早读下胫腓联合损伤的分型及治疗策略，一篇掌握！
下胫腓联合损伤的分型和治疗进展
下胫腓联合损伤的分型和治疗进展吴志朋;陈鹏涛;何金山;王静成【期刊名称】《中国骨伤》【年(卷),期】2018(031)002【摘要】下胫腓联合是稳定踝关节的重要结构,其损伤常合并踝关节和腓骨高位骨折,少数情况可单独发生.非稳定性损伤见于非单纯性及部分单纯性下胫腓联合损伤,需早期手术治疗.稳定性损伤见于部分单纯性下胫腓联合损伤,可选择保守治疗.早期治疗和稳定下胫腓联合损伤比不治疗,延迟治疗能取得更好的临床疗效.目前单纯性下胫腓联合损伤的稳定性及急慢性诊断一直存在争议,下胫腓联合损伤的稳定性、损伤时间、固定类型可影响下胫腓联合损伤的临床疗效.手术治疗可选择螺钉固定和弹性固定.螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤的金标准,但其螺钉是否拔除、置入位置等技术细节一直是争议的焦点,其缺点是可限制下胫腓联合微动等.保留下胫腓联合微动机制日益受到重视,弹性固定可作为一种螺钉替代治疗方式,已经取得较好的短期疗效,但长期临床疗效和是否需要加压固定等方面需进一步研究确定.下胫腓联合损伤的治疗需要根据其稳定性、损伤时间、固定类型等方面进行合理选择,有利于提高临床疗效.【总页数】5页(P190-194)【作者】吴志朋;陈鹏涛;何金山;王静成【作者单位】中南大学湘雅二医院,湖南长沙410011;扬州大学临床医学院,江苏扬州225001;扬州大学临床医学院,江苏扬州225001;中南大学湘雅二医院,湖南长沙410011;扬州大学临床医学院,江苏扬州225001【正文语种】中文【相关文献】1.X线结合 Lauge－Hansen分型系统诊断下胫腓联合损伤的价值研究 [J], 吴炳国2.下胫腓联合损伤的弹性固定治疗进展 [J], 张如意;云才3.下胫腓联合损伤手术治疗进展 [J], 洪意侠; 贾兆锋4.X线、CT与MRI检查联合Weber分型在下胫腓联合损伤患者损伤程度鉴别中的意义 [J], 吴炳国;焦瑞华;李丹5.三角韧带合并下胫腓联合损伤的微创治疗进展 [J], 张经;王斌;乔文;孔令宝;李园园;吕欣因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
踝关节骨折合并下胫腓联合分离的临床治疗及探讨
踝 关 节 骨 折 合 并 下 胫 腓 联 合 分 离 的 临 床 治 疗 及 探 讨
周
１ 浙江省平 湖市中医 院，浙江 ． 平湖
顺’ 胡 士其 ’ 冯
峰
洛阳 ４ １０ ７０２
３ ４ ０ ；２ 河南省洛 阳正骨医 院，河南 １２０ ．
【 摘 要 】： 目的 ：介 绍踝 关节骨折合并 下胫 腓联合分 离的临床手术和 非手术治疗 ，并对 治疗后踝关节 功能进行 评估 ，进 而探讨推 荐此类病 情的诊断及治疗方 法。方法 ：通 过对 入院患者 的筛 选，分别通过 手术和非手术 治疗 ，术后踝关 节功能评定参 照Ｔ ｋ ｋ ｒ 评分 。 ａａｕ ａ 评估 内容包括踝 关节 功能，行走有无疼痛 ，ｘ 线示 骨折解剖复位及愈合情 况。结果：全部患者术后 随访 １ ４２ 个 月，非手术治疗组优 良率 ２ ６ ９．％ Ｏ ４ 。手术 组优 良率９ ． ％ ５ ０ 。随访 时踝关 节ｘ 线片未发现植入物松动 、移位 、断裂及螺钉拔 出等迹 象。结论：踩关节骨折合 并下胫腓联合 分离术前诊断，手术和 非手 术正确 区分及恰 当治疗对患者 的踝关节功 能恢复至关重要 ，减少并发症及后遗症 。 【 关键词 】：踩 关节；下胫腓联 合：骨折 ；临床 治疗 【 中图分类号】Ｒ ８ ． ２ ６３４ 【 文献标识码 】Ａ 【 文章编号 】１０ — ５ ７（ ０ ０ ８ ｌ９ ３ ０ ７ ８ １ ２ １ ）０ 一 １—
踝后外侧 作弧形 切 口，显 露后踝 并整复后 ，用 １ 枚松质 ～２ 骨 螺 钉 行 内 固定 ， 同 一切 口显 露 外 踝 和 腓 骨 远 段 ， 用Ａ Ｉ ３ Ｏ／ 管状 钢板或窄动力加压钢 板 （ Ｃ ）于远端预弯 ，固定整 复 ＤＰ 后的腓骨骨折，注意保持外踝 与腓 骨干 形成的１ 。 ５外翻 ０～ｌ。 角。 （ 图 Ｉ 见 —Ｉ～ Ｉ ） 。整 复 下 胫 腓 联 合 后 ，用 一 拉 构将 Ｉ Ｉ 腓 骨 向外 侧 轻 轻 拉 动 ，如 出 现 胫 腓 联 合 间 隙 明显 加 大 ，提 示 有 踝 关 节 不 稳 ，须 行 胫 腓 联 合 螺 钉 固定 ． 定 方 法 为 于 踝 固 １ 临床 资料 关 节 水 平 间 隙 上 方 ２ ３ ｍ 腓 骨 后 外 侧 ， 以平 行 于 胫 距 关 ￣ ｃ的 １ １ 一 般 资料 ． 节 面且 向前倾 斜２ 。 ３ 。 向穿过 腓骨两 层皮 质至胫 骨 ， ５～ Ｏ方 本组 患者共９ 例，男４ 例 ，女４ 例 。左 踝５ 例，右躁 固定 １ ２ ７ ５ ５ 枚直径 为３ ５ ． 较长 皮质 骨螺钉 ，同时注意螺钉尖 ． ～４ ５ ３ 例 ，双踝 ４ 。年龄 ｌ 岁～６ 岁 ，平均３ ． 岁。其 中坠落 部 接 近 但 不 达 到 胫 骨 另 一 侧 骨 皮质 （ 图 Ｉ—Ｉ Ｉ ） 。对 ３ 例 ６ ４ ８７ 见 Ｉ ～ Ｉ Ｉ 伤 ｌ 例 ， 压 砸 伤 ８ ， 挤 压 伤 １ 例 ， 碰 撞 伤 ２ 例 ， 扭 伤 ３ 年老 体 弱 、骨 质疏 松 患者 则穿过 ４ ９ 例 ３ ２ ０ 层骨 皮质 ，于 踝关 节背 例 。职业大 部分为工人、农 民及体力劳动者 。根据Ｌ ｎ ｅ ａ ｇ — 伸 ｌ 修补 下胫腓联 合韧带 。如 合并 内踝骨折 ，可于 内踝 Ｏ位 Ｈ ｎ ｅ 分 类 法 … ： 旋 后 一 外 旋 型 ２ 例 ， 旋 后 一 内 收 型 １ 内后 侧 做 一 弧 形 切 口 ， 整 复 并 维 持 骨 折 对 位 后 用 １ ２ 松 ａ ｓｎ ７ ６ ～ 枚 例 ，旋前一外 旋型 １例 ，旋 前一外展 型１ 例 ，垂直压 缩型 质 骨 加 压 螺 钉 固 定 ， 若 内踝 骨 块 较 小 ， 用 克 氏 针 加 钢 丝 行 ８ １ ２ 例 。 。对 于 下 胫 腓 下 前 、 后 韧 带 及 骨 间 韧 带 完 全 断 Ｏ ｅ ｉ —ｗ ｂ ｒ 高度 以及与下胫腓联合、胫距关节 之间的关系而将踝关节骨 裂无法 吻合修 复时 ，则选用腓 骨长肌 腱重建下 胫腓联 合韧 折 脱 位 分 为三 型 ： Ｉ ， 外踝 骨折 低 于胫 距 关 节 水 平 ， 下 胫 带 。对 于 开 放 骨 折 、 脱 位 ， 开 放 骨 折 处 行 彻 底 冲 洗 、铺 无 型 腓联合无分离 ，本组 ５ ，占５ ５ ； Ｉ型 ，外踝骨折位 于下 菌 巾和清 创 ，首 先对创 口处骨 折整复 固定 ，若清 除关节 内 例 ．％ Ｉ 胫腓联合水平 ，其下胫腓 联合有５ ％ ０ 损伤的可能性 ，本组 ３ 粉碎游 离骨片后 遗有骨 缺损 ，则取 自体髂骨植 骨 ，内固定 ８ 例 ， 占４ ． ％ Ｉ 型 ，腓 骨 骨 折 高 于 下 胫 腓 联 合 水 平 ，此 型 器 选 择 和 固 定 方 法 同上 ， 同时 修 补 断 裂 的 肌 腱 韧 带 。本 组 １３ ； Ｉ Ｉ 均 有 下 胫 腓 联 合 韧 带 损 伤 ，本 组 ５ 例 ， 占５ ． ％ ４ ３ ２ ，所 有 踝 关 有２ 例合 并 内踝 处软组织缺损 ， Ｉ期采用足 内侧皮瓣 转移修 节 损伤 患者 均 加 拍 应 力 位 及 小 腿 内旋 ２ 。 踝关 节 正 位 片 。 Ｏ 位 复 。 术 毕 于 关 节 腔 放 置 负 压 引 流 （ 续 ２ ｈ ４ ｈ 。术 毕 持 ４￣ ８ ） １ ２ 治 疗 方 法 ． 常规 正 位 、侧 位 、应 力 位 、 外 旋 侧 位 摄 Ｘ 片 。２ 例 未行 下 线 ２ １ ２ ｉ 非 手 术 治 疗 本 组 共 ３ 例 ， 选 择 就 诊 时 问早 ，肿 胫腓 联合 固定 者，术后小腿 “ ”形夹板石膏０位固定５ ． ． ２ Ｕ 。 ～６ 胀 相对较轻 ，单纯 内外踝骨 折合并 下胫腓联 合分离 或三踝 周 （ 制动 ２ ，２ 周后 白天去 除夹板 被动运动１ 次 ）， 周 ～３ ～２ 骨 折合并距 骨脱位 同时有下 胫腓联合 分离 ，经 闭合 手法整 ４ 周去除石膏逐渐 负重，６ 周视ｘ ４６ ～８ 线片情况负重锻炼 ， 复 能达到复 位 目的 者。其方 法是在硬 膜外或 坐骨神经 及股 固定 顺 序 ：后 踝 、外 踝 或 内踝 、下 胫 腓 联 合 。 神 经 阻 滞 麻 醉 下 ，根 据 骨 折 脱 位 的不 同 类 型 ， 在 助 手 牵 引 下 ，采取相 应的手法 使骨折 脱位及下 胫腓联 合分离 复位 ， 视 复位 后 的位 置 ， 以超 踝 夹 板 固 定 踝 关 节 于 中立 、 内 翻 或 外翻位 ，或用 “ ”形石 膏固定 ，即用１ ｃ 宽的石 膏绷带 ｌ ｕ ５ｍ ２ 层 ～１ 层 ，内衬石 膏棉，长度 因肢体 长度而 宜，在维 持 良 ６ 好 的复位情况 下，从小腿 中上段 内侧 （ 或外侧 ）起 ，经 内 踝 （ 外踝 ）、足底 、外踝 （ 内踝 ）至小腿外 侧 （ 内 或 或 或 侧 ）中上段 。根 据骨折不 同类型 ，在保 持踝关节 中立 、内 翻或外翻 位 的情 况下 ，用 纱布绷 带缠绕 固定 ，或 用短腿 石 膏靴固定 。１ 周后肿胀消退更换石 膏 。６ 周拆除石 膏，行 ～８ 功 能锻 炼 。 图Ｉ —Ｉ 术 前 图 Ｉ Ｉ 术 后 —ｌ 图 Ｉ Ｉ 术 后 －Ｉ Ｉ １ ２ ２ 手术治疗 对踝关节骨折 并下胫腓联合分离用 手法 １ ２ ３ 中药外洗 石 膏拆 除后行 中药外洗 ，组方 ：桑 桂 ．． ． ． 不 能达 到复位 目的的 ，或 复位后单 用外 固定不能 维持 良好 枝 １ ｇ ５ 、川 红花 １ｇ ２ 、川牛膝 １ ｇ ５ 、乳香没 药各 １ｇ ５ 、川木 瓜 复位效 果的 ，或 是开放性损 伤 的选 用手术 治疗 。手 术采取 １ ｇ ５ 、羌 活独活１ ｇ ５ 、川萆解 １ｇ ２ 、海桐皮 １ｇ ５ 、补骨脂 １ｇ ５、 连续硬膜 外麻醉 ，使用气囊 止血 带 。对 于闭合骨 折脱位 ， 伸筋 草２ ｇ ０ 、当归１ ｇ ５ 、川续断 １ｇ ５ 、艾 叶２ ｇ ０ 、透骨草２ ｇ ０、 处理各处损 伤按 下列程序 ，即后踝 、腓骨 （ 外踝 ）、下胫 威灵仙 １ｇ ５ 、秦艽１ｇ 以上药物加水３０ ｍ ，煮沸后 以文火 ２、 ００ｌ 腓 联合和 内踝 后踝 骨折块 累及关节 面大 于１／４ 内踝 、 及 再煮约５ ｉ ，待降温 至５ ℃一 ６ ℃时 ，将 患肢 浸泡于药 液 ｍｎ Ｏ Ｏ 胫 骨前唇骨 折者均 可用吸收 螺钉 、松 质骨 螺钉固定 ，于外 中 ，用 毛 巾外 洗 ，配 合 主 动 踝 关 节 活 动 ，每 次 １— ３ｍ ｎ ５ ０ ｉ，
胫腓骨骨折的损伤机制与分型
直接损伤
高能量损伤
1
多为打击、撞击、车轮碾压等 通常发生横断骨折、粉碎性、移位骨折 软组织损伤发生率高
折弯损伤
2
发生短楔形或横断骨折，并可能会产生蝶形骨块 发生挤压伤 严重的粉碎性骨折或节段性骨折合并广泛的软组织受损 必须判断是否有骨筋膜室综合征以及开放性骨折
间接损伤
扭转机制
1
原因为足部固定时小腿扭转，或从较低的高度坠落。 移位的螺 旋形骨折，此类骨折通常很少有粉碎及严重的软组织损伤胫腓骨骨折的损伤机制源自分型杜淑芳损伤机制
1 直接损伤
造成胫、腓骨骨折的直接暴力，多半是从小腿的前 外侧来的，两骨的骨折线在同一平面，常常是横断 、短斜面或粉碎型。
2 间接损伤
造成骨折的间接暴力是从高处跌落或机器绞伤等，由于 受伤时，伤员的脚或躯干的旋转力所致，骨折线多数是 斜面、螺旋型，腓骨骨折平面往往高过胫骨骨折的平面。
胫腓骨骨折分型
2 AO分型
部位编码：4（胫腓骨） 节段编码：2（骨干） 分型编码：A-C 分组编码：1-3
应力骨折
2
部队新兵较常见，通常发生于干骺端和骨干连接处，后内侧皮质硬 化最为明显。 在芭蕾舞演员中，这类骨折常发生于中 1/3 处，发病隐匿，为过劳 性损伤。 通常受伤数周后影像学才有阳性发现。
胫腓骨骨折分型
1 一般分类：
● 开放或闭合 ● 解剖定位：近、中、远 1/3 ● 骨折块数量和位置：粉碎性、碟状 ● 骨折类型：横断、螺旋、楔形 ● 成角畸形：内翻/外翻、向前/向后 ● 短缩 ● 移位：骨皮质接触程度 ● 旋转 ● 合并损伤
胫腓联合损伤
四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
踝关节下胫腓联合韧带损伤详解
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
手术治疗下胫腓联合分离踝关节损伤临床分析
９ ６・
中国现代药物应用２ ０ １ ４ 年 月箍 鲞箜 塑 ｈ ｉ 』
参 考 文
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献
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陈旧性宫外孕 ， 继发腹腔妊娠 等。随着腹腔镜技术 日趋成熟 ， 不仅作为异位 妊娠 诊断 的金标 准 ， 在确诊 的情 况下直接起 到 治疗 作用 。腹腔镜 手术切 口小 ， 创伤小 ， 减少 痛苦 ， 镜 下探
者 的治疗效果 。结 果 治 疗组患者 的治疗有效率 明显高于对 照组 患者 ， 差异有统计学 意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ｏ ｓ ） ， 治
疗组 患者 的手 术操 作时间 、骨折愈合时 间明显短 于对 照组患者 ， 差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ｏ ｓ ） 。结论 选
择骨膜移位手术治疗下胫腓联合 分离踝关 节损伤治疗效果明显 ， 是一 种 比较理想的治疗手段 。
治疗组 ６ ０ 例， 对照组 ６ ０ 例， 两组患者年龄 、 性别 、 骨折部位 、 受伤原因等对 比差异无统计学意义 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 具有可 比性 。
１ ． ２ 方法
检验 ， 两组对 比 Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ 差异具有统计学意义 。
２ 结 果
治疗 组 ６ ０例患者采用 骨膜移位方式 治疗 ， 采用 ２ ． １ 治 疗效果 治疗 组 中 ２ １ 例优 ， ３ ２例 良 ， ７例 中 ， 治疗 连续硬膜外麻 醉 ， 根据受伤部位及 分类选择 手术切 口 ， 将伸 有效率 为 １ ０ ０ ％， 对照组 中 １ ０ 例优 ， ２ ８ 例良， ９ 例中 ， １ ３ 例差 ， 肌支持带切 开 ， 并 向外牵拉伸 肌腱 ， 找到外躁前 动脉主干 的 治疗有效率 ７ ８ ． ３ ％。治疗组患者 的治疗有效率 明显高于对 照 起始处和腓动脉 穿支的降支 ， 在腓骨 的远端前 内侧切取一个 组 患者 ， 差异有统计学 意义 ｆ Ｐ ＜ ０ ． Ｏ Ｓ ） 。见表 １ 。 条形 的骨膜瓣 ， 向下 翻转 ， 将 其与下胫 腓韧 带紧密重 叠 ， 然 ２ ． ２ 手术操 作时 间和愈合 时间 后进行缝合 ， 对发 生损伤 的下胫 腓韧带进行 修复及 止血 ， 然 治疗组 患者 的手术 操作 时
下胫腓韧带损伤的诊治与进展
下胫腓韧带损伤的诊治与进展踝关节损伤是一种较为常见的损伤，其中合并胫腓韧带损伤的约占到1%～18%。
在文中主要针对下胫腓韧带损伤，对下胫腓韧带损伤的资料进行收集分析，对下胫腓韧带损伤的诊治与进展进行综述。
标签：下胫腓韧带损伤；诊治；进展；综述踝关节损伤较为常见，合并下胫腓韧带损伤约占1%～18%[1～5]。
治疗中常常容易忽略韧带损伤的修复，导致踝关节不稳、疼痛、活动受限和创伤性骨关节炎等[6]，严重影响踝关节功能，因而踝关节损伤中下胫腓韧带的处理不可忽视。
本文着重阐述下胫腓韧带损伤的诊治。
1 解剖下胫腓韧带由下胫腓前、后、横及骨间韧带构成，与胫腓骨远端联合在一起形成紧密又富有弹性的踝穴，称下胫腓联合[7]，是维持踝关节稳定性的重要结构之一。
其中下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带深层，功能类似关节盂唇，加深胫距关节，也有将其与下胫腓后韧带看作一个整体。
2 损伤机制目前认为下胫腓韧带损伤的主要原因是过度外旋和背屈。
外旋暴力导致的韧带联合损伤的实质是增宽了踝穴的宽度。
踝穴的增宽也可因足背的过度背屈将距骨的前侧挤进踝穴内，引起下胫腓韧带的损伤。
下胫腓韧带损伤也可见于严重的足外翻、内翻、跖屈、旋前、旋后、内旋等扭伤中。
3 诊断3.1病史下胫腓韧带损伤常有外伤史，询问病史时须注意足、躯干、小腿的具体位置关系以及动态过程，以推测可能的受伤机制。
除上述病史外，既往有无类似外伤史、特殊疾病史也需要明确。
3.2查体下胫腓联合处肿胀、皮下瘀斑、踝关节疼痛、压痛时则应怀疑下胫腓韧带损伤，常用以下方法辅助诊断：①挤压试验；②外旋试验；③Cotton试验；④腓骨横移试验；⑤足跟撞击试验；⑥背屈试验。
总的来说这些检查对下胫腓韧带损伤的诊断具有高度特异性，但敏感性不足[6]。
3.3影像学Omer等[8]使用超声对双侧下胫腓骨间隙（TCS：Tibiofibular clear space）进行测量，并使用MRI作为对照，若双侧中立位的TCS差异>0.7mm，诊断特异性和敏感性均为100%，外旋位的临界值则是0.9mm，且特异性及敏感性同样是100%。
下胫腓联合分离踝关节损伤手术治疗论文
关于下胫腓联合分离的踝关节损伤的手术治疗体会【摘要】目的探讨治疗合并下胫腓联合分离的踝关节损伤的有关治疗。
方法通过研究2002年——2009年在我院手术治疗的合并下胫腓联合分离的踝关节损伤患者28例。
结果根据28例患者的主观感觉、功能检查、随访的x线片评定疗效。
本组优20例，良5例，一般3例。
优良率为89.3%。
结论术前全面评估，术中力争解剖复位，有效的内固定是提高踝关节损伤疗效，恢复功能的关键。
【关键词】足踝关节；损伤脱位；下胫腓联合分离；内固定文章编号：1004-7484（2013）-01-0130-01踝关节骨折是一种常见的关节骨折。
踝关节是人体较为复杂的关节，当遭受意外的较大暴力时，出现骨折脱位，经常合并韧带损伤。
治疗的目的是尽早恢复关节的正常解剖结构，稳定关节，避免并发症的出现，早期活动。
我院2002年——2009年治疗踝关节骨折合并下胫腓联合分离的患者28例，总结报告资料如下：1资料与方法1.1一般资料本组患者共计28例，男17例，女11例。
年龄23-61岁，平均41岁。
病因：高处坠落15例，交通肇事8例，建筑工地砸压伤5例。
左侧16例，右侧12例。
其中单纯性踝关节骨折16例，双踝骨折8例，三踝骨折4例，合并其他部位骨折及内脏损伤先行处理6例。
1.2发生原因下胫腓联合由下胫腓诸韧带及骨间韧带紧密连结而形成。
下胫腓联合分离往往由踝关节受到强烈外力造成外翻外旋损伤而导致，经常造成程度不等的踝关节脱位，直接影响到踝关节的稳定。
首先是踝关节内侧结构紊乱，包括受伤肢体韧带损伤或内踝骨折。
其次造成该肢体下胫腓相邻韧带损伤，如后踝撕脱骨折，这些外力所致损伤都会影响下胫腓联合的稳定，表面上是一种骨折或几种骨折，但实质上的联合损伤是比较严重的。
1.3诊断依据和方法通过影像学对比正常及损伤踝关节，具备专业知识的骨科及影像学医师均可判断，正常胫骨前结节和腓骨重叠约8毫米，下胫腓联合间隙为3毫米，内踝与距骨之间的间隙为3毫米。
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早读下胫腓联合损伤的分型及治疗策略，一篇掌握！
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近5-10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
无论是单纯性还是伴发踝关节其他部位损伤的下胫腓联合损伤，如果不给予充分的治疗，均会造成踝关节不稳和疼痛。
一
单纯下胫腓联合损伤治疗
保守治疗：
急性单纯稳定性下胫腓损伤可采取保守治疗。
保守治疗首要目的是保护踝关节，制疼痛和限制炎症反应。
急性损伤时可休息，冷敷，加压包扎，抬高患肢，石膏夹板固定，药物治疗，穿高帮鞋保护踝关节等。
亚急性期时，待疼痛减轻、软组织肿胀消退，可行功能康复锻炼，防治关节僵硬等并发症。
肿胀消退之后，可进一步康复功能锻炼。
临床疗效优良率可达86％～100％。
Smara 等应用富血小板血浆保守治疗下胫腓联合损伤10 例患者，研究结果表明合并PRP治疗下胫腓损伤在促进功能恢复和减轻疼痛方面可以取得明显的疗效。
手术治疗：
不稳定性下胫腓联合损伤需要采取手术治疗。
目前常用的治疗方式包括：螺钉、胫腓钩板、缝扣线缆系统、锚钉、韧带重建等。
螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤金标准，已取得良好的临床疗效，但其螺钉移除，置入位置等方面仍需进一步研究确定。
目前多数研究认为螺钉不应常规拔除，除僵硬等不适症状和下胫腓复位不良等情况。
有研究发现螺钉在位和螺钉取出在美国踝关节功能评分和视觉评分、影像学结果并无明显区别。
螺钉取除后下胫腓联合增宽并不明显，螺钉断裂组美国踝关节功能评分上有更好临床效果，并且螺钉取出后再分离、切口感染等并发症率较高，可达＞20％，不建议取出。
然而螺钉在位会导致螺钉松动断裂，复位不良等一系列并发症。
有学者认为下胫腓韧带愈合后应尽快取出螺钉，螺钉可显著影响踝节活动度，下胫腓联合处反复剪应力可导致螺钉松动、断裂。
CT 扫描螺钉固定下胫腓联合发现置入螺钉后下胫腓复位不良可达36％，螺钉移除后复位复位不良降至4％，89％的下胫腓复位不良可在螺钉移除后恢复，有利于下胫腓联合解剖复位。
因此螺钉在应术后8～12 周拔除，此时认为损伤韧带已愈合。
螺钉置入位置会影响下胫腓联合的固定效果。
螺钉常放置在胫距关节上方在2～5 cm，AO 推荐放置在胫距关节上方4 cm 处。
有研究发现螺钉固定位置低于2 cm 经下胫腓联合韧带和超过2 cm 经下胫腓联合韧带上方置入，经过3 个月随访发现2 种置入位置在临床疗效并无明显区别。
目前有生物力学研究表明置于胫距关节上方20～25 mm 处Mises 等效应力最高，固定效果最差而30～40 mm Mises 等效应力最低，固定效果最佳，＞41 mm 容易导致固定不佳。
目前多研究认为螺钉直径、数目、皮质层对下胫腓固定效果影响不大。
下胫腓联合弹性微动：
留下胫腓联合弹性微动是近年来研究的热点，包括缝扣钢丝线缆系统、胫腓钩及胫腓钩板、韧带重建等。
弹性固定装置在具有操作简便，固定牢靠，允许下胫腓联合微动，无须二次手术取出，不存在植入物疲劳，符合踝关节生物力学等特点。
弹性固定在下胫腓联合固定长期临床疗效，是否需要加压等方面存在争议。
缝扣钢丝线缆系统固定：包括Suture-button、Tightrope 等。
Sture-button和螺钉固定可取得相似的临床疗效Suture-button 可取得比螺钉更好的临床疗效。
但均不能完全恢复至未损伤前解剖复位和旋转稳定性。
Sture -button 可避免常规取出，降低了内固定物松动断裂发生率。
同时Suture-botton 应维持适当的张力保持下胫腓联合复位以及生理运动，张力过大容易导致下胫腓联合压缩。
Tightrope 治疗下胫腓损伤取得良好的临床效果，复位满意可达97％，同时很少需要移除Tigherope 在复位加压、打结时可能加压不足，缺乏复位稳定性，易导致复位不良。
而Tigherope 结合螺栓可加压复位、弹性固定下胫腓联合，减少下胫腓联合分离。
结合螺栓加压复位的Bolt-Tightrope System 可取得良好临床疗效，但对胫骨干骺端内侧较薄皮质压力较大，存在内陷风险。
内外侧螺栓切迹较高，可能引起软组织激惹。
对于Weber A 型腓骨骨折，解剖复位固定腓骨后，术中X 线透视示下胫腓间隙可基本恢复，但应力位透视显示胫腓稳定性不足，是否需要加压固定仍需进一步研究。
Tightrope 可以出现骨赘，感染，异物反应等并发症，最主要并发症是软组织激惹反应，约6％。
目前弹性固定装置长期随访结果尚不清楚，需要进一步研究。
其他方法：
韧带重建，缝合锚钉固定，胫腓钩板等。
韧带重建多采用腓骨长、短肌腱移植重建，可完全满足韧带重建肌腱需要，同时可避免异体免疫排斥反应、螺钉松动及断裂术后取钉。
有生物力学研究发现，韧带在下胫腓前韧带与骨间韧带之间斜型
重建固定效果最优。
斜形重建符合下胫腓联合微动机制，有利于踝关节功能恢复和减少并发症的发生。
缝合锚钉，胫腓钩板及螺钉固定可以取得相似的临床疗效，但前两种治疗方式在病发症上较螺钉低。
胫腓钩板具有下胫腓钩和钢板双重优势，可同时固定骨折和弹性固定下胫腓韧带。
下胫腓钩板在生物力学研究发现在固定后踝关节的固定强度、轴向压缩刚度及水平剪切均得到有效恢复，更加符合生物力学。
除胫腓钩优点外，腓骨钢板可以固定腓骨骨折，解决因腓骨骨折不能植入螺钉等维持下胫腓联合复位问题。
有研究发现胫腓钩板组AOFAS评分高于螺钉组，优良率可达91.3％。
缺点是操作复杂，价格较高。
术中需根据腓骨直径对胫腓钩预弯，以达到贴合腓骨目的。
二
合并骨折的下胫腓联合损伤
下胫腓联合损伤常合并踝关节和腓骨高位骨折，约占踝关节骨折的23％，常见于Denis B 型和C 型骨折，有时可见于Maisonnenuve 骨折。
下胫腓联合损伤可用坚强固定或弹性固定方式治疗，同时腓骨切开复位内固定恢复其解剖复位在治疗下胫腓联合损伤很重要，腓骨解剖复位可促胫距关节解剖复位，维持胫距关节间隙。
腓骨复位不良可引起胫距关节间隙增宽，距骨向外侧脱位，最终可导致创伤性踝关节炎。
合并踝关节骨折的下胫腓损伤关建要恢复维持胫距关节力线，恢复下胫腓联合解剖关系，在出现关节炎症状之前早期治疗。
合并踝关节骨折下胫腓联合损伤，术后患者夹板固定至少2 周，不负重6 周，早期功能锻炼，防止踝关节僵硬等并发症。
慢性下胫腓联合损伤常导致踝关节不稳，长期疼痛等，难达到解
剖复位。
下胫腓联合重建恢复胫距关节生物力学稳定性很关键。
对于合并创伤性关节炎，复位困难患者，可选择关节融合治疗，可取的良好的临床疗效。
三
总结和展望
下胫腓联合损伤不等同于下胫腓联合不稳定。
合并骨折的下胫腓联合损伤是不稳定的，而单纯性下胫腓联合损伤稳定性一直存在争议。
ESSKAAFAS分型可将单纯性下胫腓联合损伤分为单纯稳定性和单纯不稳定性下胫腓联合损伤，并可进一步将单纯不稳定性下胫腓联合损伤分为潜在和明显的损伤。
下胫腓联合损伤程度，治疗时间可为外科医师治疗方案选择提供指导。
不稳定性下胫腓联合早期手术治疗比不治疗、延期治疗能取得更好的临床效果。
稳定性下胫腓联合损伤保守治疗可取得良好的疗效。
但是由于缺乏高质量文献及诊断工具评估ESSKA-AFAS 分型，未来需应用特异性更高的专科查体合并MRI、关节镜等提高诊断的敏感性和特异性。
螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的金标准，螺钉在是否取除，置入位置等技术细节方面尚存争议。
目前多数文献认为螺钉可不必常规取除，除出现僵硬等不适症状及复位不良的情况。
弹性固定可取得与螺钉固定相似的临床疗效，并允许下胫腓联合弹性微动，避免螺钉取除，可早期功能锻炼等优势，是一种良好的螺钉替代治疗方。
Tightrope 是否需加压复位应进一步研究确定，加压可维持下胫腓复位，但在胫骨干骺端内侧较薄皮质压力较大，存在内陷风险。
弹性固定可取得良好的短期临床疗效，但长期疗效尚未证实，需
进一步研究证实。
说明
本文来源：中国骨伤 2018年2月第31卷第2期。