意工作的重要性，将其作为接种门诊规范化管理的一项重要内容加以部署落实。
各接种单位、接种工作者要认真学习，掌握各种疫苗接种的相关知识，强化服务意识，保证受种者或者监护人在被告知、知情、同意的前提下，自愿选择接种相关疫苗。
各地在实施过程中有何问题和建议，请反馈我委疾控处。
联系人：王剑莉，联系电话：************。
广东省卫生计生委办公室2014年7月4日附件：《广东省预防接种知情同意书（201401版）》201401版1.广东省卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
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预防性治疗知情协议书
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。
结核菌素试验强阳性感染者若不进行抗结核药物预防性治疗，有可能发展为活动性结核患者；若进行药物预防性治疗，可以使部分强阳性感染者减少发展成为活动性结核患者的机会。
因此，开展对结核菌素试验强阳性感染者的药物预防性治疗也是防治结核病的重要组成部分。
如果您的结核菌素反应硬结平均直径≥15mm，或不足15 毫米但皮试部位出现水泡、坏死、淋巴管炎（双圈），为强阳性反应，胸部X 线检查未见异常，提示您感染了结核菌，且具有较高的发病机会，建议您进行抗结核药物预防性治疗。
预防性治疗中所用的抗结核药物如异胭肼、利福平、利福喷丁等都已在临床应用并被证明是最安全、最有效的，但由于预防性服药的时间较长，一般为3－6 个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。
如果您在用药中出现任何不适，不要自行停药，请您及时通知医生或到结核病专业机构，我们将采取有效措施进行处理。
您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。
不管您是否愿意参加药物预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的
如果您愿意参加预防性治疗，我们将推荐预防性治疗的方案让您选择，并由医生给您进行指导，由监督人员督促您按时服药，并及时了解您用药后的反应，确保您全程服药（注：请在服药前和预防性治疗期间的每个月进行肝功能检查）；如果不愿意进行预防性治疗，请您签名并注明理由，我们将保存备查；您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时，您也可定期到结核病防治专业机构进行复查或出现肺结核病的可疑症状（咳嗽、咳痰 2 周以上或痰中带血丝等）时随时就诊。
自愿预防性治疗者签字：
日期：年月日
不愿预防性治疗者签字：
日期：年月日
家长签字：
日期：年月日
医生签字：
日期：年月日。